Kanker: minder screenen, meer voorkomen

Onderzoekers van het LUMC trokken onlangs een bijzondere – en omstreden – conclusie: borstkankerscreening bij vrouwen boven de 70 doet meer kwaad dan goed. Zij sloten daarmee aan bij recent Canadees onderzoek dat meer algemeen twijfel zaaide over het nut van borstkankerscreening.

De problemen met het screenen van klachtenvrije mensen zijn bekend: overdiagnostiek, overbehandeling, vals-positieven, vals-negatieven en patient delay. Of deze problemen opwegen tegen mogelijke winst in morbiditeit en mortaliteit is onderwerp van wetenschappelijk en ethisch debat. Hoe weeg je een onnodige operatie af tegen een zinvolle? Hoe weeg je een sterfgeval van een gezond iemand door coloscopie af tegen een ‘gered’ leven? Het antwoord hierop is doorgaans: ‘Geef mensen informatie en laat ze zelf kiezen’. Dat lijkt neutraal, maar is het niet.

Allereerst niet omdat de informatie die mensen krijgen een moreel geladen interpretatie is van wetenschappelijk onderzoek. Wie bijvoorbeeld uit verschillende landen informatiebrochures over borstkankerscreening naast elkaar legt, ziet in sommige een veel kritischer houding dan in andere, die juist uitgesproken wervend van aard zijn. Toch zijn beide op dezelfde literatuur gebaseerd.

Ook het doen van een aanbod zelf is niet neutraal. Wie een screeningsaanbod naast zich neerlegt en daarna toch de aandoening krijgt zal het gevoel hebben medeverantwoordelijk te zijn: ‘had ik maar…’ Deze ‘geanticipeerde beslissingsspijt’ speelt een belangrijke rol in de afweging van mensen om in te gaan op een screeningsaanbod. De motieven om mee te doen aan screening zijn daarmee deels dezelfde als die waarom mensen meedoen aan een loterij: veel mensen lopen geringe schade op
en een enkeling wint de hoofdprijs. Kennelijk weegt de grote kans op geringe schade voor veel mensen op tegen de kleine kans om de hoofdprijs te winnen.

Een aanbod van screening speelt ook in op andere angsten en niet expliciet gemaakte aannames. Zo denken veel mensen dat je er bij kanker ‘zo vroeg mogelijk bij moet zijn’ en dat kanker ‘altijd’ behandeld moet worden. Maar sommige kankers zijn zo agressief dat screening geen zin heeft, en soms is afwachten verstandiger dan ingrijpen. Ook weten we dat mensen de effectiviteit van screening en de a-priorikans om aan een bepaalde aandoening te overlijden veel hoger inschatten dan ze in werkelijkheid zijn. Hoeveel mensen weten dat de kans om tussen 55-75 aan darmkanker te overlijden schommelt rond 1 procent?

Dit alles legt een zware bewijslast bij de aanbieders van screening. Die last geldt niet alleen voor de objectiviteit van de informatievoorziening, maar ook voor het onderliggende wetenschappelijke bewijs. Het screenen van klachtenvrije mensen zou dan ook met grote terughoudendheid moeten worden gedaan. Screening invoeren is immers veel eenvoudiger dan het later weer afschaffen. Zo zal het verlagen van de leeftijdsgrens van borstkankerscreening van 75 naar 70 jaar waarschijnlijk op veel verzet stuiten van vrouwen rond die leeftijd, om over het volledig afschaffen nog maar niet te spreken.

De aandacht van artsen zou wat mij betreft vooral moeten uitgaan naar mensen die daadwerkelijk klachten hebben, en minder naar mensen die mogelijk in de toekomst klachten krijgen. Ook zou prioriteit gegeven moeten worden aan methoden van preventie die een sterke evidentie hebben, zoals stoppen met roken. Het is dan ook moeilijk te begrijpen dat voor het terugdringen van tabaksgebruik slechts zulke beperkte middelen beschikbaar zijn en voor omstreden screeningsprogramma’s zo veel.

Gert van Dijk, ethicus KNMG