Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC - 03 Weer de geneeskundige verklaring

Publicatie Nr. 3 - 15 januari 2002
Jaargang 2002
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur KNMG


Hoe groot is de vrijheid van een behandelend arts - in onderstaande casus een psychiater - om desgevraagd te overleggen met en daarmee bijna onontkoombaar, informatie te verstrekken aan een advies- en meldpunt kindermishandeling (AMK) en, wat kan de arts wel en niet schrijven aan de Raad voor de Kinderbescherming? Deze vragen speelden bij een geschil over de toewijzing van de kinderen in een echtscheidingszaak.
De aangeklaagde psychiater was de behandelend arts van de echtgenoot van klaagster. Klaagster verweet de psychiater de voor haar ongunstige informatie die was opgetekend in de therapeutische sessies met haar ex-man, aan de bovengenoemde instellingen te hebben verstrekt. Het Regionaal Tuchtcollege vond het allemaal wel meevallen: de psychiater had de informatie niet gepresenteerd als objectieve waarheid, maar als verhaal van haar patiënt en mede op grond daarvan wees het college de klacht op alle onderdelen af.
In hoger beroep kwam de KNMG-Richtlijn inzake het omgaan met medische gegevens op tafel. Die lijkt eenduidig: alleen een onafhankelijk en op het betreffende terrein deskundige arts mag een geneeskundige verklaring geven die een waardeoordeel bevat. Daartoe kan zo’n arts informatie opvragen bij behandelend artsen, die de gevraagde informatie zonder conclusie of oordeel maar wel met een gerichte schriftelijke toestemming van de patiënt, kunnen verstrekken. Maar was toepassing van die richtlijn in deze casus wel zo eenduidig? Gelet op de verschillende oordelen niet.
Uiteindelijk legde het Centraal Tuchtcollege de psychiater de maatregel van waarschuwing op: in relatie tot zowel het AMK als de Raad voor de Kinderbescherming was de psychiater te ver gegaan. Door de wijze waarop de psychiater de rol van de man had geschetst, had zij indirect ook die van klaagster getekend. Behandelend artsen dienen zich - en helemaal bij precaire en inherente conflictsituaties als echtscheidingen - te beperken tot het met toestemming hooguit verstrekken van feitelijke informatie aan een door adviserende of beslissende instanties aangewezen onafhankelijk arts. Dat is de duidelijke boodschap van het Centraal Tuchtcollege.


B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 31 augustus 2001
Beslissing in de zaak van A, wonende te B, appellante, tegen C, psychiater, wonende te D, verweerster in hoger beroep, gemachtigde: mr. E te F.


1. Verloop van de procedure
A - hierna te noemen klaagster - heeft bij schrijven van 10 december 1998, ingekomen bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen op 12 december 1998, tegen C - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 15 november 1999 onder nummer G 1998/78, heeft dat College de klacht afgewezen.
A is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal College op 26 april 2001, waar zijn verschenen klaagster en de arts, bijgestaan door mr. E voornoemd, die pleitnotities heeft overgelegd.


2. Beslissing in eerste aanleg
De klacht komt zakelijk omschreven hierop neer dat de arts onzorgvuldig heeft gehandeld doordat zij een melding van het advies- en meldpunt kindermishandeling (AMK) heeft ondersteund, alsmede aan de Raad voor de Kinderbescherming te B informatie heeft verstrekt. De arts kende klaagster en haar kinderen niet en toch heeft zij over hen uitspraken gedaan die een nadelige invloed hebben gehad op de voorzieningen die de rechter heeft getroffen inzake de toewijzing van de kinderen.


Het Regionaal Tuchtcollege heeft de klacht afgewezen, daartoe overwegende:
Hoewel klaagster - op zich niet onbegrijpelijk - de klacht plaatst in een wijde context van jarenlange ervaringen in en van de thuis- en gezinssituatie, de rol van de ouders daarin, de rol van allerlei bij de situatie betrokken personen, en meer in het algemeen: in een context waarin vele causale verbindingen door haar aanwezig worden geacht, culminerend in de voorfase van een echtscheidingsprocedure, getroffen voorlopige voorzieningen en de toewijzing van de kinderen aan hun vader (zij het dat een iets uitgebreider dan gebruikelijke omgangsregeling met de moeder is getroffen), zal het College haar daarin niet volgen.


De aangeklaagde arts is betrokken geweest bij overleg naar aanleiding van een of meer meldingen bij het AMK in het najaar van 1996, daartoe benaderd zijnde. Zij heeft daar als behandelaar van de man desgevraagd informatie gegeven in het licht van de problematiek aan de kant van de vader, haar patiënt.


Dat aangeklaagde zich toen of later ook over klaagster heeft uitgelaten, is niet gebleken en ook niet aannemelijk gemaakt. Het College neemt aan dat aangeklaagde patiënt klaagster in zijn problematiek zal hebben betrokken, en dat aangeklaagde daarvan ook melding zal hebben gemaakt maar dat stond haar in het kader van de duiding van die problematiek ook vrij, zonder dat dit inhield dat zij hetgeen haar door haar patiënt was verteld ook had dienen te verifiëren of dat deel van de problematiek van haar patiënt diende te verzwijgen.


Dat de aangeklaagde arts zich in haar antwoord aan de Raad voor de Kinderbescherming heeft beperkt tot de persoon van de man en slechts op hem betrekking hebbende vragen - met zijn instemming - heeft beantwoord, blijkt uit dat (bij de klacht gevoegde) antwoord.


Uiteindelijk heeft de Raad voor de Kinderbescherming op basis van een veelheid aan verkregen inlichtingen en eigen indrukken van de ouders, vanuit de eigen professionaliteit en in het licht van overwegingen primair in het belang van de kinderen, aan de rechtbank advies uitgebracht.


De vraag of het de aangeklaagde arts onder de gegeven omstandigheden vrijstond zo te handelen als zij heeft gedaan, beantwoordt het College bevestigend.
Het College heeft geen aanknopingspunten gevonden voor een andere zienswijze dan dat de aangeklaagde arts slechts in die zin: dat bij het AMK overleg bleek van twijfel over de vraag of beide ouders in staat waren de kinderen een voldoende veilige opvoedkundige situatie aan te bieden, het besluit van het AMK om aan de Raad te vragen om een onderzoek heeft ondersteund, en dat dit geenszins een melding was tegen klaagster. Over het vermoeden dat bij klaagster mogelijk een bepaalde aandoening speelde, is zij nimmer benaderd of geconsulteerd en de indruk van het tegendeel is in de conceptbrief van het AMK ook niet gewekt. Daarna is zij door het AMK niet meer benaderd.


Tegenover de Raad heeft zij als informant mededelingen gedaan over hetgeen haar bekend was uit mededelingen van de man, en dat niet gepresenteerd als objectieve waarheid maar als zijn verhaal.


Met de weergave van de door haar verstrekte informatie aan het Ambulant Bureau Jeugdwelzijnszorg (ABJ) is aangeklaagde niet gelukkig. Het was haar niet bekend dat die informatie integraal zou worden opgenomen in het op te stellen rapport. Zij heeft het ABJ zelf benaderd over deze rapportage.


Meer in het algemeen neemt het College in aanmerking dat onvermijdelijk is dat in een geval als dit - vanuit de problematiek van de kinderen - de rol en de houding van de ouders niet buiten beschouwing kunnen blijven, zonder dat daarmee is gezegd dat informanten debet zijn aan de beoordeling en oordeelsvorming door de Raad voor de Kinderbescherming (en de rechter).


De latere gegrondverklaring van klaagsters klacht tegen het AMK door de Provinciale Klachtencommissie Jeugdzorg G doet aan het oordeel van het College niet af, alleen al omdat die Commissie over iets anders heeft geoordeeld en zich niet uit over de bijdrage en het handelen van aangeklaagde.


Nu voldoende vaststaat dat aangeklaagde niet meer heeft verklaard dan ze kon zeggen als behandelaar van de man, en dit heeft gedaan met zijn toestemming en zonder dat blijkt van enige reden waarom ze zich van het geven van die inlichtingen had behoren te onthouden, dient de klacht van klaagster op alle onderdelen te worden afgewezen.


3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden, die deels ook het Regionaal College tot uitgangspunt hebben gestrekt.


In het najaar van 1996 werden voorbereidingen getroffen voor een echtscheiding tussen klaagster en haar toenmalige echtgenoot. Tijdens die voorbereidingen werd klaagster geconfronteerd met voornoemde melding die gericht was aan de Raad voor de Kinderbescherming te B en die blijkens de inhoud daarvan mede door de arts werd ondersteund. De arts heeft voorts bij brief van 4 maart 1998 aan de genoemde Raad op verzoek van die Raad inlichtingen verstrekt. Daarbij heeft zij onder meer opmerkingen gemaakt die betrekking hebben op klaagster en haar relatie met haar man en kinderen. Met klaagster en de kinderen heeft de arts nimmer contact gehad.


4. Beoordeling van het hoger beroep
De brief van 4 maart 1998 aan de Raad voor de Kinderbescherming


4.1. De arts heeft door de brief van 4 maart 1998 te schrijven en te verzenden gehandeld in strijd met de toepasselijke richtlijnen van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, te weten de ‘Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens’, waarvan hoofdstuk 3, voorzover hier van belang, als volgt luidt:


Wanneer een patiënt, die een verzoek heeft, dat hij ondersteunt met argumenten van medische aard, en wanneer de instelling/persoon, die over dit verzoek te beslissen heeft en niet voldoende heeft aan de mededelingen van de patiënt zelf, een bevestiging met waardeoordeel van een arts wenst, dan wordt deze bevestiging een geneeskundige verklaring genoemd.
Dit waardeoordeel, dat een ander doel dient dan behandeling/begeleiding, moet objectief en deskundig zijn, hetgeen inhoudt dat de geneeskundige verklaring moet worden opgesteld door een onafhankelijk arts, die deskundigheid heeft op het terrein waarop de vraagstelling zich afspeelt.


De arts die om medische informatie wordt gevraagd, verstrekt aan de onafhankelijk arts met gerichte schriftelijke toestemming van de patiënt de gevraagde relevante medische gegevens van feitelijke aard.
De informatieverstrekkende arts wordt ontraden een conclusie en/of een oordeel mee te delen, omdat hij de normen en criteria die aan het afgeven van een geneeskundige verklaring ten grondslag liggen, vaak niet kent. Voor de behandelend arts geldt bovendien dat het voor hem in verband met zijn relatie tot de patiënt moeilijk zal zijn onbevooroordeelde conclusies en oordelen te geven. Een verwijt van subjectiviteit kan snel worden geuit zonder dat de arts in staat zal zijn zich daartegen behoorlijk te verdedigen.


4.2. De richtlijn beoogt te bevorderen dat een medische verklaring als de onderhavige in alle objectiviteit wordt gegeven. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege is de richtlijn naar inhoud en strekking mede van toepassing op het onderhavige geval, waarin de desbetreffende informatie kennelijk niet primair aan de patiënt is gevraagd, maar rechtstreeks aan de behandelend arts.
De arts had zich van het afgeven van de onderhavige verklaring dienen te onthouden. Daarbij gaat het er niet alleen om te voorkomen dat de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt wordt geschaad, zoals in de geciteerde richtlijnen tot uitdrukking wordt gebracht, maar ook om het vertrouwen dat de beslissende instelling/persoon en allen die bij de beslissing belang hebben, in dit geval dus ook klaagster, in een medische verklaring moeten kunnen stellen.


4.3. Het Centraal College wil aannemen dat de arts zich heeft laten leiden door haar zorg voor de belangen van de kinderen en die van haar patiënt, de vader. Dat kan echter niet als rechtvaardiging voor haar handelwijze dienen, te meer niet omdat zich te dezen heeft gerealiseerd wat de richtlijnen trachten te voorkomen.
De brief van 4 maart 1998 beschrijft de positie van de man in het gezin en ten opzichte van zijn echtgenote. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege kennelijk heeft aangenomen, wordt daardoor ook de rol van klaagster geschetst, zij het in hoofdzaak  indirect. Zo wordt gesproken over de wijze van omgang met elkaar van de beide echtelieden die ‘patiënt erg machteloos maakt’. Voorts wordt ervan melding gemaakt dat de opvattingen van patiënt over de opvoeding van de kinderen ‘alleszins verstandig en zinvol zijn’, maar dat hij is ‘verstrikt geraakt in de onmogelijkheid om dit samen met zijn vrouw te doen’. Betrokkene zou door de gezinssituatie ‘als vader op grote afstand gehouden’ zijn. Ten slotte heeft hij steeds getracht zijn kinderen te steunen en hen duidelijk te maken dat hij van hen hield: ‘Dit gebeurde vaak op momenten dat moeder niet aanwezig was.’
De schets is niet objectief, alleen al omdat de arts zich blijkbaar slechts heeft gebaseerd op de indruk en de informatie die zij van de echtgenoot, haar patiënt heeft gekregen.


4.4. Naar het oordeel van het Centraal College had de arts zich dienen te beperken tot het geven van inlichtingen aan de vertrouwensarts of een door de Raad voor de Kinderbescherming aangewezen andere, onafhankelijk arts, die bij het opmaken van een advies aan de Raad ook de visie van klaagster in de beschouwingen had kunnen betrekken.


De melding van het AMK
4.5. De vertrouwensarts en de maatschappelijk werkster van het AMK geven in hun schriftelijke melding aan de Raad een schets van de problemen in het gezin, de positie van de kinderen en die van de vader en de moeder. Ten aanzien van de moeder wordt gesproken van een ernstige psychische problematiek, ten gevolge waarvan de kinderen niet de ruimte krijgen zich naar eigen aard en aanleg te ontwikkelen. Deze problematiek lijkt volgens de schrijvers omschreven te kunnen worden als het syndroom van Münchhausen by proxy en overheerst in de zorg en de opvoeding van de kinderen en in de relatie.
Het slot van de brief bevat de mededeling dat overleg is gepleegd met de arts en een tweetal andere artsen, die het desbetreffende verzoek aan de Raad tot interventie steunen en bereid zijn op basis van eigen bevindingen toelichting te geven. De arts heeft - ook ter terechtzitting in hoger beroep - onvoldoende gemotiveerd  tot uitdrukking gebracht dat deze mededeling wat haar betreft onjuist was en dat zij zich juist heeft bedoeld te beperken tot het geven van inlichtingen aan de vertrouwensarts. Aldus moet het ervoor worden gehouden dat zij zichzelf medeverantwoordelijk achtte voor de melding en dat zij bereid was verdere inlichtingen rechtstreeks aan de Raad te verstrekken, hetgeen zij ook heeft gedaan. Een en ander levert eveneens een handelen op in strijd met de meergenoemde richtlijn.


4.6. Het Centraal College acht het verweer van de arts echter aannemelijk dat zij de precieze inhoud van de desbetreffende brief niet onder ogen heeft gehad en dat de opmerkingen over de psychische toestand van klaagster niet van haar afkomstig zijn. Dit betekent dat er onvoldoende aanleiding bestaat haar er een verwijt van te maken dat de opmerkingen aangaande de psychische toestand van klaagster, de diagnose (Münchhausen by proxy) en de betekenis daarvan voor het gezin niet op eigen onderzoek van de moeder zijn gebaseerd en/of dat zij deze opmerkingen voor haar rekening heeft genomen. De klacht is in zoverre ongegrond.


4.7. In de visie van de arts zou de brief slechts een concept zijn  geweest. De arts heeft echter niet voldoende bestreden dat de brief toch - naar het Centraal College begrijpt - in de kring van de bij de advisering betrokkenen heeft gecirculeerd, althans dat de inhoud daarvan bij de advisering is meegewogen. Uit het rapport gezagsvoorziening en omgangsregeling (gedeeltelijk gepresenteerd als bijlage bij de repliek in eerste aanleg) blijkt dat de desbetreffende informatie door de Raad voor de Kinderbescherming inderdaad is gebruikt en zelfs aanleiding vormde voor het door de Raad gestarte onderzoek. De arts heeft niet voldoende aangevoerd waaruit zou volgen dat zij tegen de inhoud van bedoelde brief heeft geprotesteerd.


Informatie aan het Ambulant Bureau Jeugdwelzijnszorg
4.8. Volledigheidshalve merkt het Centraal College nog op, dat, als klaagster met haar brief van 3 februari 1999 aan het Regionaal College bedoeld heeft te klagen over de informatie die de arts heeft gegeven aan het Ambulant Bureau Jeugdwelzijnszorg, de klacht (ook) in zoverre ongegrond is. De informatie behelst voornamelijk informatie over de vader. Voor zover de moeder ter sprake komt, heeft dit niet de pretentie van objectiviteit. Overigens geldt dat de informatie is ingebracht in een geheel van rapportages onder verantwoordelijkheid van een onafhankelijke instelling. De moeder is bij het onderzoek betrokken geweest. Zo wordt aangegeven  dat het desbetreffende bureau met de moeder een gesprek heeft gehad en dat ten aanzien van haar een ‘interactie-observatie’ heeft plaatsgehad en dat er ook een rapportbespreking is geweest. De slotsom luidt dat de arts te dezen dan ook niet in strijd met voornoemde richtlijn heeft gehandeld.

Slotsom


4.9. Uit het voorgaande volgt dat het Centraal College het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege niet geheel kan onderschrijven. Dit oordeel kan dus niet in stand blijven.
Het Centraal College acht de handelwijze van de arts als besproken onder 4.1 tot en met 4.5 en 4.7 alles te zamen genomen tuchtrechtelijk verwijtbaar, aangezien deze in strijd moet worden geacht met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg, zoals bedoeld in artikel 47, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg.


4.11. Al hetgeen door of namens de arts in dit hoger beroep is aangevoerd, kan aan deze slotsom geen afbreuk doen. In het vorenstaande is aangegeven dat zij, naar het Centraal College aanneemt, goede bedoelingen had, maar dat zij de verkeerde weg gekozen heeft. Bij deze stand van zaken bestaat geen aanleiding een zwaardere maatregel dan een waarschuwing op te leggen. Het Centraal College neemt hierbij in aanmerking dat niet gebleken is dat aan de arts eerder een maatregel is opgelegd.


5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


- vernietigt de bestreden uitspraak,
- verklaart de klacht alsnog gegrond, met uitzondering van de onder 4.6 en 4.8 besproken punten,
- verklaart de klacht te dien aanzien ongegrond,
- legt aan de arts op de maatregel van waarschuwing,


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. W. Jonkers, mr. H.L.C. Hermans, leden-juristen, prof. dr. F.E.R.E.R de Jonghe, dr. W.F. Tordoir, leden-geneeskundigen; mr. F.A. Arnbak-d’Aulnis de Bourouill, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 31 augustus 2001, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd