Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Gemiste kansen

Publicatie Nr. 48 - 24 november 2004
Jaargang 2004
Auteur E.J.O Kompanje C.S.
Pagina's 1916 - 1919

Orgaandonoren in acute neuro-care

Minder verkeersslachtoffers, sneller chirurgisch ingrijpen en betere medische zorg op de Intensive Care betekent steeds minder orgaandonoren voor orgaantransplantaties. Extra reden om het potentieel ook daadwerkelijk te benutten.

In Nederland denkt men na over de invoering van een variant op het geen-bezwaarsysteem voor orgaandonatie. Of dit zinvol is, hangt onder meer af van het potentieel aan orgaandonoren. Is dat klein of niet veel groter dan het huidige aantal, dan is de verandering weinig zinvol of kan zelfs contra-productief werken. De hersendode orgaandonor is de ‘ideale’ postmortale donor en de enige die geschikt is voor harttransplantaties. Uit 68 representatieve internationale studies blijkt dat slechts drie aandoeningen verantwoordelijk zijn voor ongeveer 85 procent van alle gevallen van hersendood: het ernstige traumatische schedelhersenletsel (SHL); de subarachnoïdale bloeding (SAB) en de intracerebrale bloeding (ICH). Patiënten met deze aandoeningen worden in Nederland meestal opgenomen op de Intensive Care (IC) van academische en grote perifere ziekenhuizen, waar intracraniële neurochirurgie en endo-vasculaire interventies mogelijk zijn. Bij niet-hersendode patiënten met SHL, SAB of ICH die kunstmatig worden beademd, is geplande non-heartbeating-orgaandonatie (NHB) na het staken van die behandeling mogelijk.
Om inzicht te krijgen in het potentieel van hersendode en NHB-orgaandonoren hebben we een retrospectief statusonderzoek verricht onder alle patiënten met de diagnose SHL, SAB of ICH die tussen 1 januari 1999 en 31 december 2003 op de Neuro-Intensive Care (NIC) van het Erasmus MC in Rotterdam zijn opgenomen. Daaruit selecteerden we de patiënten die op de IC zijn overleden aan hersendood en patiënten die twee of meer afwezige hersenstamreflexen en een Glasgow Coma Score van 3-4 (GCS 3-4) hadden op het moment dat de kunstmatige beademing werd gestaakt vanwege een infauste prognose.
Al deze patiënten behoren hypothetisch tot het potentieel van hersendode donoren of kunnen via een NHB-procedure in aanmerking komen voor orgaandonatie. In de praktijk is een groot gedeelte van deze patiënten niet in aanmerking gekomen voor orgaan-donatie. Daarvan hebben we de redenen onderzocht.


Potentieel
In totaal werden in de onderzochte periode 4317 patiënten op de NIC opgenomen, van wie 1535 met SHL, SAB of ICH. Van deze patiënten overleden er 476. Van hen evolueerden er 61 tot volledig hersendood, met als resultaat 46 hersendode orgaandonoren en één NHB-donor. In 14 gevallen weigerde de familie orgaandonatie.
Van de resterende 415 patiënten overleden er 177 zonder kunstmatige beademing. Deze patiënten werden niet in de analyse betrokken. De 238 kunstmatig beademde patiënten hadden twee of meer afwezige hersenstamreflexen en een GCS 3-4 op het moment dat de behandeling werd gestaakt; 9 van hen werden NHB-donor. De resterende 229 patiënten vormen de populatie van onze studie.
Weigering door nabestaanden (37%) vormt bij deze groep de belangrijkste reden die orgaandonatie onmogelijk maakt. In 26 procent van de gevallen heeft de behandelend arts geen orgaandonatie overwogen. We constateerden verschillen in de opeenvolgende jaren (zie tabel 1) en tussen de verschillende aandoeningen (tabel 2).
Het gemiste potentieel bestaat uit de hersendode, potentiële hersendode en NHB-donoren van wie familieleden weigeren, van wie geen familieleden aanwezig zijn en bij wie orgaandonatie door de behandelaars niet is overwogen. Dit aantal daalde van 47 in 1999 tot 23 in 2003. In de onderzoeksperiode behoorden 219 patiënten tot het werkelijke potentieel aan orgaandonoren. In 14 gevallen van hersendood en in 84 overige potentiële donoren weigerden de familieleden toestemming voor donaties, in 6 gevallen was geen familie aanwezig en 59 keer werd geen donatie overwogen. Orgaandonatie werd gerealiseerd in de overige 56 gevallen. Het gemiste potentieel bedraagt dus 163 patiënten.
De meeste hersendode patiënten en patiënten met twee of meer afwezige hersenstamreflexen en GCS 3-4 met een SHL, SAB of ICH overleden binnen één dag na het ontstaan van de aandoening (SHL: 75% van de hersendode patiënten en 67% van de patiënten met twee of meer afwezige hersenstamreflexen en GCS 3-4; SAB respectievelijk 46% en 35%; ICH 67% en 68%).


Minder mortaliteit
Op de NIC vertoont het aantal potentiële hersendode en NHB-orgaandonoren een dalende lijn. Dit lijkt overeen te komen met de dalende trend in sterfgevallen onder patiënten met SHL, SAB en ICH in Nederland.
Ernstig SHL is vaak het gevolg van een verkeersongeval. In ons onderzoek in 44 procent van de patiënten met afwezige hersenstamreflexen en in 65 procent van de hersendode patiënten. Mannen tussen 15 en 29 jaar vormen het hoogste percentage van deze verkeersslachtoffers.
Van 1950 tot 1972 steeg het aantal verkeersdoden in Nederland jaarlijks, na die tijd is het aantal geleidelijk gedaald van 3264 tot 1066 in 2002. De Nederlandse overheid wil dat dit aantal in 2010 is teruggebracht tot ongeveer 800, een reductie van 30 procent ten opzichte van 1998.1 Sinds 1950 is het aantal motorvoertuigen en het aantal gereden kilometers in Nederland met een factor 20 gestegen, maar de sterfte na een verkeersongeval met een factor 19 gedaald. Dit dankzij toegenomen de preventie en de verbeterde extra- en intramurale taumazorg. Voor onze analyse moeten we ons daarnaast goed realiseren dat niet alle patiënten die door een verkeers--ongeval overlijden, een ernstig SHL oplopen of sterven aan hersendood en dat meer dan de helft van het aantal verkeersdoden in Nederland op de plaats van het ongeval sterft en dus het ziekenhuis nooit bereikt. Het aantal hersendode en NHB-donoren met als doodsoorzaak SHL door een verkeersongeval daalt in de komende jaren verder, met name als gevolg van preventieve maatregelen.1
De belangrijkste doodsoorzaken na SAB zijn de gevolgen van de primaire bloeding, een recidief bloeding en cerebrale ischemie. Dit geldt voor 70 procent van de patiënten met SAB in ons onderzoek, in veel gevallen vrouwen van middelbare leeftijd. De verbeterde intensive care-behandeling, vroege chirurgische (clippen van het aneurysma) en vroege endovasculaire (coilen van het aneurysma) behandeling hebben de laatste tien jaar geleid tot een daling in de mortaliteit na een SAB.
Patiënten die na een ICH overlijden, voldoen in veel gevallen niet aan de criteria voor orgaandonatie. Zij zijn vaak te oud en hebben in veel gevallen onderliggende (vaat)pathologie. Het gebruik van organen van donoren met langdurig bestaande vasculaire aandoeningen is geassocieerd met een hoog percentage functieverlies in het getransplanteerde orgaan en met chronische disfunctie. In veel gevallen (in onze populatie 68%) is langdurige en ernstige hypertensie de directe aanleiding tot het ontstaan van de ICH.

Herkenning
De belangrijkste reden dat patiënten als potentiële orgaandonor verloren gaan, is weigering door familieleden van patiënten van wie geen toestemming geregistreerd stond. Maar de hoge weigeringspercentages  van 50 tot 70 procent die de laatste jaren voor Nederland worden genoemd, hebben wij in geen enkel jaar geconstateerd.2 Bij de hersendode patiënten was het weigeringspercentage in de studieperiode ‘slechts’ 23 procent en bij de patiënten met twee of meer afwezige hersenstamreflexen en een GCS 3-4 37 procent. Opvallend is dat familieleden van patiënten met een SHL minder vaak weigerden dan familieleden van patiënten met een SAB. Dit is ook door andere onderzoekers geconstateerd.3 4 Een mogelijke verklaring hiervoor is de wijze van overlijden en de tijd tussen het ontstaan van het trauma of de ziekte en het overlijden. Bij ernstig SHL is snel overlijden ‘te verwachten’ - meestal binnen één dag na het ontstaan van de aandoening - maar overlijden na een recidief SAB komt vaak onverwacht. Dit zou een oorzaak van wantrouwen in de medische zorg bij familieleden kunnen zijn. Nader onderzoek hiernaar zou meer helderheid kunnen verschaffen. Een opvallende stijging van het aantal weigeringen door familieleden is zichtbaar in 2001 en 2002. Wellicht omdat in deze periode de herkenning van patiënten als mogelijke orgaandonor is toegenomen en dus aan meer familieleden toestemming is gevraagd, met als gevolg meer weigeringen. Het initiatief om in Nederland met zogenaamde requestors te gaan werken, kan leiden tot een daling van het aantal weigeringen.
In het algemeen worden bij schattingen naar het potentieel van orgaandonoren het aantal overledenen na een cerebrovasculair accident en die na een trauma bij elkaar opgeteld.5 Dit is ook bij de tweede evaluatie van de Wet op de Orgaandonatie gedaan.6 Wij menen dat dit niet juist is. Patiënten die na een onbloedig CVA (herseninfarct) sterven, overlijden zelden op een Intensive Care, evolueren zelden tot hersendood en zullen zelden NHB-donor worden. Bovendien wordt een aanzienlijk percentage patiënten met ICH niet op een IC opgenomen voor behandeling en sterven zij buiten de IC. Zij behoren derhalve niet tot het potentieel van postmortale donoren. Verder bestaan in veel gevallen van ICH medische contra-indicaties voor orgaandonatie. In een realistische schatting van het potentieel aan hersendode donoren moet men alleen patiënten betrekken die na een SAB of een geïsoleerd SHL op een IC-afdeling overlijden. Vanuit dit perspectief kan men stellen dat hersendode orgaandonoren schaars zijn geworden en dat zij in de nabije toekomst nog schaarser worden. Terecht stellen Akveld en Weimar dat het succes van donorwerving afhankelijk is van drie factoren: het maatschappelijk draagvlak, de organisatie in ziekenhuizen en het beslissysteem.7 Uiteraard blijft daarnaast een realistische inschatting van het potentieel aan postmortale orgaandonoren in de ziekenhuizen van cruciale betekenis. Dat potentiële hersendode en NHB-donoren niet worden geëffectueerd, zoals uit onze studie blijkt, kan door verbetering van de drie door Akveld en Weimar genoemde factoren ten dele worden voorkomen.

Effectuering
Wij concluderen dat er op onze NIC een afnemend potentieel aan hersendode en NHB-orgaandonoren is te vinden. Een deel van dit potentieel wordt niet geëffectueerd om valide redenen zoals medische contra-indicaties, te hoge leeftijd of een negatieve registratie in het donorregister. Na aftrek van deze patiënten blijft het werkelijke potentieel aan orgaandonoren over. Het verschil tussen dit potentieel en de gerealiseerde orgaandonaties is het gemiste potentieel. Patiënten die door de behandelaars niet als potentiële donor werden herkend, van wie de familieleden donatie weigerden of van wie geen familieleden aanwezig waren om toestemming te geven. Gemiste kansen. In ons onderzoek in 73 procent van de gevallen. En ook al spelen afdelingsgebonden factoren zeker een rol, we vermoeden dat onze bevindingen vergelijkbaar zijn met die op andere Nederlandse NIC-afdelingen. Om het aantal gemiste kansen drastisch te verminderen moet er meer aandacht worden besteed aan de herkenning en effectuering van met name potentiële NHB-donoren op het moment dat de behandeling bij patiënten met SHL en SAB wordt gestaakt. Een requestor, die de behandelend arts ondersteunt in het gesprek met de nabestaanden, kan daarbij een belangrijke rol spelen. n
dr. E.J.O. Kompanje,
wetenschappelijk onderzoeker en klinisch ethicus, afdeling Intensive Care centrumlocatie en afdeling Neurochirurgie


dr. J. Bakker, internist-intensivist, hoofd afdeling Intensive Care centrumlocatie
F. J.A. Slieker, datamanager, afdeling Neurochirurgie
dr. A.I.R. Maas, neurochirurg, afdeling Neurochirurgie
prof. dr. J. N.M. IJzermans, transplantatiechirurg, afdeling Heelkunde, voorzitter donatiecommissie EMC
drs. W. J. Thijsse, neuroloog-intensivist, afdeling Intensive Care centrumlocatie
Erasmus Medisch Centrum Rotterdam


Correspondentieadres: e.j.o.kompanje@erasmusmc.nl



SAMENVATTING
 Onderzoek is verricht naar het potentieel aan postmortale orgaandonoren op een Neuro-Intensive Care onder patiënten met traumatisch schedelhersenletsel, subarachnoïdale bloeding en intracerebrale bloeding.
 Ruim 70 procent van het potentieel wordt uiteindelijk geen orgaandonor. Dit aantal vertoont een dalende lijn.
 Gemist potentieel zijn patiënten die na hersendood of NHB mogelijk geschikt zijn voor orgaandonatie, maar van wie familieleden weigeren of niet aanwezig zijn om toestemming te verlenen. Bovendien betreft het patiënten bij wie de behandelend arts geen orgaandonatie overweegt.
 In de toekomst zijn steeds er steeds minder postmortale orgaandonoren, onder meer door betere medische zorg en minder verkeersslachtoffers. Het werkelijke potentieel moet dus nog beter worden benut.





Klik hier voor het PDF-bstand van dit artikel



Referenties
1. Peden M et al, red. World report on road traffic injury prevention. World Health Organization, Geneve, 2004.  2. Friele RD, Gevers JKM, Coppen R, Janssen AJGM, Brouwer W, Marquet R. Tweede evaluatie Wet op de Orgaandonatie. ZonMw, Den Haag, 2004.  3. Schaeffer MJ, Johnson E, Suddaby SC, Brigman LE. Analysis of donor versus nondonor demographics. J Transplant Coordination 1998; 8: 9-15.  4. Siminoff LA, Gordon N, Hewlett J, Arnold RM. Factors influencing families consent for donation of solid organs for transplantation. JAMA 2001 ; 286: 71-7.  5. Coppen R, Marquet RL, Friele RD. Het donorpotentieel: een vergelijking van het donorpotentieel in Nederland en 9 andere West Europese landen. Nivel, 2003.  6. Coppen R, Friele RD. Determinanten van orgaandonatie in de Nederlandse ziekenhuizen. In: Friele RD, Gevers JKM, Coppen R, Janssen AJGM, Brouwer W, Marquet R. Tweede evaluatie Wet op de Orgaandonatie. ZonMw, Den Haag, 2004.  7. Akveld J, Weimar W. Betere kans voor donorwerving. Medisch Contact 2004; 59 (26): 1080-2.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier? Dan dient u eerst in te loggen.

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

De zaak Van der Linde

    Petitie voor steun Van der Linde

    Petitie voor steun Van der Linde 01-02-2012 |  Ter ondersteuning van huisarts Hans van der Linde, die is aangeklaagd door het RIVM en Roel Coutinho, is er sinds enkele dagen een online petitie. Daarop kunnen mensen aangeven dat zij… »»
    Reacties: 3 reacties

Meer berichtgeving in dossier Van der Linde »»

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd