Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Van bursaexcisie tot sepsis

Publicatie Nr. 04 - 27 januari 2010
Jaargang 2010
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur mr. W.P. Rijksen, B.V.M. Crul - arts
Pagina's 172-174

Het begon met het poliklinisch excideren van de bursa van de rechterelleboog. Een maand later had de 58-jarige patiënt een debridement van rechterarm en schouder ondergaan, ontwikkelde zich multipel orgaanfalen en ontstond een compartimentssyndroom waarvoor amputatie van beide onderbenen nodig bleek. Tot overmaat van ramp werd hij blind aan beide ogen, waarschijnlijk als gevolg van een septische arteritis. Een drama voor velen.

Had het desastreuze verloop door eerder chirurgisch ingrijpen kunnen worden voorkomen? Het regionaal tuchtcollege oordeelde van wel en berispte de chirurg (zie de volledige versie van deze uitspraak op www.medischcontact.nl). Deze ging in beroep en vond het hoogste tuchtcollege aan zijn zijde.

Het CTG oordeelt dat de chirurg juist adequaat heeft gehandeld door niet – vanwege een achteraf nooit bevestigde verdenking op fasciitis necroticans – direct tot radicale verwijdering van de totale huid van arm en schouder over te gaan. Het openen en draineren van de wond is bij een streptokokkeninfectie voldoende.

Opvallend is het scherpe oordeel (‘onjuist’) dat het CTG uitspreekt over de overwegingen van hun regionale collega’s. Er was helemaal geen verdenking op een ernstige ontsteking zes dagen postoperatief, en ook de faciitis necroticans werd op dat moment helemaal niet bevestigd. Het loont dus de moeite om bij overtuiging van de juistheid van het eigen professionele handelen toch in beroep te gaan.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 29 september 2009 (ingekort redactie MC)

Beslissing in de zaak van A, chirurg, wonende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. M.J. de Groot, advocaat te Utrecht, tegen C
en D beiden wonende te E, verweerders in hoger beroep, klagers in eerste aanleg.

1. Verloop van de procedure
C en D, hierna samen klagers te noemen, hebben op 12 december 2006
bij het regionaal tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen A, hierna te noemen de arts, een klaagschrift ingediend.

Bij beslissing van 2 januari 2008 heeft dat college aan de arts de maatregel van berisping opgelegd en publicatie van de beslissing gelast. De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. (…)

2. Beslissing in eerste aanleg
Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. (…)

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten.

- De arts is als chirurg werkzaam in het L-Ziekenhuis.
- Klager stond onder behandeling van een collega-chirurg wegens een bursitis olecrani van de rechterelleboog, zonder infectieverschijnselen.
- Op 2 januari 2006 heeft deze collega bij klager de bursa geëxcideerd.
- Op 4 januari 2006 heeft de collega klager ter controle gezien en is de drain verwijderd. Er waren toen geen tekenen van infectie.
- Op 5 januari 2006 heeft klager zich tot de arts gewend in verband met een zwelling ter plaatse van de wond waarover klager zich ongerust maakte. De arts heeft de arm beoordeeld, klager gerustgesteld en hem naar een eerder gemaakte controleafspraak terugverwezen.
- In de nacht van 5 op 6 januari 2006 is klager ziek geworden. Hij had hevige pijnklachten aan zijn rechterarm en had ook last van hevige diarree. Hij heeft zich in de loop van vrijdag 6 januari 2006 gemeld bij de SEH van het ziekenhuis. Hij is door een assistent en een collega-chirurg gezien. Blijkens de bloeddruk en de daarna volgende bloeduitslagen verkeerde klager rond 14.00 uur in een septische shock. Sepsis uit onbekende bron werd toen overwogen, waarbij differentiaaldiagnostisch rekening werd gehouden met de mogelijkheid dat er sprake was van fasciitis necroticans. De bron voor de sepsis in de buik werd uitgesloten. In de loop van de middag is aan de arm een punctie verricht. Het verwijderde materiaal is op kweek gezet.
- Rond 17.00 uur is klager overgeplaatst naar de intensive care en is gestart met de toediening van antibiotica (Augmentin/gentamicine). Vanaf dat tijdstip is de arts bij de behandeling van klager betrokken geweest. De wond aan de elleboog is opengelegd ter verdere diagnose en gedraineerd. De fascie is geïnspecteerd en normaal bevonden.
- In de loop van de avond van 6 januari 2006 verminderde de urineproductie en werd begonnen met veneuze hemofiltratie.
- Op 7 januari 2006 is er een verdere incisie op de bovenarm gemaakt en is de fascie van de rechterbovenarm nogmaals geïnspecteerd. Er zijn daarbij geen aanwijzingen gevonden voor een fasciitis necroticans.
- De uitslag van de op 6 januari 2006 afgenomen bloedkweek wees uit dat er sprake was van hemolytische streptokokken groep A. Het antibioticabeleid is hierop aangepast. Gestart is met toedienen van penicilline en clindamycine.
- In de loop van 8 januari 2006 verslechterde het beeld. Hierop is radicaal chirurgisch ingegrepen. In het operatieverslag (ten onrechte gedateerd op 06-01-06) staat dat er geen sprake is van evidente fasciitis. Dat tot deze ingreep is besloten is verdedigbaar, al kan ook achteraf niet worden vastgesteld dat die ingreep toen geïndiceerd was.
- Klager ontwikkelde hierna een multipel orgaanfalen, waarvoor beademing, continue hemofiltratie en hoge dosering inotropica noodzakelijk waren. Er ontstond een compartimentsyndroom aan beide benen, waarna amputatie van de beide onderbenen noodzakelijk bleek.
- In februari 2006 werd blindheid aan beide ogen vastgesteld, waarschijnlijk op basis van een septische arteriitis.
- Klager is op 5 april 2006 uit het ziekenhuis ontslagen en opgenomen in een revalidatiecentrum.

4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1. Klagers hebben de arts in eerste aanleg verweten zowel op 5 als op
6 januari 2006 kostbare tijd verloren te hebben laten gaan. Bij eerder ingrijpen hadden de opgetreden complicaties voorkomen kunnen worden, aldus klagers. Klagers leggen, zoals zij zelf in hun reactie op het verweerschrift in eerste aanleg aangeven, in hun klacht het accent op het handelen van de arts op 5 januari 2006. In hun beleving is er toen een beoordelingsfout gemaakt.

4.2. Het regionaal tuchtcollege heeft in de beslissing waarvan beroep overwogen dat de arts ten aanzien van zijn handelen op 5 januari 2006 geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. Dat geldt volgens het college niet voor de chirurgische behandeling door de arts op 6 januari 2006.

Naar het oordeel van het regionaal tuchtcollege valt de behandeling in het begin van het weekend te karakteriseren als incompleet en moet dat de arts tuchtrechtelijk worden aangerekend. Eerder radicaal chirurgisch ingrijpen was een passende reactie geweest, hiermee heeft de arts te
lang gewacht, namelijk tot 8 januari 2006.

4.3. De arts is onder aanvoering van vier grieven van de beslissing van het regionaal tuchtcollege in beroep gekomen. Het beroep is gericht tegen het oordeel van het college dat de arts tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld en tegen de aan de arts daarvoor opgelegde maatregel.
Klagers hebben in hun verweerschrift in beroep geconcludeerd tot verwerping van het beroep en hebben aangevoerd dat de aan de arts opgelegde tuchtrechtelijke maatregel eveneens betrekking zou moeten hebben op het consult d.d. 5 januari 2006.

Voorts stellen klagers dat de arts aanwezig is geweest bij de op 2 januari 2006 verrichte ingreep en dat de arts, anders dan het regionaal tuchtcollege heeft overwogen, op 6 januari 2006 reeds in de middag bij de behandeling van klager was betrokken. Zij, althans klaagster en een dochter, zouden toen met de arts gesproken hebben over laboratoriumuitslagen.

4.4. Dat de arts aanwezig is geweest bij de excisie van de bursa op 2 januari 2006, zoals door klagers wordt gesteld, en dat hij op de middag van 6 januari 2006 tijdens het verblijf van klager op de SEH met klagers, althans met klaagster en een dochter van klagers, heeft gesproken wordt door de arts gemotiveerd betwist en is ook anderszins niet gebleken. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is de door klagers gestelde betrokkenheid van de arts bij de behandelingen op 2 januari 2006 en in de middag van 6 januari 2006 niet vast komen te staan.

4.5. Het Centraal Tuchtcollege deelt het oordeel van het regionaal tuchtcollege dat de arts wat betreft zijn handelen op 5 januari 2006 geen tuchtrechtelijk verwijt treft. Op grond van de stukken, waaronder de aantekeningen van de arts over het desbetreffende consult en de verklaringen van de gehoorde getuigen, gaat het Centraal Tuchtcollege ervan uit dat er toen klager de arts consulteerde sprake was van een flinke bloeduitstorting. Klager had echter geen pijn en geen koorts en was niet ziek. Er zijn naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen aanwijzingen dat er op dat moment sprake was van een ontsteking, die de arts had moeten nopen tot verder onderzoek c.q. ingrijpen.

4.6. Zoals hiervoor al is overwogen is niet vast komen te staan dat de arts voordat klager omstreeks 17.00 uur werd opgenomen op de ic bij de behandeling van klager was betrokken. De behandeling van klager op 6 januari 2006 op de SEH staat in de onderhavige tuchtzaak derhalve niet ter discussie.

4.7. Klagers hebben zoals hiervoor al is vermeld het accent van hun verwijt aan de arts weliswaar gelegd op het handelen van de arts op 5 januari 2006 maar in de procedure in eerste aanleg is vervolgens ook het handelen van de arts na opname van klager op de ic aan de orde geweest en is door het regionaal tuchtcollege geoordeeld dat de arts juist over zijn handelen in die periode een ernstig tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. In deze beroepsprocedure moet worden beoordeeld of het regionaal tuchtcollege op goede gronden tot dat oordeel is gekomen.

4.8. Uitgangspunt is dat de arts op
6 januari 2006 bij de behandeling van klager betrokken is geweest vanaf omstreeks 17.00 uur toen klager werd opgenomen op de ic. De arts heeft ter terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege een gedetailleerde toelichting gegeven op de behandeling van klager vanaf dat tijdstip. De differentiaaldiagnose bij opname luidde dat er sprake was van sepsis ten gevolge van hetzij infectie van de operatiewond, hetzij fasciitis necroticans hetzij een andere oorzaak. Nadat eerder op de middag op de SEH een punctie was gedaan, is de wond opengelegd en gedraineerd. Daarbij bleek dat de fascie vitaal en niet necrotisch was.

De wond is vervolgens bij herhaling geïnspecteerd en zag er steeds rustig en vitaal uit. In de geopende holte waar de bursa was verwijderd was geen sprake van blauwkleuring en evenmin van slijmerige substantie. Onjuist is de overweging van het regionaal tuchtcollege dat de verdenking op een ernstige ontsteking reeds op de avond van 6 januari 2006 werd bevestigd door de kweekuitslagen. Eveneens onjuist is het door het regionaal tuchtcollege in de beslissing waarvan beroep onder 2.4 opgenomen gegeven dat in de avond van 6 januari 2006 de differentiaaldiagnose fasciitis necroticans werd bevestigd. Zoals de arts terecht als verweer heeft aangevoerd, liet histologie van het op 8 januari 2006 verkregen weefsel, waarvan de uitslag werd verkregen op 12 januari 2006, een aspecifiek ontstekingsbeeld zien dat weliswaar kan passen bij fasciitis, maar daarvoor geen bewijs leverde, en is de diagnose fasciitis necroticans uiteindelijk nooit bevestigd.

In overleg met internist/intensivist is de volgende dag – op 7 januari 2006 – besloten de fascie nogmaals te inspecteren. Daartoe is de incisie verlengd. Ook toen waren er geen aanwijzingen dat er bij klager sprake was van fasciitis necroticans. De arts heeft aangegeven niet eerder te hebben besloten tot uitgebreide excisie zoals uiteindelijk op 8 januari 2006 is uitgevoerd, gezien het vitale aspect van de elleboog, de afwezigheid van stank en de niet-necrotische of oedemateuze fascie alsmede vanwege de onzekerheid of de sepsis inderdaad afkomstig was uit de elleboog. Een dergelijke agressieve ingreep is fors mutilerend en kan op termijn leiden tot disfunctie, aldus de arts. In het licht hiervan past een terughoudend beleid.

Toen het beeld op 8 januari 2006 verslechterde is de arts wel overgegaan tot een radicale ingreep. Daarbij heeft excisie plaatsgevonden van de gehele huid van de bovenarm, inclusief de subcutis en fascie van de mediale bovenarm tot in de oksel, rondom de elleboog en de eerdere incisies ter plaatse van de bursa met uitbreiding van de excisie tot op de onderarm.

4.9. Anders dan het regionaal tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts vanaf het tijdstip dat hij bij de behandeling van klager is betrokken adequaat heeft gehandeld. De arts heeft zich voldoende ingespannen om bevestigd te krijgen dan wel uit te sluiten dat er bij klager sprake was van fasciitis necroticans. De arts heeft naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege in de avond van 6 januari 2006 op grond van zijn bevindingen mogen volstaan met de getroffen maatregelen bestaande uit toedienen van antibiotica, openen en draineren van de wond en veelvuldige inspectie. Zijn beslissing om toen niet over te gaan tot een verdere ingreep en om de intact bevonden fascie niet te verwijderen acht het Centraal Tuchtcollege onder de geschetste omstandigheden gerechtvaardigd. Dat pas bij opname op de ic was gestart met toedienen van antibiotica leidt niet tot een ander oordeel. De deskundige aan de zijde van de arts, I, heeft desgevraagd ter terechtzitting nog toegelicht dat in geval er sprake is van streptokokkeninfectie het openen en draineren van de wond het aangewezen beleid is en voldoende moet worden geacht. Dit oordeel neemt het Centraal Tuchtcollege over en maakt het tot het zijne.

4.10. Ook op het optreden van de arts op 7 januari 2006 heeft het college geen aanmerkingen. De wond is die dag verder geopend en bij herhaling geïnspecteerd. De fascie is geïnspecteerd en wederom intact bevonden. Ook die dag was er naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding voor verdergaand ingrijpen. De arts heeft voorts juist gehandeld door op grond van de op 7 januari 2006 verkregen kweekuitslag de toegediende antibiotica om te zetten in penicilline en clindamycine. Toen de toestand van klager in de nacht van 7 op 8 januari 2006 verslechterde is vervolgens adequaat opgetreden. Daarover wordt door klagers ook niet geklaagd.

4.11. Al hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot de conclusie dat de beslissing van het regionaal tuchtcollege voor zover de arts daarin een tuchtrechtelijk verwijt wordt gemaakt en de maatregel van berisping is opgelegd niet in stand kan blijven. Het Centraal Tuchtcollege zal opnieuw rechtdoende de klacht in alle onderdelen ongegrond verklaren. De aan de arts opgelegde maatregel van berisping komt hiermee te vervallen.

4.12. Uit een oogpunt van algemeen belang zal publicatie van de beslissing worden bepaald. Afzonderlijke publicatie van de beslissing van het regionaal tuchtcollege zoals in die beslissing is bepaald is onder deze omstandigheden niet nodig.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg
- vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep voor zover daarin de klacht gegrond is verklaard en aan de arts de maatregel van berisping is opgelegd;

en opnieuw rechtdoende

- verklaart de klacht in alle onderdelen ongegrond.

Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aan-geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. W.P.C.M. Bruinsma en mr. J.M.T. van der Hoeven-Oud, leden-juristen, dr. R.T. Ottow en J.S. Pöll, leden-beroepsgenoten, en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 29 september 2009, door mr. A.H.A. Scholten, in tegenwoordigheid van de secretaris.

PDF van dit artikel

Volledige tekst uitspraak CTG

Ziet u geen reactieformulier? Dan dient u eerst in te loggen. Reacties. (1)

"Twee vragen: 1)Is bij het eerste bezoek temperatuur gemeten?
2)Is overwogen een Gramkleuring van een uitstrijkje van het wondvocht te maken?
De veroordeling in eerste aanleg van de collega m.b.t. zo'n berucht en dramatisch ziektebeeldd was mijns inziens weinig genuanceerd."

A.C.J.M. Holdrinet, BREDA - 01-02-2010 11:19

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

De zaak Van der Linde

    Petitie voor steun Van der Linde

    Petitie voor steun Van der Linde 01-02-2012 |  Ter ondersteuning van huisarts Hans van der Linde, die is aangeklaagd door het RIVM en Roel Coutinho, is er sinds enkele dagen een online petitie. Daarop kunnen mensen aangeven dat zij… »»
    Reacties: 3 reacties

Meer berichtgeving in dossier Van der Linde »»

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd