Reacties
Hans Verheul
3 minuten leestijd
ingezonden reactie

Berekening praktijkvariatie deugt niet (2)

Plaats een reactie

In reactie op Berekening praktijkvariatie deugt niet (1)

Praktijkvariatie staat niet ter discussie in mijn artikel 'Berekening praktijkvariatie deugt niet'. De zorg is geen eenvormig of eenduidig proces. Jack Wennberg rapporteerde ‘unwarranted variation’ bij epidemiologisch onderzoek van zorg bij Medicare-verzekerden.1 Hij legde de grondslag voor The Dartmouth Atlas of Health Care (1996), een referentie voor al het onderzoek naar onverklaarbare verschillen in de verhouding van vraag en aanbod.2 De hamvraag: ‘Is de uitkomst van zorg optimaal of, gegeven de kosten, passend’ is overigens, door ontbreken van een gouden standaard, niet eenvoudig te beantwoorden.3

Het is lovenswaardig dat KPMG haar methode en data op internet beschikbaar stelt voor review. Ter discussie staat spreiding als maat voor gepaste zorg, het virtuele karakter van de uitkomsten en de KPMG-berekening van verzorgingsgebieden.

KPMG bepaalt de praktijkvariatie uit de spreiding, de verhouding van het P5 (5de percentiel) met P95) van indicatorscores een soort gestandaardiseerde producties. Vergelijk een dorp met 1000 minimumloners en 52 miljonairs met een dorp met 1000 miljonairs en 52 minimumloners; gemiddeld inkomen groot verschil, gelijke (grote) spreiding, weinig variatie. De OESC-landen tonen grote verschillen. KPMG stelt na vergelijking internationaal dat in Nederland producties boven het P75 ongepaste zorg zijn.

Door deze standaardisatie ontstaan virtuele operaties. Steenwijk met 18.000 inwoners is een topper met 85 tot 165 rugoperaties (per 100.000), in werkelijkheid rond de 20 operaties. De praktijkvariatie voor liesbreukoperaties resp. galblaasoperaties is 1,68 en 1,94. KPMG heeft berekend dat in werkelijkheid hierbij slechts 1 procent van de genoemde procedures ongepaste zorg is. Hier toont zich het onderscheid tussen spreiding en variatie. Voor veel lezers is dit verwarrend.
De Nederlandse Vereniging voor Heelkunde mag trots zijn op de 99% gepaste zorg.

Anders dan de Dartmouth Atlas berekent KPMG met een knip-en-plakmethode de verzorgingsgebieden uit de postcodes van de patiënten. Ook maakt KPMG geen onderscheid tussen ziekenhuizen en tertiaire centra. Verwijzingen en tertiaire zorg worden gerekend als extra lokale zorg. KPMG corrigeert de casemix bij de berekening van de verzorgingsgebieden maar niet voor de patiëntenstroom naar de ziekenhuizen. De figuur toont het resultaat: ZBC’s (soms meer dan 50% verwijzing) leveren een grote spreiding in de aantallen virtuele rugoperaties door ongepaste zorg. Ik herken deze eenzijdige verdeling van virtuele operaties niet uit literatuuronderzoek.

Jack Wennberg begreep het complexe karakter van de praktijkvariatie. Dartmouth kiest voor soft tools, ‘monitoring, inform and discuss’ en voor de dialoog tussen patiënt en dokter. In 1989 werd een hulporganisatie voor shared decision making opgericht.4
Twintig jaar later zet Mark Berg, partner van KPMG Plexus, in Medisch Contact praktijkvariatie in de etalage als een bron van verspilling met verwijzing naar de inkomens van artsen.5 Het eerste KPMG-rapport (2010) onderzocht ‘budgettaire effecten’ en vind 1,3 miljard aan bezuiniging.6 De botte bijl van de P75 ging door de ziekenhuizen. Wim van der Meeren, directeur CZ, sprak over ‘afromen’.7 De media wisten wel raad met de ‘perverse prikkels’. De harde toon was gezet.

Dokters zijn stomweg de voorhoede in de praktijk. Die voorhoede wil een goede strategie. De belangrijkste les van Wennberg is dat daar goed onderzoek en een dialoog met het veld voor nodig zijn.


dr. Hans Verheul
cardioloog, Flevoziekenhuis, Almere

contact: hverheul@flevoziekenhuis.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Wennberg JE. Dealing with Medical Practice Variations: a Proposal for Action. Health Affairs, 1984. 3: p. 6-32. 9.
2. www.dartmouthatlas.org/
3. Keyhani S, Falk R, Bishop T, Howell E, Korenstein D. The relationship between geographic variations and overuse of healthcare services: a systematic review.  Med Care. 2012 Mar;50(3):257-61. doi: 10.1097/MLR.0b013e3182422b0f.
4. http://www.informedmedicaldecisions.org/
5. Marc Berg Grip op volume, Nieuwe aandacht voor praktijkvariatie, Medisch Contact. 63, 2008: 40: 1647.
6. Reduceren van praktijkvariatie: budgettaire effecten van scherpere indicatiestelling juni 2010, Plexus Van Beek E, Lemmens K, Van Schooten G, Vlieger EJ.
7. Verantwoordingsdocument Praktijkvariatie De methodiek CZ 27 februari 2013, versie 1.0



De score van de verschillende typen zorginstellingen wordt getoond als boxplot. De box verdeelt een groep in vier delen, van 0 tot 25% de onderkant box, P25 (het 25ste percentiel), de streep is de mediaan en bovenkant box is P75. Zie voor de informatie in een boxplot: http://nl.wikipedia.org/wiki/Boxplot. Het boveneinde begrenst ongeveer 100 procent uitgezonderd de uitschieters. Slotervaart, Haaglanden en LUMC zijn voorbeelden van uitschieters. De zwarte lijnen tonen de P5 en P95 met praktijkvariatie 12,95 die vooral wordt bepaald door de bijdrage van de ZBC’s. De P75 indicatorscore bepaalt de grens van Van der Meeren waarboven sprake zou zijn van mogelijk ongepaste zorg.
De score van de verschillende typen zorginstellingen wordt getoond als boxplot. De box verdeelt een groep in vier delen, van 0 tot 25% de onderkant box, P25 (het 25ste percentiel), de streep is de mediaan en bovenkant box is P75. Zie voor de informatie in een boxplot: http://nl.wikipedia.org/wiki/Boxplot. Het boveneinde begrenst ongeveer 100 procent uitgezonderd de uitschieters. Slotervaart, Haaglanden en LUMC zijn voorbeelden van uitschieters. De zwarte lijnen tonen de P5 en P95 met praktijkvariatie 12,95 die vooral wordt bepaald door de bijdrage van de ZBC’s. De P75 indicatorscore bepaalt de grens van Van der Meeren waarboven sprake zou zijn van mogelijk ongepaste zorg.
ingezonden reactie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.