Aan het verkeerde adres
Een sinds twintig jaar dementerende 87-jarige vrouw overlijdt aan een gemiste longontsteking nadat ze, op de dag van opname, van de afdeling Cardiologie is ontslagen. Volgens haar dochter en een neef heeft de internist gefaald. Het regionaal tuchtcollege ziet ook dat er ‘veel is misgegaan’ bij de behandeling en zorg. Maar het verklaart de klacht ongegrond, omdat niet de internist, maar de cardioloog hoofdbehandelaar is. In hoger beroep wordt de internist toch gewaarschuwd. Hij had meer onderzoek moeten doen, omdat de verhoogde infectieparameters en de afwijkende bloedsuikerwaarde op iets ernstigers duidden dan de door hem gediagnosticeerde urineweginfectie.
| Laatst gewijzigd: 05 februari 2009 | |
| Zaak | CTG 2007/074 (2) |
| Specialisme | Internist |
| Uitspraak | 1e aanleg ongegrond, 2e aanleg deels gegrond, waarschuwing |
| Klager | Dochter en neef patiënte |
| Feiten | Hoofdbehandelaar, nalaten patiënte zelf zien/ onderzoeken, Zithromax, ontslag, geen aanvullende onderzoeken/ controles. |
| Leermoment | De arts heeft de gegevens in de status van patiënte, in het bijzonder de sterk verhoogde infectieparameters en de afwijkende waarde van de bloedsuiker, onvoldoende ernstig ingeschat. Onder de geschetste omstandigheden had van de arts verwacht mogen worden dat hij hetzij zelf patiënte had bezocht en zo nodig nader had onderzocht, dan wel dat hij contact had opgenomen met de cardioloog of tenminste instructies had gegeven dat nog te doen. Door een en ander na te laten en patiënte Zithromax voor te schrijven voor een vermoedelijke infectie zonder dat bekend was waar deze infectie van uitging en hoe ernstig deze was, is de arts volgens het CTG te kort geschoten in de zorg die hij patiënte had moeten verlenen. |
| 2007/074.2.pdf |
Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
Beslissing in de zaak onder nummer 2007/074 van:
1. A. en 2. B., wonende te C., appellanten, klagers in eerste aanleg,
tegen
D., internist, wonende te C., verweerder in hoger beroep en in eerste aanleg, raadsman mr. A.H. Blok, advocaat te Utrecht.
1. Verloop van de procedure
A. en B. - hierna samen te noemen klagers - hebben op 17 december 2005 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen D. - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 7 november 2006, onder nummer 05/320, heeft dat College de klacht afgewezen. Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 31 januari 2008. Van de mondelinge behandeling is proces-verbaal opgemaakt. Bij beslissing van 21 februari 2008 heeft het Centraal Tuchtcollege de behandeling van de zaak voor onbepaalde tijd aangehouden om E., cardioloog, F., longarts, G. en H. als getuige te horen. De behandeling van de zaak is voortgezet ter terechtzitting van 18 juni 2008. Verschenen zijn klagers alsmede de arts, bijgestaan door mr. E.J. Wervelman, advocaat te Utrecht en kantoorgenoot van mr. Blok. Als beëdigd getuige aan de zijde van het Centraal Tuchtcollege zijn achtereenvolgens gehoord G., 28 jaar, wonende te I., arts-assistent in opleiding voor dermatoloog, E., 50 jaar, wonende te J., cardioloog en F., 58 jaar, wonende te K., longarts. H., arts-assistent, eveneens opgeroepen als getuige aan de zijde van het Centraal Tuchtcollege, was niet ter terechtzitting aanwezig. Gebleken is dat zij niet aan het juiste adres is opgeroepen.
Partijen hebben de zaak over en weer bepleit. A., klaagster sub 1, heeft haar pleitaan- tekeningen aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd.
2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. De in eerste aanleg door klagers ingediende klacht en het daartegen door de arts gevoerde verweer houden het volgende in.
“ 3. De klacht .
Deze houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:
A. ten tijde van het door hem geïndiceerde ontslag van patiënte:
1. heeft nagelaten patiënte zelf te zien ondanks de toch ernstige situatie,
2. heeft nagelaten zich voldoende te verdiepen in de status,
3. heeft nagelaten belangrijke aanvullende onderzoeken te (laten) doen en
4. heeft nagelaten de nodige controles te (laten) doen;
B. een onzorgvuldige, onvolledige en dus verkeerde diagnose heeft gesteld;
C. de noodzakelijke gerichte behandeling met intraveneus toegediende antibiotica heeft nagelaten;
D. patiënte aan haar lot heeft overgelaten met ernstig lijden en de dood tot gevolg.
Verweerder was volgens klaagster “de internist van mijn moeder”. Bovendien was de behandeling van patiënte, nadat door cardioloog en longarts was geoordeeld dat zij naar huis mocht, overgedragen aan de afdeling interne geneeskunde, waar de arts- assistent G. en verweerder toen werkzaam waren. Bij repliek en ter zitting is aan de oorspronkelijke klacht toegevoegd - zakelijk - dat verweerder op onvoldoende gronden tot zijn diagnose diabetes type 2 is gekomen en dat hij ook een onjuist medicatie-advies heeft gegeven.
4. Het standpunt van verweerder.
Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen weersproken. Voor zover nodig wordt daarop hieronder ingegaan.”
2.2. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
“ 5. De overwegingen van het college.
5.1. Het college is van oordeel dat de klacht, wat daar verder ook van zij, op één aspect na niet tegen de juiste arts is ingediend.
5.2. Op 22 april 2005 is patiënte in het ziekenhuis opgenomen op de CCU van de afdeling cardiologie. Hoofdbehandelaar van patiënte werd dientengevolge, zoals ook is neergelegd in het door verweerder overgelegde Besluit Hoofdbehandelaarschap L. van 2 juni 2003, de cardioloog E., supervisor van de toen op de afdeling cardiologie ingeroosterde en met de eerste opvang op de CCU belaste arts- assistenten H. en G., die patiënte mede hebben behandeld. Tot aan haar ontslag uit het ziekenhuis in de middag van 22 april 2005 – geïndiceerd door E., kennelijk
ondersteund door de longarts F. en geformaliseerd door G. – is patiënte op de CCU van de afdeling cardiologie opgenomen gebleven. Van enige andere overdracht van de behandeling van patiënte dan die door H. aan G. – dus binnen de afdeling cardiologie – is het college niet gebleken.
5.3. Aan verweerder is door G., dus onder de verantwoordelijkheid van E., advies gevraagd naar aanleiding van de (het CTG leest: het) bij het bloedonderzoek van patiënte gevonden te hoge bloedsuikergehalte, in samenhang met haar koorts. Daar- toe heeft G. verweerder inzage gegeven van het klinisch dossier betreffende patiënte. Aan verweerder is daarbij door G. gemeld dat cardioloog en longarts vonden dat patiënte weer naar huis kon. Aan verweerder is niet gevraagd om patiënte te zien en/of te onderzoeken. Verweerder heeft zijn advies aan G. in het dossier genoteerd. Daarna heeft hij nog met de huisarts van patiënte gebeld in verband met de vermoedelijk noodzakelijke verdere diabetes controle. Door aldus te handelen heeft verweerder zichzelf niet tot hoofd- of medebehandelaar van patiënte gemaakt. De behandeling van patiënte is niet aan verweerder en evenmin aan een andere arts op de afdeling interne geneeskunde overgedragen. Verweerder heeft dus kennelijk alleen gehandeld als consulent van G., onder verantwoordelijkheid van E., welke positie ook is neergelegd in het hiervoor genoemde Besluit van het ziekenhuis. Verweerder kan ook niet, zoals klaagster ter zitting nog heeft aangevoerd, worden beschouwd als “de internist van mijn moeder”. Daarvoor waren de contacten van 2001 te lang geleden, terwijl patiënte na 2001 ook door een of meer andere internisten is gezien.
5.4. Hiervan uitgaande moet in de eerste plaats worden geconcludeerd dat de klacht ongegrond is voorzover daarin - onder A - wordt aangenomen dat het verweerder is geweest die het ontslag van patiënte heeft geïndiceerd en voorzover verweerder daarin wordt verweten (onder A.1) dat hij heeft nagelaten patiënte zelf te zien, (onder A.2) dat hij heeft nagelaten zich voldoende te verdiepen in de status, (onder A.3) dat hij heeft nagelaten aanvullende onderzoeken te (laten) doen en (onder A.4) dat hij heeft nagelaten de nodige controles te (laten) doen. Anders handelen dan verweerder heeft gedaan - als consulent op verzoek van G. en in de wetenschap, waarop hij heeft mogen vertrouwen, dat cardioloog en longarts, ieder op hun vakgebied, geen problemen zagen en vonden dat patiënte daarom naar huis kon gaan - kon naar het oordeel van het college van verweerder niet worden gevergd. Eveneens ongegrond acht het college de klachtonderdelen B, C en D. Het lag immers in het geheel niet op verweerders weg om de diagnose pneumonie te stellen, noch om een daarop gerichte behandeling te (doen) instellen. Zonder enige grond menen klagers tenslotte dat verweerder patiënte aan haar lot heeft overgelaten met ernstig lijden en de dood tot gevolg.
