Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 07 - Een goedbedoelde HIV-test

Publicatie Nr. 7 - 12 februari 2002
Jaargang 2002
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege


Alléén de formele weg bewandelen, leidt niet altijd tot succes. Dat weet nu ook de principiële klaagster, die zich uiteindelijk kon vinden in de resultaten van het handelen van de door haar aangeklaagde arts, maar er toch niet voor terugdeinsde om hem aan te klagen bij het Regionaal Tuchtcollege en - na in het ongelijk te zijn gesteld - nog in hoger beroep te gaan ook. Het tuchtrecht biedt deze mogelijkheid, ook al zal de handelwijze van deze patiënt bij menig arts de tenen doen krommen. En wellicht niet alleen bij hen. Het Centraal Tuchtcollege maakte de aangeklaagde huisarts immers geen tuchtrechtelijk verwijt voor zijn tekortschietend handelen, mede omdat de klaagster achteraf anders dacht over de resultaten van het handelen van de arts dan ten tijde van het indienen van de klacht.
Wat was er aan de hand? De huisarts had geconstateerd dat klaagster - een allochtone vrouw, christelijk vluchtelinge die sinds drie jaar in Nederland verbleef - zonder kinderwens zeven weken zwanger was. Voorgeschreven anticonceptiva bleek ze niet te hebben geslikt. De arts had onder andere vanwege haar voorgeschiedenis een verdenking op HIV-dragerschap en gaf haar na uitleg in een open envelop een formulier mee om een HIV-test te laten doen in het laboratorium. Informed consent of niet? Daar draaide het om. Was zij goed genoeg geïnformeerd om de beslissing weloverwogen te nemen en heeft zij dat ook gedaan? Het antwoord daarop luidde ‘neen’, hetgeen al bleek uit de patiëntenkaart waarop de huisarts had aangetekend: ‘Zij heeft in ieder geval geen nee gezegd en dus ga je uit van instemming.’ Zorgvuldige toepassing van de informed-consentregel vergt als regel en met name bij HIV-tests iets meer, zo mag toch langzamerhand wel bekend worden verondersteld. Uit de eerste test kwam ‘mogelijk seropositief’. Patiënte gaf daarna geen toestemming meer voor een tweede test (die overigens wel werd uitgevoerd). De arts bewoog hemel en aarde om haar over te halen, zowel in het belang van haarzelf, haar partner als haar ongeboren kind. Abortus had ze namelijk al afgewezen. Een paar dagen later nam ze op advies van een vertrouwensarts een ander huisarts. Na overstap en een forse begeleiding bleek ze achteraf toch blij met de test en zou ze daarvoor nu wél toestemming hebben gegeven. De arts gaf toe misschien iets te veel de nadruk te hebben gelegd op de gezondheidstoestand van anderen dan klaagster. Publicatie van deze zaak is zinvol vanwege het hoge ‘valkuilgehalte’, maar onze signalering in de eerste alinea blijft overeind.


B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 4 december 2001
Beslissing in de zaak van A, wonende te B, appellante, raadsman mr. AA, advocaat te B, tegen C, huisarts wonende en praktijkhoudende te D, verweerder in hoger beroep, raadsman mr. CC, advocaat te E.


1. Verloop van de procedure
Appellante - hierna te noemen klaagster - heeft op 12 augustus 1999 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen verweerder in beroep - hierna te noemen de huisarts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 14 november 2000 heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen.
Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De huisarts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 16 oktober 2001, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. I, advocaat te B, en de huisarts, bijgestaan door mr. J, advocaat te E.


2. Beslissing in eerste aanleg
Voor de weergave van de in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer, alsmede de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten, verwijst het Centraal College naar die beslissing.
Het Regionaal Tuchtcollege heeft
- voorzover in hoger beroep van belang - aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
Het college is van oordeel dat verweerder, gezien de huidige stand van de wetenschap, juist heeft gehandeld door klaagster de HIV-test aan te bieden en bij herhaling te proberen haar te overtuigen van een mogelijke abortus of behandeling. Hoewel de HIV-wijzer een voorgesprek adviseert, wordt vervolgens gesteld dat er veelal geen behoefte bestaat aan een uitvoerig voorgesprek. De wijzer vraagt uiterste zorgvuldigheid bij het bespreken van het doen van de test bij een allochtone vrouw. Klaagster was reeds drie jaar in Nederland. Klaagster heeft desgevraagd aangegeven te begrijpen wat een HIV-test inhield en geen bezwaar gemaakt tegen zo’n test. Zij heeft het formulier voor de test in een open enveloppe meegenomen. Het
college heeft niet kunnen vaststellen in hoeverre de test en de consequenties ervan op dat moment voldoende besproken zijn, gezien de verschillende lezingen van partijen hierover. Mogelijk hebben toch de Engelse taal en de cultureel verschillende achtergrond een duidelijke toestemming op basis van welbegrepen informatie (informed consent) belemmerd. Het college verbindt hieraan echter niet de conclusie dat verweerder onzorgvuldig heeft gehandeld.
In de daaropvolgende consulten heeft verweerder voorts blijk gegeven van goede medische kennis van zaken en heeft hij terecht gepoogd, ondanks de beladenheid, het onderwerp toch bespreekbaar te krijgen om de kwaliteit van leven voor moeder en kind mogelijk drastisch te kunnen verbeteren.
Het college acht ( ... ) dit onderdeel van de klacht niet gegrond.


3. De omvang van het hoger beroep en de te beoordelen klacht
Ter terechtzitting in beroep is namens klaagster het beroep ingetrokken voorzover dit de afwijzing in eerste aanleg betreft van de klacht betreffende onjuist handelen inzake de verwijdering van een IUD. In beroep is derhalve nog aan de orde de klacht dat de huisarts onjuist heeft gehandeld rond het aanvragen van een HIV-test.


4. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.


In 1996 is klaagster als christelijke vluchtelinge vanuit F naar Nederland gekomen. Vanaf augustus 1998 stond zij als patiënt ingeschreven in de praktijk van de huisarts. Zij had op dat moment twee zoontjes.


In het najaar van 1998 heeft de huisarts bij klaagster een IUD verwijderd en haar, omdat geen kinderwens bestond, orale anticonceptie voorgeschreven. Klaagster heeft de voorgeschreven anticonceptiepil niet gebruikt.


In de periode van december 1998 tot half februari 1999 heeft de huisarts klaagster gezien wegens hartkloppingen, verhoogde bezinking, keelklachten, een zwelling aan de kin en meerdere klachten van onwelbevinden. De huisarts heeft haar verwezen naar een kaakchirurg en een internist in het Medisch Centrum G. De peri-apicale afwijkingen zijn geduid als waarschijnlijke oorzaak van de submandibulaire zwelling en de verhoogde bezinking. Ook is een mogelijke candida oesofagitis gevonden.
Op 16 juni 1999 heeft de huisarts geconstateerd dat klaagster zeven weken zwanger was. Gezien de eerder niet bestaande kinderwens heeft de huisarts de mogelijkheid van abortus besproken. De huisarts was niet gerust op de gezondheidstoestand van klaagster en heeft gezien haar recente klachten, de mogelijke candida oesofagitis en het feit dat zij uit een H-land kwam, een HIV-test geïndiceerd geacht.
De huisarts heeft een formulier ingevuld voor een standaardbloedonderzoek en heeft klaagster gevraagd of zij wist wat een HIV-test was. Deze vraag is door klaagster positief beantwoord. Het laboratoriumformulier is in een open enveloppe aan haar meegegeven.


Op 23 juni 1999 was de voorlopige uitslag bekend en heeft de huisarts met klaagster besproken dat de HIV-test mogelijk seropositief was. Klaagster heeft toen aangegeven de test niet te hebben willen laten doen. Bij herhaling en na advies te hebben gevraagd aan de KNMG, heeft de huisarts geprobeerd klaagster ervan te overtuigen dat behandeling van groot belang was voor haarzelf, haar kinderen, de ongeboren baby en haar partner. Daarbij heeft het de huisarts voor ogen gestaan dat hoewel het niet standaard is bij een eerste screening in de zwangerschap op HIV te testen, in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (NTVG) in het voorjaar en de zomer van 1999 meermalen is gepleit voor een actief beleid dienaangaande.


Begin 1999 heeft de Gezondheidsraad geconcludeerd dat ‘de tijd rijp is voor een actief HIV-testbeleid’:
‘Extra aandacht wordt gevraagd voor zwangeren: bij de eerste zwangerschapscontrole dient gericht naar eventueel risicogedrag te worden gevraagd en ook bij enige twijfel daarover moet een HIV-test worden aangeboden. Het missen van HIV-infectie tijdens de zwangerschap moet dan ook beschouwd worden als een fout met ernstige consequenties voor moeder en het kind.’


Tevens stond hem voor ogen dat diverse publicaties een sterk verbeterde behandeling schetsen van de met HIV besmette volwassene, maar ook dat ten aanzien van het ongeboren kind de prognoses zeer sterk verbeterd zijn en dat het tijdig starten van optimale behandeling met individuele antiretrovirale therapie bij HIV-geïnfecteerde zwangere vrouwen, samen met een bevalling via een sectio caesarea, voor een wezenlijke verkleining zorgen van de kans op HIV-transmissie van moeder naar kind (van 19,0% naar 2%). (Gegevens ontleend aan NTVG van 14 augustus 1999.)


Op 28 juni 1999 gaf klaagster aan geen toestemming voor de test te hebben gegeven en verzocht de confirmatietest stop te zetten.  De huisarts heeft hierover op de handgeschreven patiëntenkaart genoteerd:
 ‘komt terug op het mogelijk niet gegeven hebben van ‘consent’ v/d HIV test. Naar mijn mening heb ik wel degelijk het duidelijk gemaakt wat de test inhield en haar gevraagd het te laten afnemen. Zij heeft in ieder geval geen nee gezegd en dus ga je uit van instemming. Alles geprobeerd door te praten en op 1 lijn te komen. blijft ‘ja’ tegen ‘nee. Zij wil nu de 2e test laten stoppen. Geprobeerd uit te leggen hoe belangrijk het juist is om het wél te laten doen.
negatief      alle zorgen voorbij
positief      behandeling in vroeg stadium
Gevraagd of zij er aub nog over na wil denken anders CLB bellen.’


De gecomputeriseerde patiëntenkaart bevat voor 23 en 28 juni 1999 de volgende aantekeningen:
‘23/06/1999 mogelijk seropositief gebleken na bloedonderzoek HIV test met medeweten van haar gedaan! maar geeft nu de indruk dat zij het liever niet had geweten? taalbarrière? er was naar weten wel een toestemming voor test nadat ik haar had gewezen op het ook aanvragen van de HIV-test met als motivatie de verhoogde kans op gezien het land van herkomst. Dit ten bate van moeder, vrucht, familieleden en partner. 2e test afwachten. Dan beleid bepalen. in principe kiest zij nu voor behouden van de zwangerschap.
28/06/1999 komt terug op het mogelijk niet gegeven hebben van toestemming voor HIV test. Zij meende dat het moest en ik meen dat ik het aangeboden heb en geen bezwaar heb gehoord. Ja tegen nee. Zij wil nu de bevestigende test laten stoppen.


Proberen uit te leggen hoe belangrijk dat nou juist is. Op mijn verzoek denkt zij er over na.’


Op 1 juli 1999 hoorde de huisarts van de microbioloog dat de bevestigende uitslag er al was. Hij heeft klaagster daarop op 2 juli 1999 thuis bezocht en het resultaat van de test met haar doorgesproken. Klaagster wilde niet dat haar partner noch de gynaecoloog op de hoogte zou worden gebracht van de seropositiviteit. De huisarts heeft toen opnieuw geprobeerd haar te wijzen op haar verantwoordelijkheden en opnieuw is een denkpauze van twee dagen afgesproken.
Op 5 juli 1999 heeft klaagster medegedeeld naar een andere huisarts te gaan op advies van een vertrouwensarts.
 
5. Beoordeling van het hoger beroep
5.1.  Vooropgesteld moet worden dat uit de vaststaande feiten blijkt dat de huisarts medisch kundig heeft gehandeld en gewetensvol heeft getracht de gezondheidsbelangen te behartigen van onder meer klaagster, haar ongeboren vrucht, haar andere kinderen en haar partner. Zulks betekent echter niet dat de gang van zaken vlekkeloos is geweest.


5.2. Klaagster heeft ter zitting in hoger beroep aangegeven dat zij op 16 juni 1999, toen de huisarts haar vroeg of zij wist wat een HIV-test inhield, in de mening verkeerde dat zij zich moest onderwerpen aan die test. Eerst op 23 juni 1999 heeft zij begrepen dat zij ook kon weigeren. Verder verkeerde zij toen in de veronderstelling dat wanneer de test positief zou zijn, zij  gedwongen zou zijn een abortus te ondergaan, hetgeen vanuit haar christelijk geloof voor haar niet bespreekbaar was. Ook toen haar op 28 juni 1999 door de huisarts werd uitgelegd dat bij zekerheid over seropositiviteit de kans op besmetting van het nog ongeboren kind kon worden geminimaliseerd en abortus derhalve niet meer dan een der openstaande opties was, bleef zij terugschrikken voor de gevolgen van het bekend worden van eventuele seropositiviteit binnen haar leefgemeenschap en voor haar gezin. Nadat zij was overgestapt naar een andere huisarts, is zij door hem en andere hulpverleners zodanig begeleid dat zij nu blij is dat de test is gedaan en dat de mogelijke maatregelen ter voorkoming van besmetting van haar kind en haar gezin zijn genomen en de sociale gevolgen in goede banen zijn geleid.
Uitdrukkelijk en bij herhaling heeft klaagster ter terechtzitting verklaard dat zij, als zij dit alles op 16 juni 1999 zou hebben geweten, zeker had ingestemd met het uitvoeren van de test.


5.3. De stellingen van klaagster dat zij in de veronderstelling heeft verkeerd niet te kunnen weigeren en - later - bevreesd is geweest voor een gedwongen abortus, wijzen in de richting dat zij onvoldoende geïnformeerd is geweest. Het betoog van de huisarts dat hij zijn patiënte op 16 juni slechts gevraagd heeft of zij wist wat de test inhield en dat hij vervolgens toen zij bloedafname niet weigerde ervan uit is gegaan dat zij met de test instemde wijst in dezelfde richting.
Op grond van dit alles moet worden aangenomen dat klaagster onvoldoende door de huisarts is ingelicht in de zin van artikel 448, boek 7 van het Burgerlijk Wetboek. Waar klaagster onvoldoende was voorgelicht over aard en doel van het onderzoek  en de gevolgen daarvan alsmede haar vooruitzichten en waar zij in de veronderstelling kon verkeren het onderzoek niet te mogen weigeren, heeft aan de afgenomen test geen informed consent ten grondslag gelegen. Aannemelijk is dat de huisarts, blijkens zijn aantekeningen op de patiëntenkaarten en blijkens zijn mededeling ter zitting dat hij er indertijd slapeloze nachten van heeft gehad, zich tot op zekere hoogte bewust is geweest van dit manco aan een werkelijk informed consent. Wellicht heeft hij vanuit zijn zwaarwegende en als een dilemma ervaren verantwoordelijkheid voor de gezondheidstoestand van niet alleen klaagster, maar ook haar ongeboren kind, haar gezin en mogelijke seksuele partner(s) zich tijdens de consulten van 16, 23 en 28 juni 1999 te zeer geconcentreerd op het benadrukken van de dringende wenselijkheid dat de test werd uitgevoerd en daarbij onvoldoende aandacht heeft geschonken aan het verschaffen van die informatie, die deze patiënte behoefde om daadwerkelijk in staat te zijn haar toestemming te kunnen geven.


5.4. Wat daar overigens van zij, heeft in dit geval, gelet op klaagsters onvoorwaardelijke verzekering dat zij de toestemming gegeven zou hebben, ware zij voldoende geïnformeerd geweest, te gelden dat, nu klaagster niet geschonden is in het belang van de haar toekomende gezondheidszorg en feitelijk erbij gebaat is geweest dat de test werd uitgevoerd, een tuchtrechtelijk verwijt terzake van de gebleken manco’s niet op zijn plaats is.


5.5. Het voorgaande betekent dat het beroep moet worden afgewezen. Gezien het algemeen belang van deze zaak zal het Centraal College de publicatie van deze beslissing bevelen als hierna vermeld.


6. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


verwerpt het beroep;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. A.D.R.M. Boumans, mr. E.J. van Sandick, leden-juristen; K.W. Woltering, M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 4 december 2001, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.  n

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd