Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 08 - Verantwoordelijk voor het uitstrijkje

Publicatie Nr. 8 - 20 februari 2002
Jaargang 2002
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur Tuchtzaak tegen de huisarts

Opnieuw een zaak die wij in uw aandacht aanbevelen. De casus is een bespreking met uw collega’s waard: Wie is verantwoordelijk voor de uitvoering van een in een ontslagbrief gegeven advies? De ontvanger of toch zijn terugverwijzende collega? Of misschien zelfs de patiënt? De tuchtcolleges waren het in elk geval niet met elkaar eens.
In deze zaak ging het om een advies van de gynaecoloog aan een huisarts, maar alle intercollegiale varianten en adviezen kunnen hier worden ingevuld. De gynaecoloog - tegen wie ook een tuchtzaak werd aangespannen - adviseerde in zijn ontslagbrief om na zes maanden een uitstrijkje te herhalen. Vanwege vaginaal bloedverlies zonder tekenen van maligniteit had hij bij een patiënte namelijk een cryocoagulatie uitgevoerd. Zijn advies werd echter niet opgevolgd. Deels omdat het beeldscherm van de geautomatiseerde huisarts de boodschap in het ‘journaal’ na enkele nieuwe notities al niet meer direct toonde. Deels omdat het herhalingsuitstrijkje buiten de standaardroutine - hij kreeg geen herinnering van zijn laboratorium - viel. Bijna vier jaar later bleek zich echter bij patiënte een cervixcarcinoom te hebben ontwikkeld. Al was het niet zeker dat met een herhaling van het uitstrijkje zes maanden na de oorspronkelijke cryo deze tumor eerder was ontdekt, toch verwijt het Centraal Tuchtcollege de huisarts dat deze de controle heeft gemist. Niet de gynaecoloog was daarvoor verantwoordelijk, zoals het Regionaal Tuchtcollege nog wel oordeelde, maar de aangeklaagde huisarts. Door niet direct te protesteren op het moment dat hij het advies van de medisch specialist kreeg, had hij de verantwoordelijkheid voor het herhaalonderzoek namelijk overgenomen.
In een tijd waarin patiënten steeds sneller naar de eerste lijn worden terugverwezen, is het opvolgen van adviezen vanuit het ziekenhuis geen vrijblijvende zaak. Denk bijvoorbeeld ook aan griep- en andere vaccinaties bij kwetsbare patiënten. Het ware overigens handig geweest als de gynaecoloog in kwestie de patiënte eveneens had ingelicht over het herhaaluitstrijkje. Een kopie van de ontslagbrief had daartoe kunnen dienen.
Dat de gynaecoloog de huisarts mogelijk nog op een dwaalspoor heeft gebracht, blijkt uit het vonnis in zijn eigen tuchtzaak. Hij had patiënte nota bene een halfjaar na zijn cryo nog op het spreekuur gezien voor fluor en jeukklachten en toen geen uitstrijkje gemaakt. Dat had hij volgens het CTG wél moeten doen. Hij paste toen slechts ten tweede male een cryo toe.
Was dat ene elektronische patiëntendossier er nu maar geweest, dan hadden ze het misschien van elkaar geweten.


B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen



Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 11 december 2001
Beslissing in de zaak van: A, wonende te B, appellant, tegen C, wonende te B, huisarts, verweerder in hoger beroep.


1. Verloop van de procedure
Appellant heeft op 1 oktober 1998 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage een klacht ingediend tegen verweerder in hoger beroep, hierna te noemen de arts.
Bij beslissing van 6 december 2000 heeft dat College de klacht afgewezen.
Appellant is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen.
De arts heeft een verweerschrift ingediend.
De zaak in hoger beroep is behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 september 2001, waar zijn verschenen partijen, appellants echtgenote en zijn raadsman mr. F.


2. Beslissing in eerste aanleg
De in eerste aanleg ingediende klacht houdt, zakelijk weergegeven het volgende in.


De klacht betreft de behandeling van de echtgenote van klager door de arts. De arts is huisarts van de vrouw van klager. De vrouw van klager heeft zich sinds 1994 diverse malen tot de arts gewend wegens vaginaal bloedverlies. De arts heeft haar doorverwezen naar de gynaecoloog, door wie een cryo is uitgevoerd. Toen de bloedingen terugkwamen, heeft de arts geadviseerd om met de pil te stoppen. Toen dat niet hielp, heeft de arts Primulut voorgeschreven. Uiteindelijk, toen de arts de situatie verdacht vond voor een ingescheurde baarmoedermond, verwees hij haar opnieuw naar de gynaecoloog. Die constateerde kanker en vroeg boos waarom klager en zijn vrouw zo lang hadden gewacht om hem te bezoeken. Klager verwijt de arts dat hij geen actiever beleid heeft gevoerd.


Het door de arts in eerste aanleg gevoerde verweer houdt het volgende in:


De arts zag de vrouw van klager op 22 november 1994 voor een vaginaaluitstrijk in het kader van het bevolkingsonderzoek. Dit gaf zo’n bloedverlies dat hij haar naar de gynaecoloog verwees voor nader onderzoek.
De patiënte is vervolgens pas op 30 maart 1998 wegens gynaecologische klachten bij de arts teruggekomen, in verband met fluor. Bij onderzoek vond de arts geen afwijkingen. Hij sprak een expectatief beleid af.
Op 4 juni 1998 kwam patiënte terug met bloedverlies dat zij al zes weken had. Bij navraag bleek dat zij onregelmatig de pil slikte. De arts heeft toen geadviseerd met de pil te stoppen en over twee weken terug te komen. Klaagster kwam op 23 juni terug en had toen sinds een dag hernieuwd fors bloedverlies. De arts schreef ergometrine voor om de bloeding te stoppen en goed onderzoek mogelijk te maken. Hij sprak met klagers vrouw af dat zij zou terugkomen zodra haar het onderzoek mogelijk leek. Op 29 juni was onderzoek redelijk mogelijk. Bij speculumonderzoek leek het de arts alsof de baarmoedermond was ingescheurd. Hij heeft patiënte toen doorverwezen naar de gynaecoloog, in verband met een geplande vakantie van klager en zijn vrouw op korte termijn. De gynaecoloog diagnosticeerde cervixcarcinoom. De arts betreurt het beloop, maar meent dat hem geen verwijt treft.


Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.


Gebleken is dat de gynaecoloog op 22 december 1994 bij de vrouw van klager een uitstrijk heeft gemaakt. De uitslag hiervan luidde PAP-klasse 2, een bacteriële infectie met ontstekingsverschijnselen, plaveiselelepitheel met kernvergroting en geen tekenen van maligniteit. Het advies luidde om het onderzoek te herhalen na behandeling van de ontsteking. Deze uitslag is toegezonden aan de gynaecoloog. De gynaecoloog heeft de ontsteking behandeld en in zijn ontslagbrief d.d. 30 januari 1995 aan de arts vermeld: ‘Advies: herhalen cervixuitstrijk over 6 maanden.’ Met dit advies is niets gedaan.
De vraag waar het College voor staat is of dit aan de arts is te verwijten. Uit een herhalingsonderzoek had misschien het carcinoom eerder aan het licht kunnen komen, hoewel dit geenszins zeker is.
Ter zitting heeft de arts gesteld dat het laboratorium waarvan hij gebruikmaakt, hem altijd een herinnering stuurt als een herhalingsonderzoek is geadviseerd. Hij houdt daarom zelf geen termijnbewaking bij. Omdat het onderhavige onderzoek door de gynaecoloog was gedaan, heeft de arts geen herinnering ontvangen. Het College overweegt dat het in beginsel tot de verantwoordelijkheid behoort van de arts die het onderzoek heeft aangevraagd, dat het advies tot een herhalingsonderzoek wordt opgevolgd. In het onderhavige geval was dat de gynaecoloog. Deze heeft weliswaar in zijn ontslagbrief het advies van het laboratorium doorgegeven, maar niet met zoveel woorden vermeld dat hij ervan uitging dat de arts zou bewaken dat het herhalingsonderzoek daadwerkelijk zou worden uitgevoerd. Het is de arts onder deze omstandigheden niet tuchtrechtelijk te verwijten dat hij niet bij de patiënte heeft aangedrongen op herhaling van het onderzoek. Er is sprake geweest van een communicatiemisverstand tussen de gynaecoloog en de arts, waarvan de arts geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken.


3. Beoordeling van het hoger beroep
3.1. Het Centraal College gaat van de volgende feiten uit:


a.  Op 22 november 1994 zag de arts de vrouw van appellant, hierna patiënte, in verband met vaginaal bloedverlies. Naar aanleiding daarvan verwees hij haar naar de gynaecoloog.
b. Op 22 december 1994 heeft de gynaecoloog bij patiënte een uitstrijk gemaakt. De uitslag luidde: PAP - klasse 2, een bacteriële infectie met ontstekingsverschijnselen, plaveiselepitheel met kernvergroting en geen tekenen van maligniteit.
c. In de ontslagbrief van 30 januari 1995 van de gynaecoloog aan de arts staat: ‘Advies: herhalen cervixuitstrijk over 6 maanden’.
d. In het ‘Overzicht Journaal’ betreffende patiënte is onder meer opgenomen: 30-01-95 VS Gyn (0) cervix uitstrijk over 6 maanden.
e. De arts heeft dit advies niet opgevolgd.


3.2. Thans dient de vraag te worden beantwoord of de arts een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt van het niet opvolgen van dit advies.


3.3. Het Centraal College is van oordeel dat deze vraag bevestigend moet worden beantwoord en overweegt daartoe het volgende:
De ontslagbrief van 30 januari 1995 van de gynaecoloog aan de arts laat aan duidelijkheid niets te wensen over: aan de arts wordt geadviseerd in juli 1995 opnieuw bij de patiënte een vaginaaluitstrijk te maken.
Uit het ter terechtzitting in hoger beroep behandelde is gebleken dat het niet gebruikelijk is dat een gynaecoloog een patiënte naar de huisarts terugwijst terwijl de behandeling van de aandoening waarvoor de patiënte bij de gynaecoloog in behandeling is gekomen, nog niet is afgerond.


Deze gang van zaken had de arts extra alert moeten doen zijn. Zo hij bezwaren had tegen deze wijze van handelen van de gynaecoloog, had hij dit aan de gynaecoloog kenbaar moeten maken. Nu hij dit niet heeft gedaan, moet ervan worden uitgegaan dat hij zich in het advies van de gynaecoloog kon vinden en bereid was dit advies op te volgen. Daarmee heeft hij de herhaling van het onderzoek voor zijn verantwoording genomen.


In april, augustus en november 1995 heeft de arts nog verschillende recepten voor patiënte uitgeschreven. Daarvan is blijkens het zich bij de stukken bevindende ‘Overzicht Journaal’ melding gemaakt in de patiëntenkaart.
Hoewel in de patiëntenkaart tevens het advies van de gynaecoloog in diens ontslagbrief van 30 januari 1995 is opgenomen, heeft de arts dit advies niet opgevolgd en de in dat advies genoemde termijn niet bewaakt. In dit verband heeft de arts ter terechtzitting in hoger beroep aangevoerd dat hij dit advies niet meer heeft gezien omdat op het beeldscherm van zijn computer slechts een zeer beperkt gedeelte - acht regels - van het journaal zichtbaar is.
Aan deze omstandigheid kan echter in dit verband geen betekenis worden toegekend: de arts dient de registratie van de gegevens van patiënten zodanig in te richten dat daarin voorkomende termijnen/vervolgbehandelingen worden bewaakt.


Nu hij een essentieel controlemoment heeft gemist - wellicht ten gevolge van een tekortkoming in de wijze van registeren van de gegevens van zijn patiënten - heeft hij tuchtrechtelijk verwijtbaar gehandeld.

3.4. De klacht dat de arts patiënte eerst op 28 juni 1998 - en derhalve te laat - heeft doorverwezen naar de gynaecoloog is ongegrond. Immers: op 30 maart 1998 meldt patiënte zich bij de arts met gynaecologische klachten. Op 4, 23 en 29 juni 1998 zag de arts haar weer in verband met gynaecologische klachten. Op 30 juni 1998 wordt patiënte vervolgens gezien door gynaecoloog D.
Het Centraal College is van oordeel dat de arts in dezen zorgvuldig en adequaat heeft gehandeld.


4. Slotsom
Uit het hierboven onder 3.3 overwogene volgt dat de klacht aangaande het niet opvolgen van het advies van de gynaecoloog door de arts, gegrond is.
Ingevolge artikel 48 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg dient, als een klacht gegrond wordt verklaard, een maatregel te worden opgelegd.
Het Centraal College zal volstaan met de lichtste maatregel. Om redenen van algemeen belang zal de beslissing op na te melden wijze worden gepubliceerd.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


- vernietigt de beslissing waarvan beroep;
- verklaart de klacht gegrond om de onder 3.3 vermelde reden;


legt de maatregel van waarschuwing op;


- bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.


Aldus gegeven in Raadkamer door mr. A.P.M. Houtman, voorzitter; mr. A.D.R.M. Boumans, mr. M.J.F. Zeven-Postma, leden-juristen; dr. R.A. Verweij, M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 11 december 2001, door mr. A.P.M. Houtman, in tegenwoordigheid van de secretaris.


Lees ook de Tuchtzaak tegen de gynaecoloog


Plaats uw commentaar in de rubriek Tuchtzaken

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd