Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 13 - Te voortvarende kraker

Publicatie Nr. 13 - 27 maart 2002
Jaargang 2002
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege

Je hebt als patiënt een week schouderpijn. Je gaat naar een vervanger van de eigen huisarts, die - naar pas veel later blijkt - ook manueel therapeut is. Deze arts besluit al snel dat een blokkade van de eerste rib links de oorzaak van de klacht moet zijn en voordat je er eigenlijk erg in hebt, word je ‘gekraakt’. Als de klachten daarna direct over zouden zijn, zou je in het dorp de loftrompet steken over de arts. Maar als na korte tijd - zoals in deze zaak - de functie van de linkerarm en van het rechterbeen uitvallen, de pijn alleen maar toeneemt en na drie dagen door de neuroloog - die de huisarts-waarnemer impliciet voor koekenbakker uitmaakt - een nekhernia wordt geconstateerd die direct moet worden geopereerd, zal menig patiënt dit voldoende reden vinden voor het indienen van een klacht.


Zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege kon zich in de klacht vinden en legde de arts de maatregel van waarschuwing op. Dat hij de diagnose ‘cervicale hernia’ had gemist, werd de arts niet kwalijk genomen, maar wel dat hij niet meer onderzoek had gedaan om deze diagnose uit te sluiten en veel te snel was overgegaan tot manuele therapie. Bovendien had hij de patiënt overrompeld door onvoldoende inlichtingen te geven en geen alternatief te bieden. Hij had ook moeten zeggen dat bij een nekhernia een verder leven in een rolstoel niet tot de onmogelijkheden zou behoren. ‘Nou dokter, wacht u dan nog maar een weekje’, had 99 procent van de Nederlandse bevolking dan gezegd, waarschijnlijk zonder terug te komen.


Terwijl zij het enerzijds de arts niet kwalijk nemen dat hij met zijn beperkte diagnostische mogelijkheden een nekhernia heeft gemist, verwachten de tuchtcolleges anderzijds wél dat een manueel therapeut de belangrijkste contra-indicatie uitsluit. Toch maar overal een MRI, of gewoon heel spaarzaam zijn met manipulaties van de nek?



B.V.M. Crul, huisarts


mr. W.P. Rijksen


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 8 januari 2002


Beslissing in de zaak van A, huisarts, manueel therapeut, wonende en praktijkhoudende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, raadsman: mr. AA, advocaat te K, tegen C, wonende te B, verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg.



1. Verloop van de procedure


C - hierna te noemen klager - heeft op 18 oktober 1999 bij het Regionaal Tuchtcollege te Groningen tegen A - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 21 maart 2000, nr. G1999/65, heeft dat College de klacht gegrond verklaard en de arts de maatregel van een waarschuwing opgelegd.


De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De door het Centraal College uitgenodigde deskundige D, hoogleraar huisartsgeneeskunde aan de E-Universiteit te F, heeft naar aanleiding van de hem door het College voorgelegde vragen schriftelijk rapport uitgebracht.


De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal College van 6 november 2001, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door mr. AA, en klager. Voorts is genoemde D gehoord als deskundige.



2. Beslissing in eerste aanleg


De in eerste aanleg ingediende klacht is in de bestreden beslissing als volgt weergegeven:


’Klager heeft zich op 25 augustus 1999 gewend tot aangeklaagde, de vervanger van zijn eigen huisarts. Klager had al een week lang last van een pijnlijke schouder. Op verzoek van aangeklaagde heeft klager zijn bovenlichaam ontbloot, zijn handen achter zijn hoofd gevouwen en gehouden, waarna klager zich op verzoek van aangeklaagde achterover heeft laten ‘vallen’. Aangeklaagde zou klager opvangen. Vervolgens zette aangeklaagde een knie in de rug van klager en moest klager gaan staan. Hierna moest klager op een krukje gaan zitten, waarop aangeklaagde het hoofd van klager omdraaide en dit met een harde ruk naar boven trok. Aangeklaagde had klager aldus ‘gekraakt’, terwijl geenszins was aangegeven dat klager op deze wijze zou worden behandeld. Diezelfde avond kreeg klager last van pijnscheuten, terwijl de functie van de linkerarm en korte tijd later het rechterbeen uitviel. Klager had daarin geen gevoel meer. Op 26 augustus 1999 heeft klager zich met deze verschijnselen wederom tot aangeklaagde gewend die antwoordde dat dit heel normaal was en pijnstillers voorschreef. Toen dit laatste niet baatte, heeft klager zich op 27 augustus 1999 gewend tot de opvolger c.q. de vervanger van aangeklaagde, G, die aangaf dat kraken slecht was, pijnstillers voorschreef en adviseerde terug te komen indien de pijn niet afnam. Daarvan was geen sprake. De echtgenote van klager heeft vervolgens telefonisch contact opgenomen met G, die aangaf dat waarschijnlijk sprake was van een nekhernia en klager doorverwees naar het H-ziekenhuis in I. Aldaar werd op 28 augustus 1999 geconstateerd dat sprake was van een nekhernia. De dienstdoende neuroloog heeft klager toen gezegd dat het kraken, zoals uitgevoerd door aangeklaagde, slecht was en dat aangeklaagde beter had moeten kijken alvorens tot kraken over te gaan. Nadat in het J-ziekenhuis in K een MRI-scan was gemaakt, werd de diagnose ‘nekhernia’ bevestigd. In het H-ziekenhuis heeft klager toen van de neuroloog L te horen gekregen dat aangeklaagde ‘wel meer van dat soort fouten maakte’, dat zijn ruggewervel al beschadigd was en dat het geen twee à drie dagen langer had moeten duren of klager was als gevolg van het opgelopen letsel in een rolstoel beland. Op 7 september 1999 is klager te K aan zijn nekhernia geopereerd door neurochirurg M. Klager wijst erop dat vóór het kraken met hem geen alternatieven zijn besproken. Hij voelde zich overrompeld.’



Het daartegen gevoerde verweer is in de bestreden beslissing als volgt weergegeven:


’Klagers pijnklachten waren te verklaren uit een blokkering van de eerste rib links. Van paresthesie in arm en hand was geen sprake. Bij onderzoek werd bij een negatieve test van Spurling een goede bewegelijkheid van vingers, pols, elleboog en bovenarm gevonden en een blokkering van de eerst rib links. Pas nadat aangeklaagde uitleg had gegeven aan klager is hij overgegaan tot manuele therapie. Na deze ingreep was er nog een blokkering van de cervicothoracale overgang die met de zogenaamde Nelson is gemanipuleerd. De knie van aangeklaagde is niet in de rug van klager geplaatst. De dag daarna heeft aangeklaagde klager teruggezien vanwege hevige pijnklachten in de linkerschouder. Er werd geen uitstraling aangegeven door klager. Ter versterking van de reeds gegeven medicatie heeft aangeklaagde Indocid supp. 100 milligram en Diazepam 5 milligram gegeven. Uit de anamnese en het onderzoek bleken geen belemmeringen voor het uitvoeren van de manipulaties. Er waren geen aanwijzingen voor een nekhernia. Zonder de manueel-therapeutische ingreep van aangeklaagde zou het ziekteverloop van klager hetzelfde geweest zijn. Nekhernia kan niet door een manuele therapie worden veroorzaakt.’



Het Regionaal Tuchtcollege heeft [voorzover in hoger beroep van belang] aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.


’Aan de aangeklaagde arts valt niet te verwijten dat hij bij het onderzoek een cervicale hernia niet heeft vastgesteld. Niet alleen is daarvoor verdere diagnostiek door middel van beeldtechnieken aangewezen, maar bovendien wezen de verschijnselen, zoals die zich bij klager voordeden ook niet in de richting van een nekhernia. De hernia is waarschijnlijk niet ontstaan door de manipulaties van de aangeklaagde, mogelijk is dat een al bestaande hernia door die manipulaties is toegenomen.


Nu de aanwezige verschijnselen niet noopten tot het opnemen van de diagnose ‘nekhernia’ in de differentiaaldiagnose, zal het College hierbij niet verder stilstaan.



Meer moeite heeft het College met de wijze waarop aangeklaagde, zo te zien vanuit de normen zoals die gelden voor manuele diagnostiek, wel heel kort door de bocht is gekomen tot zijn diagnostiek en behandeling en daar zelfs tijdens de therapie nog een behandeling aan heeft toegevoegd. Klager beklemtoonde dat sprake was van schouderpijn. Naar het oordeel van het College was het niet onlogisch geweest indien aangeklaagde dan een uitvoeriger anamnese had afgenomen waarbij ook aandacht was geschonken aan klagers werkzaamheden, op de duur van de klachten was ingegaan en vooral ook de mogelijkheid had overwogen dat de oorzaak der klachten in de schouder zelf was gelegen en niet in de nek of bij de eerste rib. Uitstraling blijkt zich niet te hebben voorgedaan. Aan de sensibiliteit heeft klager geen aandacht geschonken; hij vroeg niets over de uitval en hij bood geen alternatief aan naast de gehanteerde manipulatie. De enkele mededeling dat de functie van de bovenarm wel goed was, is niet voldoende. De arts heeft minimale diagnostiek bedreven en is snel tot ‘kraken’ overgegaan bij een patiënt, die hij ook nog niet kende, hetgeen de indruk geeft van preoccupatie met het alternatieve traject in plaats van meerdere opties te overwegen. De min of meer overrompelde patiënt is ook niet voorbereid op pijnklachten c.q. toename van de klachten die zich na de behandeling zouden (kunnen) voordoen.



Wat ter discussie staat, is niet de vraag wat er zij van manuele therapie, doch de omstandigheid dat aangeklaagde bij een patiënt die hij niet kende na onvoldoende anamnese en onderzoek direct overging tot manuele therapie. Zonder dat diagnose(n) en mogelijke andere behandelingsmethoden met de patiënt werden besproken. De vraag of dat tuchtrechtelijk verwijtbaar is, beantwoordt het college na ampel beraad bevestigend.’



3. De klacht in hoger beroep


Klager verwijt de arts dat hij door diens manipulaties, waarvoor de arts niet uitdrukkelijk toestemming had gevraagd aan klager, voor de rest van zijn leven in een rolstoel terecht had kunnen komen. De visie van de arts dat de klacht zou inhouden dat de nekhernia zou zijn ontstaan door de manipulaties van de arts -  hetgeen door de arts wordt ontkend – deelt het Centraal College niet.  Het Centraal College leest hierin niet zozeer dat de nekhernia door de manipulaties zou zijn veroorzaakt, als wel dat de klachten van klager bij een reeds aanwezige nekhernia tengevolge van de manipulaties zijn verergerd.



4. De grieven


De arts klaagt erover, verkort weergegeven, dat de bestreden beslissing onvoldoende is gemotiveerd, althans dat de motivering innerlijk tegenstrijdig is, waar de arts enerzijds niet verweten wordt dat hij de diagnose nekhernia niet heeft gesteld doch anderzijds verweten wordt dat zijn diagnostiek minimaal is geweest. Voorts stelt de arts in hoger beroep dat er sprake is van een vooroordeel van de leden van het Regionaal College op het punt van de alternatieve manuele therapie.



5. Vaststaande feiten en omstandigheden


Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.


Klager heeft zich na ongeveer een week lang een pijnlijke linkerschouder te hebben gehad tot de arts, vervanger van de huisarts van klager gewend. Niet gebleken is dat klager zich ervan bewust was dat hij te maken had met een huisarts/manueel therapeut.


Na het eerste consult op woensdag 25 augustus 1999 ging het aanvankelijk iets beter met klager. Diezelfde dag kreeg hij ‘s avonds last van hevige pijnscheuten. De functie van de linkerarm viel uit en even later de functie van het rechterbeen. Daarom wendde klager zich de volgende morgen weer tot de arts, en de volgende morgen bij de toen dienstdoende arts, die de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘nekhernia’ heeft gesteld. Overigens sluit het Centraal College zich aan bij de hierboven aangegeven weergave van de feiten.



6. Beoordeling van het hoger beroep


Uit het deskundigerapport is als volgt gebleken.


Schouder/nekpijn is de meest voorkomende aandoening van het bewegingsapparaat. De klachten zijn vaak van tijdelijke aard en over het klinisch beloop is weinig bekend. Gedurende de eerste periode van de klacht (gemiddeld twee weken) wordt overeenkomstig de (herziene) standaardschouderklachten van het Nederlandse Huisartsen Genootschap in het algemeen volstaan met voorlichting en houdings- en bewegingsadviezen, eventueel aangevuld met medicatie. Over de zin van manuele of fysiotherapie in de acute fase kan geen uitspraak op basis van wetenschappelijk onderzoek worden gedaan. Gebleken is wel dat mobilisatie door een manueel therapeut bij patiënten bij wie de klachten langer dan twee weken aanhouden, een gunstig effect kan hebben.


Hieruit volgt dat een ervaren manueel-therapeutisch arts gerechtigd is om manipulaties uit te voeren. Niet gebleken is dat de ervaring van de aangeklaagde arts op het gebied van de manuele therapie onvoldoende zou zijn.


In hoger beroep heeft de arts erkend dat een nekhernia een contra-indicatie is voor manuele therapie, daar bij compressie van de zenuwen niet nog meer compressie mag worden veroorzaakt, omdat de klachten dan zouden kunnen toenemen. Tevens erkende de arts dat er gevallen bekend zijn van een dwarslaesie als gevolg van manuele therapie bij een nekhernia.



Op grond van het hiervoor weergegeven, door de arts erkende gegeven, oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat de arts meer moeite had moeten doen om de mogelijkheid van een aanwezige nekhernia uit te sluiten. Mogelijk is de anamnese wel voldoende geweest, maar het Centraal College acht het door de arts uitgevoerde onderzoek ter uitsluiting van een hernia door middel van onderzoek naar reflexen, motoriek en sensibiliteit onvoldoende.


Vast staat dat de arts niettemin direct is overgegaan tot manuele therapie. Een arts dient een patiënt altijd in te lichten over zijn wijze van behandeling. Dat geldt te meer voor een niet gebruikelijke behandelingsmethode, onder vermelding van het mogelijke risico in geval van een nekhernia, te meer daar klager een onbekende patiënt was in een waarneemsituatie en de arts er niet vanuit had mogen gaan dat klager bekend was met de manuele methode. De arts had aan klager de keuze moeten laten tussen een conventionele benadering en een alternatieve methode. De arts heeft niet aannemelijk gemaakt dat dit is gebeurd. Er is geen waarneemverslag of patiëntenkaart overgelegd waaruit blijkt dat de diagnostiek is uitgelegd en voorlichting over de behandelingsmogelijkheden is gegeven.



Op grond van het voorgaande is het Centraal College van oordeel dat de arts verwijtbaar heeft gehandeld en dat het beroep van de arts dient te worden verworpen. Gezien het algemene belang van deze zaak zal het Centraal College de publicatie van deze beslissing bevelen.



7. Beslissing


Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:



verwerpt het beroep



bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact en aan De Huisarts met het verzoek tot plaatsing.


Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. A. Dupain, mr. H.S. Pruiksma, leden-juristen; E.C.M. Plag, M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten; mr. F.A. Arnbak-d’Aulnis de Bourouill, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 8 januari 2002, door mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd