Gevaarlijk dik

Mensen met obesitas lopen grote risico’s

Obesitas, ernstig overgewicht, komt de laatste decennia veelvuldig voor in westerse landen, en sinds enkele jaren ook vaker in niet-westerse landen. Ernstig overgewicht is een belangrijke risicofactor voor hart- en vaatziekten, en speelt ook een rol bij artrose en diverse andere aandoeningen van het bewegingsapparaat. Obesitas verhoogt de kosten van de gezondheidszorg. In een Zweedse studie is geschat dat 10 procent van de kosten door productieverlies wegens ziekteverlof en arbeidsongeschiktheid was toe te schrijven aan obesitas.

De Wereldgezondheidsorganisatie WHO heeft criteria opgesteld voor de definitie van overgewicht en obesitas. Deze categorieën geven globaal een gezondheidsrisico aan. Er wordt gebruikgemaakt van de body mass index (BMI): een maat voor naar lichaamslengte gecorrigeerde hoeveelheid lichaamsvet, door Quetelet in de negentiende eeuw opgesteld. Om de BMI te berekenen wordt het lichaamsgewicht in kilogrammen gedeeld door het kwadraat van de lichaamslengte in meters (kg/m2). Mensen met een BMI van 25-29,9 kg/m2 moeten verdere gewichtsstijging voorkomen. Als bij hen ook hypertensie en hypercholesterolemie worden aangetoond, moeten zij enig gewicht verliezen. Mensen met een BMI van meer dan 30 kg/m² wordt aangeraden gewicht te verliezen. Een alternatief voor de BMI is het hanteren van de buikomvang voor het vaststellen van de gezondheidsrisico’s van overgewicht. Patiënten kunnen de buikomvang eenvoudig en betrouwbaar meten door een meetlint horizontaal te plaatsen in het midden van de onderste rib en de ilia crest. De buikomvang is een goede graadmeter voor de hoeveelheid buikvet. Buikvet is de belangrijkste

risicofactor voor het ontstaan van type 2 diabetes mellitus, omdat vrije vetzuren vanuit het buikvet gemakkelijk naar de vena porta kunnen worden getransporteerd. Abdominaal overgewicht en abdominale obesitas kunnen worden gedefinieerd door middel van actie-levels (zie overzicht). Voor de leeftijdsgroep 20-59 jaar is de buikomvang als maat voor hoeveelheid buikvet niet afhankelijk van de lichaamslengte. Ook is het in principe niet nodig om buiten de buikomvang ook de BMI te bepalen.

De definities van obesitas en abdominale obesitas verschillen per cultuur. Bij Aziatische bevolkingsgroepen spreekt men van een verhoogd gezondheidsrisico bij lagere BMI-waarden dan de gepresenteerde waarden in het overzicht. Bij het bepalen van de buikomvang bestaat minder duidelijkheid over verschillen tussen culturen.

De waist-hip-ratio, de ratio van de buikomvang en de heupomvang, is een veelgebruikte maat om de vetverdeling weer te geven. De interpretatie van de verhouding van deze lichaamsomtrekken is echter niet eenduidig en de waist-hip-ratio voegt meestal weinig bruikbare kennis toe.

Epidemiologische aspecten

De toename van obesitas bij volwassenen kan worden geïllustreerd aan de hand van prevalentiecijfers uit gezamenlijke monitoringprojecten van het RIVM en GGD’s uit Maastricht, Doetinchem en Amsterdam. Tussen 1976 en 1997 is de prevalentie van obesitas bijna verdubbeld in Nederland. Nu komt overgewicht (BMI 25-29,9 kg/m2) voor bij ruim 35 procent van de mannen en ruim 25 procent van de mannen tussen de 20 en 59 jaar. Obesitas (BMI meer dan 30 kg/m2) komt voor bij ongeveer 9 procent van de mannen en 10 procent van de vrouwen. Een andere gegevensbron waaruit de toename van overgewicht in Nederland blijkt, zijn de gezondheidsenquêtes die het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS) sinds 1981 uitvoert. Deze gegevens laten een vergelijkbare toename zien als de gegevens van het RIVM. Het RIVM baseert zijn schatting op gemeten lengte en gewicht, het CBS op gerapporteerde lengte en gewicht. Het is bekend dat vooral mensen met obesitas vaak een te laag lichaamsgewicht opgeven. Het voordeel van de CBS-gegevens is dat ze zijn verzameld door heel Nederland en dus iets representatiever zijn dan de RIVM-data.

Gegevens van TNO bevestigen de stijging van obesitas in Nederland. Ze laten een duidelijke toename zien bij jongeren tot 21 jaar. Dit is bijzonder zorgwekkend: als kind al te zwaar zijn, verhoogt de kans op overgewicht en obesitas op latere leeftijd. De duur van obesitas is ook een risicofactor voor het ontwikkelen van type 2 diabetes mellitus (zie ook MediSein blz. 1577).

Het is niet duidelijk wat de beste maat is voor het bepalen van obesitas bij oudere mensen. Omdat bij het ouder worden lengte en lichaamssamenstelling veranderen, verandert ook de relatie tussen de BMI en de hoeveelheid lichaamsvet. Meten van de buikomvang maakt het bij ouderen mogelijk een verhoogd risico op hart- en vaatziekten vast te stellen. Bij niet-rokende mannen van 55 jaar en ouder bleek de buikomvang een goede voorspeller voor het optreden van sterfte te zijn. Waarom deze relatie niet werd gevonden bij niet-rokende vrouwen is niet te verklaren.

De prevalentie van obesitas in Nederland is vergelijkbaar met die in Scandinavië, maar is nog niet zo hoog als die in de Verenigde Staten (ruim 25% van de volwassen bevolking), Engeland (circa 20%) en Duitsland (circa 20%).

Gezondheidsrisico’s

Obesitas is een risicofactor voor het optreden van hart- en vaatziekten en van type 2 diabetes mellitus. Circa 70 procent van de gevallen van type 2 diabetes mellitus en 20 procent van de incidente gevallen van coronaire hartziekten zijn toe te schrijven aan overgewicht en obesitas. Abdominale obesitas vormt samen met hypertensie, hypercholesterolemie en insulineresistentie een cluster van risicofactoren voor het optreden van type 2 diabetes mellitus en hart- en vaatziekten. In de westerse wereld, waar de overlevingskansen van hart- en vaatziekten groeien, zullen de kosten van de behandeling en secundaire preventie tegen hart- en vaatziekten stijgen.

In de literatuur verschijnen ook bewijzen dat obesitas een risicofactor is voor verschillende soorten kanker, aandoeningen van het bewegingsapparaat zoals artrose, slaapapneusyndroom, respiratoire aandoeningen, en enkele neurologische aandoeningen. De meeste studieboeken besteden weinig of geen aandacht aan de relatie tussen obesitas en kanker. Recentelijk concludeerde het International Agency for Research on Cancer van de WHO dat roken, overgewicht en lichamelijke inactiviteit de belangrijkste vermijdbare oorzaken zijn van kanker. Bij borstkanker (na de menopauze), kanker van het endometrium, colon, prostaat, slokdarm en nieren zijn de relaties met obesitas het duidelijkst. Berekend is dat kanker bij ruim 72.000 patiënten (5% van alle gevallen van kanker) in Europa is toe te schrijven aan overgewicht en obesitas.

Studies naar de relatie tussen obesitas en artrose laten overtuigend zien dat obesitas een risicofactor is voor het ontstaan van artrose. De relatie tussen obesitas en artrose komt in het kniegewricht duidelijker naar voren dan in het heupgewricht; daarom is hoge druk op het gewricht waarschijnlijk de belangrijkste verklaring. Obesitas is echter ook in verband gebracht met artrose in de interfalangeale gewrichten. Dit zou kunnen duiden op een hormonale verklaring voor de relatie tussen obesitas en artrose. Overige aandoeningen van het bewegingsapparaat die in verband zijn gebracht met obesitas, zijn lagerugpijn, nekpijn en klachten aan het schoudergewricht. Deze studies zijn echter gebaseerd op cross-sectionele relaties. Verder onderzoek moet uitwijzen of deze aandoeningen het gevolg zijn van obesitas of dat obesitas het gevolg is van beperkte bewegingsvrijheid door deze aandoeningen van het bewegingsapparaat.

Het slaapapneusyndroom en de kortademigheid bij mensen met obesitas zijn te verklaren door de hoeveelheid vetweefsel die op de longen drukt. Mogelijk spelen ook metabole factoren een rol. Het slaapapneusyndroom is een belangrijke risicofactor voor psychosociale morbiditeit en lijkt geassocieerd te zijn met het de kans op type 2 diabetes mellitus.

Een belangrijk volksgezondheidsaspect van obesitas zijn de lichamelijke beperkingen die bijvoorbeeld kunnen leiden tot arbeidsongeschiktheid. Vooral in Finland en Zweden is hiernaar onderzoek gedaan. Ook beperkingen in het in het uitvoeren van dagelijkse activiteiten zien we vaker bij mensen met obesitas dan bij mensen met een normaal gewicht.

De kosten van obesitas voor de volksgezondheid zijn geschat op 1 tot 5 procent. Deze schatting is echter gebaseerd op een studie uit 1991. Omdat daarin slechts een beperkt aantal gevolgen van obesitas in aanmerking zijn genomen, kan deze schatting als conservatief worden beschouwd. In de Verenigde Staten, waar de prevalentie van obesitas veel hoger is dan in Nederland, zijn de directe kosten van obesitas geschat op ongeveer 6 procent van de totale kosten van de gezondheidszorg. Het totaal van directe en indirecte kosten van de gezondheidszorg is in de VS geschat op 7 procent. Een Zweeds onderzoek toonde aan dat de 10 procent van de kosten van productieverlies door ziekteverlof of arbeidsongeschiktheid was toe te schrijven aan obesitas.

Gesuggereerd is dat de kosten van obesitas voor de volksgezondheid overschat zijn, omdat de relatie tussen obesitas en sterfte niet in deze berekeningen is meegenomen. Omdat die relatie minder sterk is dan de relatie tussen obesitas en ziekte en lichamelijke beperkingen kan echter wel worden gesuggereerd dat een stijging in de prevalentie van obesitas gepaard zal gaan met een stijging in de kosten van obesitas voor de volksgezondheid. Uit recent onderzoek blijkt dat obese individuen een langere ongezonde levensverwachting hebben dan individuen met een normaal gewicht.

Positieve energiebalans

Een toename in lichaamsgewicht is het gevolg van een positieve energiebalans: de energie-inname is groter dan het energieverbruik. Kleine dagelijkse veranderingen in het energieverbruik hebben grote gevolgen voor het lichaamsgewicht op de lange termijn. Hoewel variaties in het erfelijk materiaal op individueel niveau een grote rol kunnen spelen, is hun rol op volksgezondheidsniveau ondergeschikt. Immers, de genenpool is nauwelijks veranderd, terwijl de prevalentie van obesitas sterk is toegenomen. Eventuele interacties tussen genen en de leefomgeving worden nu uitgebreid epidemiologisch en moleculair-biologisch onderzocht. De in de afgelopen decennia veranderde omgeving lijkt cruciaal in het bestrijden en ontstaan van obesitas.

Gesuggereerd wordt dat obesitas niet het gevolg is van pathologisch gedrag in dit milieu, maar van een

normaal gedrag in een pathologische, obesogene omgeving. Hoewel duidelijk is dat er slechts kleine veranderingen nodig zijn in obesitaspreventieprogramma’s is nog geen significant resultaat gepresenteerd in grote preventieprogramma’s. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat dergelijke programma’s de nadruk te veel hebben gelegd op voedinginname of op lichamelijke activiteit. De Nederlandse Hartstichting subsidieert een nieuw Nederlands preventieprogramma ter voorkoming van gewichtsstijging, dat afgelopen zomer van start is gegaan. Centraal staat de balans tussen energie-inname en energieverbruik. Nieuw is ook dat verschillende disciplines gaan samenwerken om tot nieuwe kennis te komen. Gedragswetenschappers, bewegingswetenschappers, voedingskundigen en epidemiologen bundelen hun kennis om te bestuderen hoe eetgewoonten en lichamelijke activiteit zijn te veranderen om een ongunstige verandering in de lichaamssamenstelling tegen te gaan.

De toegenomen prevalentie van overgewicht zal grote invloed hebben op de volksgezondheid op lange termijn. Obesitas is daarom terecht met stip binnen gekomen op de volksgezondheidsagenda. <<

Tommy L.S. Visscher,

afdeling Chronische Ziekten Epidemiologie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

Jacob. C. Seidell,

afdeling Chronische Ziekten Epidemiologie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, en EMGO-instituut, Vrije Universiteit Amsterdam

Correspondentieadressen:

j.seidell@rivm.nl

en

tommy.visscher@rivm.nl

Referentie

l Visscher TLS, Seidell JC. The public health impact of obesity. Annual Review of Public Health 2001; 22: 355-75.

SAMENVATTING

l Obesitas (een body mass index groter dan 30 kg/m²) komt bij circa

10 procent van de volwassen Nederlanders voor.

l Obesitas is een risicofactor voor het ontstaan van ziekten als type 2 diabetes mellitus, coronaire hartziekten, cerebrovasculaire accidenten, gewrichtsartrose (met name van de knieën en heupen) en verschillende vormen van kanker. Obesitas heeft dan ook belangrijke gevolgen voor de kwaliteit van leven.

l Er is momenteel geen aanvaarde standaard voor de behandeling van obesitas.

l Algemeen wordt onderschreven dat de preventie van obesitas door bevordering van gezond gedrag prioriteit verdient. Individuele gedragsbeïnvloeding is hierbij onvoldoende. Er dient rekening te worden gehouden met de effecten van de sociaal-culturele, economische en fysieke omgeving die voor een belangrijk deel de prevalentie in de (subgroepen van de) bevolking bepalen.

l Op individueel niveau zijn erfelijke factoren waarschijnlijk van belang, maar een positieve familieanamnese is voorlopig de enige wijze om een indruk te krijgen van de verhoogde susceptibiliteit voor obesitas.

Classificatie

van overgewicht, obesitas op basis van de body mass index (BMI in kg/m²) en buikomvang volgens de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO)

 body mass index

 (BMI)

ondergewicht < 18,5

acceptabel gewicht 18,5-24,9

overgewicht 25,0-29,9

obesitas graad 1 30,0-34,9

obesitas graad 2 35,0-39,0

obesitas graad 3 > 40,0

Buikomvang > 88 cm (voor vrouwen) en >102 cm (voor mannen) bij BMI > 25 kg/m² indiceert extra verhoogd gezondheidsrisico