5.5. Ook de toegevoegde klacht treft geen doel. Terecht heeft verweerder erop gewezen dat hij slechts tot een voorlopige - zij het niet onwaarschijnlijke - diagnose diabetes mellitus type 2 is gekomen, een voorlopige diagnose die in het vervolgtraject bij of onder regie van de huisarts tot leidraad zou kunnen dienen. Het college onderschrijft de opmerking van verweerder dat er een landelijk geldende consensus is dat er bij een verhoogd bloedsuikergehalte - zoals in casu van 16,9 mmol/l, ook indien gemeten bij een wellicht niet geheel nuchtere patiënt - een kans op diabetes mellitus bestaat. Ook op het door klagers aangevallen medicatie-advies van verweerder heeft het college geen kritiek. Omdat patiënte volgens de genoteerde anamnese ziek werd van Augmentin heeft verweerder terecht Zitromax voorgeschreven, terwijl de door hem geadviseerde dosering Amaryl als een juiste startmedicatie bij diabetes mellitus type 2 kan worden beschouwd. De conclusie van het voorgaande is dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. Tenslotte en ten overvloede: met verweerder is het college van oordeel dat het duidelijk is dat er bij de behandeling van en de zorg voor patiënte in het ziekenhuis op 22 april 2005 veel is misgegaan. Echter, de onderhavige, alleen tegen verweerder gerichte klachten bieden het college niet de ruimte – ook niet ambtshalve – om het optreden van de toenmalige behandelaars van patiënte aan een beoordeling te onderwerpen.”
3. Vaststaande feiten
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten.
- Klagers zijn de dochter respectievelijk neef van M., verder de patiënte te noemen. Patiënte is geboren op 12 oktober 1917, was zeker al 20 jaren dementerend met een geleidelijk verloop en had een complexe medische voorgeschiedenis. Patiënte is op 26 april 2005 overleden.
- De arts is als internist werkzaam in het L., verder het ziekenhuis te noemen.
- Op donderdag 21 april 2005 werd patiënte kortademig en rochelde zij, maar de opgehoeste fluimen waren nog kleurloos. In de vroege ochtend van vrijdag 22 april 2005 hebben klagers 112 gebeld omdat de kortademigheid van patiënte toenam. Ook was er bij haar sprake van een zwaar rochelende ademhaling en het ophoesten van geel-groen sputum. Patiënte snakte naar adem en begon blauwe lippen te krijgen. De ambulance heeft patiënte naar het ziekenhuis gebracht, waar zij rond 08.00 uur werd opgenomen op de coronary care unit (CCU) van de afdeling cardiologie wegens acute dyspnoe, snel boezemfibrilleren en verdenking op een astma cardiale.
- Opname en anamnese zijn gedaan door de dienstdoende arts-assistent cardiologie H., toen ingeroosterd op de afdeling CCU en werkend onder supervisie van de cardioloog E.. Patiënte kreeg zuurstof. Er is bloedonderzoek gedaan en er zijn een hartfilm en een X-thorax, niet staand, gemaakt. E. heeft patiënte rond 10.00 uur gezien. Daarna heeft H. longarts F. geconsulteerd. Deze heeft de longfoto beoordeeld. In de status staat over door H. met F. gevoerd overleg het volgende: Xth niet te beoordelen, zeer scheef ingeschoten. Voor zover te beoordelen: vochtcollectie links; bolvormige afwijking zou toch aorta kunnen zijn. Geen evident infiltraat. Mgl. toch overvullingsbeeld. Ip. geen primair pulmonaal probleem.
- In het verslag van de radioloog staat over deze röntgenfoto:
Ten opzichte van december 2003 een onveranderd beeld van sluiering van het basale deel van de linker hemithorax met contourverlies van zowel het hart als het diafrag- ma. Opname is van matige kwaliteit waarbij de patiënt is gedraaid. In het rechter onderveld is de vaattekening beoordeelbaar; deze heeft een mijns inziens normaal kaliber. Andere argumenten tegen overvulling zijn het ontbreken van peribronchiale cuffing en perifere interstitiële tekening. Conclusie: preëxistente pleurale afwijkingen links basaal. Stuwing longcirculatie onwaarschijnlijk. Advies: vanwege matige kwaliteit van de opname dient het onderzoek te worden herhaald.”
- Rond het middaguur heeft H. patiënte overgedragen aan arts-assistent cardiologie G.. Op dat moment waren nog niet alle onderzoeksuitslagen binnen. Toen dat wel het geval was, heeft G. - in aansluiting op een ten behoeve van het komende weekend gehouden patiëntenbespreking, waar patiënte overigens niet is besproken - rond 14.00 uur de arts over patiënte geconsulteerd en hem de status van patiënte en onderzoeksuitslagen laten zien.
- In de status staat onder andere als bloedsuikerwaarde 16.9 mmol/l. G. heeft de arts gemeld dat patiënte van cardioloog en longarts naar huis mocht en heeft de arts niet gevraagd om zelf patiënte te zien.
- De arts heeft de status van patiënte bekeken en daarin vervolgens het volgende genoteerd:
“1. Zithromax 1dd 500 mg 6 dagen i.v.m. vermoeden op urineweg/luchtweginfect 2. Amaryl 1dd 2 mg CHA (gebeld).
- Patiënte is vervolgens uit het ziekenhuis ontslagen. Het voorbericht bij ontslag is door G. ondertekend.
4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1. Het beroep van klagers richt zich zowel tegen de vaststelling van de feiten als tegen de inhoudelijke beoordeling van hun klacht door het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal Tuchtcollege heeft de feiten opnieuw vastgesteld. Tegen een verdere behandeling van het beroep, voor zover gericht tegen de feiten, hebben klagers geen belang meer. Voor zover het beroep de inhoudelijke beoordeling van de klacht door het Regionaal Tuchtcollege betreft hebben klagers de oorspronkelijke klacht in alle onderdelen ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voorgelegd.
4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het beroep te verwerpen.
4.3. Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting door partijen en de getuigen is verklaard gaat het Centraal Tuchtcollege er van uit dat de betrokkenheid van de arts bij de behandeling van patiënte beperkt is gebleven tot zijn handelen in het kader van het door G. aan hem, als internist, met betrekking tot patiënte gevraagde advies. De arts heeft zich laten informeren door G., die hem onder andere meedeelde dat patiënte van de cardioloog en longarts naar huis mocht, heeft de status van patiënte bekeken, medicatie voorgeschreven en telefonisch contact gehad met de huisarts van patiënte en notities gemaakt in de status van patiënte. In het licht van het voorgaande zal het Centraal Tuchtcollege vervolgens beoordelen of de arts patiënte de zorg heeft gegeven waartoe hij jegens haar gehouden was.
4.4. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat de arts de gegevens in de status van patiënte, in het bijzonder de sterk verhoogde infectieparameters en de afwijkende waarde van de bloedsuiker (16,9mmol/l), onvoldoende ernstig heeft ingeschat. Onder de geschetste omstandigheden had van de arts verwacht mogen worden dat hij hetzij zelf patiënte had bezocht en zo nodig nader had onderzocht, dan wel dat hij contact had opgenomen met de cardioloog of tenminste G. had geïnstrueerd dat nog te doen. Door een en ander na te laten en patiënte Zithromax voor te schrijven voor een vermoede infectie zonder dat bekend was waar deze infectie van uitging en hoe ernstig deze was, is de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege te kort geschoten in de zorg die hij patiënte had moeten verlenen. Dit moet hem tucht rechtelijk worden aangerekend.
4.5. In zoverre is de oorspronkelijke klacht onder A gegrond. Het Centraal Tuchtcollege vindt de maatregel van waarschuwing daarvoor passend. Deze waarschuwing is een zakelijke terechtwijzing, die de onjuistheid van de handelwijze van de arts naar voren brengt, zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken (MvT, Kamerstukken II 1985/1986. 19522, nr 3,p.76).
4.6. Het Regionaal Tuchtcollege heeft naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege de andere onderdelen van de klacht op juiste gronden afgewezen.
4.7. Het voorgaande betekent dat de beslissing waarvan beroep voor zover het Regionaal Tuchtcollege klachtonderdeel A ongegrond acht voor wat betreft het hiervoor onder 4.4 bedoelde aspect, niet in stand kan blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal als volgt beslissen.
5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:
vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover daarbij het onder A genoemde klachtonderdeel zoals hiervoor onder 4.4. is omschreven ongegrond is verklaard;
en opnieuw rechtdoende:
en verklaart dit onderdeel van klachtonderdeel A alsnog gegrond;
legt dienaangaande de arts de maatregel van waarschuwing op;
verwerpt het beroep voor het overige.
Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter,
mrs. M. Wigleven en W. Jonkers, leden-juristen en dr. J. Ferwerda en
prof.dr. J.B.L. Hoekstra, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 9 september 2008, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.
Voorzitter w.g.
Secretaris w.g.
