U bent nu hier:

Wat ziet u?

Publicatie Nr. 22 - 29 mei 2012
Jaargang 2012
Rubriek Wat ziet u?

Bekijk groter formaat

Een jonge vrouw wordt in verwarde en mutistische toestand op straat aangetroffen. Er is meningeale prikkeling zonder koorts en een geringe parese van de rechter lichaamshelft. Met de verdenking op intracranieel letsel wordt een CT-cerebrum gemaakt. Gebruik uw fantasie om de afwijkingen te verklaren.



Oplossing

De oplossing vindt u in de rubriek Gezien, de week na verschijnen van dit artikel. Gezien »»

Test uzelf!

Meer afleveringen van Wat ziet u? »»


Hieronder ziet u de reacties op dit bericht. Plaats ook uw reactie! Ziet u geen reactieformulier? (6)

"Aan de rechterzijde zie ik een fors subcutaan hematoom, wat doet denken aan stomp trauma. Rechts frontotemporaal is een subduraal hematoom aanwezig, ter plaatse ook een actieve bloeding subarachnoïdaal. Beiderzijds pariëtaal subarachnoïdaal en links frontotemporaal ook subarachnoïdaal bloed, dat ook in de ventrikels zichtbaar is.

Aangezien dit geen 'skelet window' is, kan ik het niet met zekerheid zeggen, maar er lijkt mij geen duidelijke onderbreking van het schedeldak. Links temporaal zie ik echter wel een kleine hoeveelheid wat op deze opname lijkt op lucht. Dit zou toch een schedelbreuk kunnen betekenen.

Links occipitaal een artefact in het cerebrum, wat doet denken aan een metalen vreemd lichaam. Er wordt in de casus niet gesproken van evident letsel, dus mogelijk iatrogeen? Het doet mij denken aan enkele clips (na bijvoorbeeld het behandelen van een aneurysma of AVM) of een intracraniële drukmeter.

Gezien de hoeveelheid vrij bloed zie ik relatief weinig tekenen van inklemming, maar zij zijn er wel degelijk. Rond het pentagon is dit het meest evident: de vrije ruimten zijn afwezig. Ook de sulci kan ik vrijwel nergens meer zien. Ik zou de patiënte dus zeker als 'high risk' voor inklemming beschouwen, zeker gezien de grote laterale ventrikels (obstructie van outflow).

Hoewel er in de casus niets over uitwendig letsel wordt gezegd, zou ik hierbij denken aan fors trauma. Omdat ik geen evidente schedelfracturen zie, neig ik overall naar stomp trauma door een val. Het metalen artefact zou dan een clip o.i.d. van operatie of endovasculaire behandeling kunnen zijn, gezien de jonge leeftijd meest waarschijnlijk passend bij een AVM. Mogelijk nu bloeding uit een tweede, niet behandelde AVM? Dit zou de val dan weer verklaren."

P.M. Ghuijs, Oudste co Pathologie, Maastricht, MAASTRICHT - 06-06-2012 09:19

"Lucht rechts temporaal, spoor van schade van rechts t/m links temporaal met bloedingen. Geen botopnames, zodat eventuele in- en (gedeeltelijk?) uitschot verwonding links niet te beoordelen zijn, maar de scalpzweliing links wijst op een schedeltrauma links. Subarachnoidaal en intraventriculair bloed. Metaalfragment recht hoog parietaal achter kan bij kogelfragment passen. Indien zij rechtshandig is lijkt me tentamen suïcidii door schot in de rechter slaap zeer wel mogelijk. "

J.A.M. Kuster, Neuroloog, HEEMSTEDE - 01-06-2012 13:39

"Ik zie een enorme weke-delenzwelling aan de buitenkant van de schedel, met aan de binnenkant ontbrekende stukjes wand. Er lijkt een soort track door de schedelinhoud te lopen van links naar rechts. bloed in de achtervebntrikels. mijn gok: schotwond klein kaliber, of een wond van een priem of schroevendraaier of zoiets. Is het artefact op het laatste plaatje het kogeltje?
De intreeplaats maakt een suicidepoging m.i. minder waarschijnlijk."

E. van Herk, huisarts, KAMPEN - 01-06-2012 10:52

"Natieve CT cerebrum: verse bloeding links frontaal, beetje vlekkerig van aard. Rechts frontaal oude lesie met verkalkingen. Tevens artefact links occipitaal. Tot slot intraventriculair bloed in beide achterhoornen met lichte hydrocephalus (mogelijk e vacuo gezien oude letsels en ontbreken bloed in 3e of 4e ventrikel), en subarachnoidaal bloed op het tentorium. Er is geen midline shift, en de basale cisternen zijn open (niet mega-ruim, maar patiënte is ook nog jong). Geen inklemmingsbeeld radiologisch. Extracranieel weke delenletsel over rechter convexiteit.

Interpretatie: de schedel is intact, een traumatische oorzaak van het geheel lijkt me niet zo waarschijnlijk. De verkalking rechts in combinatie met het artefact links occipitaal doet me vermoeden dat deze jonge vrouw bekend is bij een neuroloog en/of neurochirurg met vasculaire afwijkingen. Artefact kan van coil (aneurysma) zijn, misschien van een embolsatie (AVM). De kalk rechts zou ook van een behandelde afwijking kunnen komen. Ik ken dit beeld niet direct van cavernomen. Aan de andere kant, multipele AVMs heb ik ook nooit gezien (binnen 1 patiënt). De bloeding aan de periferie (links frontaal) deed me even denken aan een mycotisch aneurysma, maar de rest van het SAB-beeld vind ik daarvoor weinig indrukwekkend.

Ik kan het beeld moeilijk onder 1 noemer brengen, maar zou zeggen dat deze vrouw bekend is met vasculaire malformaties uit het verleden welke behandeld zijn (mogelijk 1x embolisatie en 1x coiling). Ze heeft nu een nieuwe bloeding gedaan uit een onbehandelde (en wellicht nog niet eerder ontdekte) malformatie. Hierdoor is ze gevallen, dit heeft geleid tot de extracraniele weke-delenzwelling rechts, en het subarachnoidaal bloed op de tent alsmede het (beetje) intraventriculair hematoom. Deze laatste componenten kunnen het mutistisch beeld (icm bloeding zelf) ook wel verklaren. Bloeding zit in de buurt van Broca, als patiënt linkszijdig dominant is, en dat draagt er ook aan bij.

Enigszins warm? ;-)"

P.L. Kubben, neurochirurg i.o., MAASTRICHT - 01-06-2012 07:02

"Dit doet mij sterk denken aan een CT die ik in Glasgow ooit heb gezien van een schotwond L door de slaap met haematoom buiten de schedel, haematoom in de schedel, schedelfragmenten, een contre-soup R en de kogel op het laatste plaatje. Daarbij bloed in de ventrikels.

Maar inderdaad, hondsmoeilijk al die radiologie in deze rubriek."

Bart Bruijn, Huisarts, Streefkerk - 31-05-2012 13:15


1  |  2


Meer: Wat ziet u? | Gezien

NASCHOLING

Alcoholgebruik van de patiënt

Met casus en rondetafelgesprek.
Volg de nascholing »»

Memoryspel

Speel het memoryspel gebaseerd op Watzietu-casussen:


Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd