Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC14 - Verpleegkundige en arts

Publicatie Nr. 14 - 03 april 2002
Jaargang 2002
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege

Een lange tuchtzaak, die desalniettemin het lezen waard is. Het is een van de eerste zaken tegen een verpleegkundige sinds deze beroepsgroep met de invoering van de wet BIG eind 1997 ook onder het tuchtrecht is gaan vallen. Daarnaast is het, juist in een tijd waarin artsen steeds meer aan verpleegkundigen overlaten, belangrijk om te zien hoe de tuchtcolleges oordelen over de zelfstandige beleids- en daarmee bewegingsruimte van verpleegkundigen. Het Centraal Tuchtcollege stelt dat deze casus  ‘te specifiek is om zich te lenen voor een afbakening in zijn algemeenheid van in acht te nemen grenzen van verantwoordelijkheden’, maar laat het grensgebied niet geheel liggen. Bijvoorbeeld met het doen van een uitspraak over de voorbeeldrol van de arts in het behandelteam. Zo stelt het College dat, als de arts zélf ambivalent handelt door af te wijken van een eerdere behandelafspraak, de beslissingsmarge van de verpleegkundige toeneemt.
In onderstaande zaak ging het om wel of niet separeren van een patiënte die vrijwillig was opgenomen wegens suïcidaliteit in het kader van depressie in engere zin bij een, reeds een aantal jaren bekende, borderline persoonlijkheidsstoornis. De niet ondubbelzinnig vastlegde afspraak, waarover overigens in het behandelteam meningsverschil bestond, luidde: separeren bij suïcidedreiging. Maar ja, wat is een serieuze dreiging dan wel een poging en wat niet? Een dilemma waarmee veel artsen en ook verpleegkundigen regelmatig worden geconfronteerd. Theatraal gedrag of toch serieus? In dit geval suïcideerde patiënte zich uiteindelijk, na een in ernst opklimmende reeks suïcidale gestes. De dienstdoende avond-, nacht- en weekendverpleegkundige had haar niet gesepareerd en geen contact gezocht met de dienstdoende arts. Het ondanks de gemaakte afspraken niet-separeren van patiënte door een psychiater de dag ervoor, gold voor het Centraal Tuchtcollege als belangrijke overweging. Alleen het laatste feit: het nalaten van het raadplegen van de dienstdoende arts, bleef in hoger beroep overeind. De verpleegkundige kreeg de maatregel van waarschuwing opgelegd. Het is opmerkelijk dat het Tuchtcollege dit keer de waarschuwing in perspectief plaatst en toevoegt dat het ‘een zakelijke terechtwijzing is die de onjuistheid van de handelwijze naar voren brengt, zonder daarop het stempel van laakbaarheid te drukken’.


B.V.M. Crul, huisarts


mr. W.P. Rijksen


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 25 oktober 2001



Beslissing in de zaak van A, verpleegkundige, verbonden aan het psychiatrisch centrum B te C, wonende te D, appellant, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. AA, advocaat te E, tegen F, psychiater, hoofdinspecteur voor de geestelijke gezondheidszorg en de gehandicaptenzorg, kantoorhoudende te G, en H, inspecteur voor de Gezondheidszorg bij de regio Zuid-West, kantoorhoudende te I, verweerders in hoger beroep, klagers in eerste aanleg.


1. Verloop van de procedure



Verweerders in hoger beroep - hierna te noemen klagers - hebben op 14 augustus 1998 bij het Regionaal Tuchtcollege te Den Haag tegen appellant - hierna te noemen de verpleegkundige, dan wel het avond-weekend- en nachthoofd - een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 april 2000 heeft dat College de verpleegkundige de maatregel van berisping opgelegd. Tevens is bepaald dat de uitspraak van het Regionaal College zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en ter publicatie zal worden aangeboden aan de redacties van het Tijdschrift voor ziekenverpleging, Verpleegkunde Nieuws, Nursing en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.
De verpleegkundige is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De verpleegkundige heeft een afschrift van de Protocollen Middelen & Maatregelen van het J-Instituut te K overgelegd.
De verpleegkundige heeft de voorzitter van het Centraal Tuchtcollege verzocht als deskundige op te roepen de psychiater L, wonende te G, die niet bereid is als partijdeskundige op te treden maar wel als door het Centraal College aangewezen deskundige. Hierop is beslist dat het Centraal College eerst tot oproeping van deze deskundige zal overgaan als het onderzoek ter terechtzitting daartoe aanleiding zou geven.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare  terechtzitting van het Centraal College van 11 september 2001, waar zijn verschenen de verpleegkundige, bijgestaan door mr. AA, en klagers. Voorts is als getuige gehoord de verpleegkundige M.


AA en klagers hebben de zaak bepleit aan de hand van overgelegde pleitnotities.


2. Beslissing in eerste aanleg


Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende weergave van de klacht en van het verweer en de navolgende overwegingen ten grondslag gelegd.


De klacht heeft betrekking op de gang van zaken kort voor het overlijden van mw. N op 3 februari 1998 in het psychiatrisch centrum B in C.
Mw. N was op 26 januari 1998 weer in B opgenomen in verband met suïcidaliteit in het kader van een depressie in engere zin bij een reeds langer bekende borderline persoonlijkheidsstoornis. De opname was vrijwillig en de behandeling bestond uit medicatie. Tevens werd geprobeerd betrokkene meer controle te laten krijgen over haar suïcidaliteit. Tijdens deze opname en voorafgaande aan haar overlijden vonden enkele suïcidepogingen plaats, te weten op de avond van 27 januari door middel van
5 tabletten Dalmadorm à 30 mg; de avond van 29 januari door middel van een koord om de nek; de avond van
1 februari door middel van een overdosis opgespaarde tabletten Dalmadorm en op de avond van 2 februari en in de nacht van 2 op 3 februari.


Op 28 januari was door de behandelend psychiater met patiënte de afspraak gemaakt dat betrokkene bij hernieuwde suïcidaliteit tegen zichzelf in bescherming moest worden genomen en na ‘een fikse discussie’ tussen de leden van het behandelteam op 30 januari werd afgesproken dat patiënte in de open afzonderingsruimte zou verblijven, maar zou worden gesepareerd als zij zich suïcidaal zou gedragen c.q. haar suïcidaliteit niet meer onder controle kon houden. Patiënte was tegen separatie gekant, maar zag de noodzaak van deze maatregel in en ondertekende de afspraak zoals die was vastgelegd in het medisch dossier. Zowel gedurende de nacht van
1 op 2 februari als van 2 op 3 februari (vanaf 23.00 uur) werd door de dienstdoende verpleegkundigen gehandeld onder leiding van de verpleegkundige, AWN-hoofd.


De separatie heeft nimmer plaatsgevonden en de verpleegkundigen hebben dus zowel op 1 als op 2 februari niet gehandeld conform de afspraken die in het team en met patiënte gemaakt waren. De gevolgde handelwijze was in strijd met de gemaakte afspraken en zeker bij een patiënte met een borderline persoonlijkheidsstoornis moet verwarring over de afspraken respectievelijk tegengestelde afspraken worden vermeden omdat zij per definitie ‘splitting’ veroorzaken. Elke handelwijze in strijd met de gemaakte afspraken dient dan ook als antitherapeutisch te worden aangemerkt. Zowel op 1 februari als op
2 februari en in de nacht van 2 op 3 februari werd aldus gehandeld onder leiding van de verpleegkundige, die van de afspraken zoals die in het medisch dossier en het verpleegkundig dossier waren vastgelegd, afweek zonder nader overleg met de dienstdoende arts. Dit was in strijd met het vigerende protocol.


Op de avond van 2 februari meldde patiënte rond 23.00 uur dat zij om 22.20 uur wederom medicijnen had ingenomen (10 tabletten Oxazepam à 50 mg) en dat zij in de loop van de avond met glasscherven in haar armen had gekrast. Daarop heeft de dienstdoende verpleegkundige het AWN-hoofd geïnformeerd, die besloot om te handelen zoals bij voorgaande suïcidale gestes c.q. suïcidepogingen van patiënte. Het AWN-hoofd heeft besloten om op gelijke wijze te handelen als bij voorafgaande suïcidepogingen en hij heeft naar het oordeel van zowel de dienstdoende verpleegkundige als de dienstdoende arts hieromtrent de dienstdoende arts niet geraadpleegd. Deze handelwijze was in strijd met de interne afspraken zoals die in psychiatrisch centrum B gelden.


Rond middernacht treft de dienstdoende verpleegkundige patiënte met een pedaalemmerzak over het hoofd in de telefooncel van de afdeling aan. Patiënte had zichzelf ingesloten en het gelukte de dienstdoende verpleegkundige niet om de deur te openen. Daarop heeft hij het AWN-hoofd ingeschakeld, die de deur van buitenaf heeft geopend en de zak heeft verwijderd. Patiënte werd wederom verder niet tegen zichzelf in bescherming genomen door haar te separeren. Gebleken is dat het AWN-hoofd noch naar aanleiding van de telefonische melding rond 23.00 uur noch naar aanleiding van de tweede suïcidepoging het verpleegplan en/of het medisch dossier heeft geraadpleegd en geheel op eigen initiatief en zonder voldoende kennis van zaken gehandeld heeft. Ook deze maal heeft hij in strijd met het protocol en de algemeen geldende gewoonten binnen psychiatrisch centrum B de dienstdoende arts niet geïnformeerd of geraadpleegd.


Om 00.38 uur werd patiënte door de dienstdoende verpleegkundige wederom met een pedaalemmerzak over het hoofd in de telefooncel aangetroffen. Daarnaast had zij nu het snoer van de telefoon los om de hals hangen. Pogingen om met haar een gesprek te beginnen mislukten. De zak en het snoer werden verwijderd. Door het repeterend karakter van de gedragingen achtte de dienstdoende verpleegkundige het niet noodzakelijk het AWN-hoofd wederom te informeren. Dit besluit was in strijd met het geldend protocol.


Om 01.20 uur werd patiënte ten derden male in de telefooncel aangetroffen, wederom met een pedaalemmerzak om het hoofd en het telefoonsnoer om de hals strakker dan de vorige keer, zonder dat de ademhaling was belemmerd. De dienstdoende verpleegkundige belde het AWN-hoofd met het voorstel om nu wel conform het behandelbeleid over te gaan tot separatie. Het AWN-hoofd had ernstige bezwaren tegen separatie en besloot in overleg met de dienstdoende verpleegkundige patiënte voor de keuze te stellen óf te stoppen met dit gedrag en gewoon te gaan slapen óf separatie. Aldus week het AWN-hoofd opnieuw af van het afgesproken beleid.


Rond 02.10 uur werd patiënte in haar bed aangetroffen, waarbij een zwart puntje van een pedaalemmerzak onder de dekens zichtbaar was. Patiënte had een gescheurde plastic zak op haar gezicht liggen. Nadat de zak was verwijderd, werd het snoer van een koptelefoon zichtbaar. Dit snoer had patiënte rond haar hals geknoopt. Patiënte bleek inmiddels te zijn overleden als gevolg van verstikking.


3.  Het verweer



Mw. N is op 26 januari 1998 opgenomen omdat zij depressief was en suïcidale gedachten had. In de avond van 27 januari wordt zij met een band om haar hals aangetroffen. Na een gesprekje met de verpleegkundige lijkt het wat beter te gaan. Diezelfde avond om 23.00 uur meldt patiënte aan de nachtdienst dat zij, naast haar voorgeschreven nachtmedicatie van 1 Dalmadorm 30 mg, ook nog eens 5 van deze capsules extra heeft ingenomen. De verpleegkundige, die als AWN-hoofd dienst heeft, wordt gewaarschuwd. Door de verpleegkundige wordt de dienstdoende arts ingeschakeld, die langskomt en voorschrijft dat om het halfuur, en later om het uur, pols en tensie van patiënte moeten worden gemeten. Er worden geen afwijkende waarden waargenomen en patiënte blijft helder bij bewustzijn. Op 28 januari wordt gerapporteerd dat patiënte in een gesprek met de avonddienst heeft aangegeven ‘suïcidaal’ te zijn. Op de avond van 29 januari 1998
- tijdens de avonddienst van de verpleegkundige - wordt patiënte om 22.00 uur met een plastic pedaalemmerzak om haar hoofd aangetroffen. Gerapporteerd wordt dat in reactie hierop door een verpleegkundige met haar een gesprek is gevoerd en dat zij daarna weer rustig is. In de nacht van 29 op 30 januari - de verpleegkundige heeft dienst - wordt patiënte om 24.00 uur aangetroffen met een pedaalemmerzak over haar hoofd getrokken. Door de verpleging wordt de zak verwijderd. Mevrouw kan voor dit gedrag geen verklaring geven. Diezelfde nacht om 01.30 uur wordt patiënte staande op bed aangetroffen met de draagriem van een reistas om haar nek, die zij daarbij ook heeft vastgeknoopt aan het raam. De verpleegkundige volstaat met patiënte zelf de riem te laten verwijderen en haar extra medicatie aan te bieden.


Op 30 januari wordt patiënte door de behandelend psychiater op haar gedrag aangesproken. De verpleegkundige die bij het gesprek aanwezig is, rapporteert hierover: ‘Mw. heeft gesprek gehad O + o.g. Medegedeeld dat het verblijf gehele dag op eigen kamer voor ons niet werkbaar is. Mw. verblijft nu in open afz., slaapkamer gaat met instemming van mw. op slot. Dit om meer zicht te hebben op mw. Voor de nacht worden er vanmiddag afspraken gemaakt. Tevens samen met mw. een dagprogr. opgesteld. Mw. zou zich hieraan proberen te houden.’
De avonddienst meldt die dag: ‘Mw. lag veel op bed in afz. Mw. heeft afspraken die gemaakt zijn met O ondertekend. Mw. zegt dat ze zich niet zal suïcideren.’
De verpleegkundige wijst erop dat er in het team grote onenigheid is geweest over deze afspraken en dat verschillende teamleden het niet eens zijn met het in de afspraken beoogde beleid. Deze ambivalentie vindt zijn weerslag in de wijze waarop de afspraken worden overgedragen en worden verwerkt in het dossier. De verpleegkundige heeft ze nimmer overgedragen gekregen en ze zijn niet in het verpleegkundig dossier opgenomen. Slechts in de ‘verpleegkundige instructie’ wordt aan de afspraken gerefereerd. In de instructie wordt vermeld: ‘Indien mw. toch suïcidepogingen onderneemt, volgt separatie + aanvraag lBS.’ Het gebrek aan overdracht alsmede de wijze waarop deze mededeling is opgeschreven geeft voeding aan het vermoeden dat de verpleegkundigen zich van het belang en het bindend karakter van de afspraken niet bewust zijn geweest.


Op 30 januari komt de verpleegkundige in de nachtdienst. In de overdracht die hij voor die nacht ontvangt, staat over patiënte slechts: ‘Mw. N: nog suïcidaal. Mw. hield zich vanavond goed aan haar afspraken.’ Dat verandert op 1 februari. Om 23.00 uur meldt patiënte zich bij de nachtdienst met de mededeling dat zij om 22.00 uur pillen heeft geslikt, te weten 7 capsules Dalmadorm 30 mg en 5 tabletten Seresta Forte. In overleg met de dienstdoende arts wordt besloten patiënte niet in te sturen en wordt zij om het halfuur gecontroleerd op helderheid, pols en bloeddruk. Patiënte blijft helder en bij de controles worden wederom geen afwijkingen in de pols en bloeddruk waargenomen, zodat redelijkerwijs kan worden aangenomen dat ook deze melding niet op waarheid berust. Separatie wordt niet overwogen, noch door de verpleegkundige, noch door de dienstdoende arts, noch door de verpleegkundige in de nachtdienst.


De volgende nacht, 2 februari, krijgt de verpleegkundige slechts overgedragen over patiënte: ‘Mw. N: rustig aanwezig. Hield zich aan haar afspraken.’ Even na 23.00 uur wordt de verpleegkundige door de nachtdienst van de afdeling gebeld met de melding dat patiënte wederom zegt pillen te hebben ingenomen, om 22.00 uur. Dit keer zouden het 10 tabletten Seresta Forte betreffen. De verpleegkundige neemt contact op met de dienstdoende arts, mw. P. Hoewel dit gegeven door de betreffende arts wordt ontkend en hiervan door de verpleegkundige ook geen aantekening is gemaakt, is hij er absoluut zeker van dat dit contact wel is gelegd. Hij is er daarom zo zeker van, omdat dit zijn vaste beleid is. In overleg met de arts houdt de verpleegkundige dezelfde werkwijze aan als de voorgaande nacht en geeft hij de dienstdoende verpleegkundige M opdracht patiënte intensief te bewaken, regelmatig tensie en pols te meten en gedurende de nacht enkele malen te wekken.


Rond 24.00 uur wordt de verpleegkundige wederom door M opgeroepen, deze keer met de melding dat patiënte zich heeft ingesloten in de telefooncel op de afdeling. Door het matglazen raampje kan M zien dat patiënte een pedaalemmerzak over haar hoofd heeft getrokken. De verpleegkundige begeeft zich direct naar de afdeling. Daar gearriveerd lukt het hem de deur te openen. Hij constateert dat patiënte inderdaad een plastic zak over haar hoofd heeft getrokken. De zak is evenwel aan de onderkant open, waardoor de ademhaling van mevrouw niet wezenlijk wordt belemmerd.
Het gedrag van patiënte komt de verpleegkundige en M veeleer voor als theatraal gedrag dan als serieuze suïcide poging, mede gezien de diverse valse meldingen in de voorgaande uren en dagen.


Om 00.38 uur wordt mevrouw door M nogmaals aangetroffen in de telefooncel met een pedaalemmerzak over haar hoofd. Nu heeft zij ook het snoer van de telefoon als een soort halsketting los omgehangen. M verwijdert pedaalemmerzak en telefoonsnoer, maar vindt het niet nodig de verpleegkundige weer op te roepen.


Om 01.20 uur wordt patiënte door M voor de derde maal in de telefooncel gevonden. Zij heeft weer een pedaalemmerzak over haar hoofd en dit maal heeft zij het telefoonsnoer strakker dan vorige keer om haar nek. Haar ademhaling wordt evenwel ook deze keer niet wezenlijk belemmerd. M neemt nu wel contact op met de verpleegkundige, die om 01.30 uur op de afdeling verschijnt. Pas bij dit incident brengt M de verpleegkundige ervan op de hoogte dat er afspraken zijn die inhouden dat patiënte in geval van een suïcidepoging moet worden gesepareerd. Op de verpleegkundige komt deze afspraak op dat moment evenwel niet over als een dwingende behandelafspraak, maar meer als een handelingsalternatief. De verpleegkundige besluit samen met M op dat moment evenwel niet tot separatie omdat, zo was beide verpleegkundigen bekend, patiënte een panische angst heeft voor separeercellen en binnen het A-paviljoen zulke cellen niet beschikbaar zijn. Bovendien is het bekend dat patiënte gedurende een eerdere separatie zichzelf had weten te verwonden en dat haar familie fel tegen separatie is gekant. Uitvoering van de separatie zou hebben betekend dat patiënte met veel en fors verzet naar een ander paviljoen zou moeten worden verhuisd, waar op dat moment de nog enige vrije separeerruimte in het hele ziekenhuis is. Daarom, en omdat steeds is doorgegeven dat met patiënte goed afspraken zijn te maken, wordt besloten de zaak nog even aan te zien en haar de gelegenheid te geven door alsnog te gaan slapen een separatie te voorkomen. Patiënte besluit te gaan slapen en vertrekt naar haar kamer.


Bij een eerste controle door M om 01.35 uur zijn er geen bijzonderheden en wordt zij door hem welterusten gewenst. Bij de tweede controle om 02.10 uur valt het M op dat patiënte een plastic zak op haar gezicht heeft liggen. Om haar hals blijkt zij het snoer van een koptelefoon of walkman te hebben gewonden. Hoewel deze materialen door M onmiddellijk worden verwijderd, blijkt patiënte te zijn overleden.


4. De beoordeling



4.1. In het klaagschrift hebben klagers de klacht in vijf onderdelen verdeeld, die als volgt werden weergegeven:
1. handelen op basis van onvoldoende kennis van het verpleegkundig en medisch dossier;
2. handelen in strijd met de afspraken zoals die binnen het behandelteam en met patiënte waren gemaakt;
3. handelen in strijd met het vigerend protocol terzake suïcidepogingen;
4. handelen zonder raadpleging van respectievelijk instemming van de dienstdoende arts;
5. onvoldoende professioneel optreden na de suïcide door twijfels over de doodsoorzaak niet bespreekbaar te maken en ondanks bestaande kritiek op de gang van zaken geen deel te nemen aan de teambespreking of contact te zoeken met het verpleegkundig afdelingshoofd en/of de behandelend psychiater.
4.2. De verpleegkundige heeft toegegeven telkens te hebben gehandeld zonder kennis te hebben genomen van het verpleegkundig of het medisch dossier. Het College kan daar niet mee instemmen. Indien al zou worden aanvaard dat de verpleegkundige aan het begin van de nachtdienst van 2 op 3 februari de genoemde dossiers niet inzag, dan kan dat toch in ieder geval niet meer worden aanvaard toen zich in diezelfde nacht meerdere incidenten voordeden die als suïcidepogingen moesten worden uitgelegd. De herhaling had aanleiding moeten zijn om na te gaan of er bepaalde afspraken waren gemaakt en wat die afspraken dan inhielden. De verpleegkundige heeft in dit verband aangevoerd dat het medisch dossier niet eenvoudig kon worden geraadpleegd, omdat het in een ander paviljoen lag. Het College laat dit verder in het midden. De verpleegkundige kon namelijk hoe dan ook wel kennisnemen van het zogeheten afsprakenblad, waarop hij had kunnen vinden wat ten aanzien van het beleid met betrekking tot patiënte was afgesproken. De eerste klacht is dan ook met recht voorgedragen.


4.3. De tweede klacht houdt in dat de verpleegkundige in strijd met de gemaakte afspraken heeft opgetreden. Bij de beoordeling van deze klacht neemt het College als vaststaand aan dat de verpleegkundige in ieder geval om 01.20 uur in de betreffende nacht door de dienstdoende verpleegkundige M is gewezen op de inhoud van de gemaakte afspraken. De verpleegkundige heeft desondanks de afspraken niet gevolgd, maar toegestaan dat patiënte naar bed ging en aldus niet werd gesepareerd. Door zo op te treden handelde de verpleegkundige anders dan van hem mocht worden verwacht en in strijd met de zorg die hij ten opzichte van de patiënte behoorde te betrachten. De verpleegkundige had de dienstdoende arts moeten waarschuwen en het te voeren beleid met deze moeten bespreken. Onjuist was het om dat beleid zelf te bepalen en dit dan bovendien in afwijking van wat in overleg met die arts en met de patiënte was overeengekomen. Voorzover de verpleegkundige als verontschuldiging aanvoert dat hem onvoldoende is overgedragen dat de behandelafspraken waren gewijzigd, kan hem dit niet baten. Hij had immers zelf activiteiten moeten ontwikkelen om zich op de hoogte te stellen van die afspraken.


4.4. Binnen het ziekenhuis bestond een protocol met betrekking tot suïcidepogingen. Dit hield regels in voor de behandeling van een dergelijk evenement. In dit protocol wordt onderscheid gemaakt tussen evenementen tijdens kantooruren, te weten maandag tot en met vrijdag van 08.30 tot 17.00 uur, en evenementen buiten kantooruren. Voor laatstbedoelde evenementen is onder meer opgenomen dat de verpleging het AWN-hoofd, deze de dienstdoende arts en de dienstdoende arts de contactpersonen en/of familie inlicht. De verpleegkundige blijkt dit protocol niet te hebben gevolgd. Hij heeft immers op geen enkel moment de dienstdoende arts gebeld en ingelicht omtrent het handelen van de patiënte. De verpleegkundige bestrijdt dit slechts waar het zijn optreden na de eerste melding in de avond van 2 februari betreft. De verpleegkundige stelt toen contact te
hebben opgenomen met de arts P. Het College acht dit niet aannemelijk. De arts heeft ontkend dat met haar contact is opgenomen. In de door klagers als productie 12 bij de klacht overgelegde brief van de arts schrijft deze dat zij pas is gebeld toen patiënte dood was aangetroffen. Bovendien is in het verpleegkundig dossier geen enkele aantekening van een contact van de verpleegkundige met de arts vermeld. Waar het protocol mede in het leven is geroepen om te bevorderen dat in de beschreven omstandigheden zo adequaat mogelijk wordt opgetreden, is het College van oordeel dat handelen in strijd met dat protocol als handelen in strijd met de zorg, die de zorgverlener ten opzichte van degeen met betrekking tot wiens gezondheidstoestand zijn bijstand is ingeroepen, moet verlenen, moet worden aangemerkt. Ook de derde klacht is daarom gegrond.


4.5. Uit het bovenstaande volgt dat ook de vierde klacht opgaat. Uit het protocol volgde immers dat de verpleegkundige bij suïcidepogingen met de dienstdoende arts contact moest opnemen.


4.6. De laatste klacht ten slotte acht het College ongegrond. Het moge zo zijn dat het beter zou zijn geweest indien de verpleegkundige na af loop actiever had opgetreden, maar dit niet te hebben gedaan, kan hem in tuchtrechtelijke zin niet worden aangerekend. Het gaat het College te ver dit gebrek aan handelen onder te brengen onder enig ander handelen dan onder a. bedoeld of nalaten in strijd met het belang van een goede uitoefening van individuele gezondheidszorg, als bedoeld in artikel 47 lid 1 onder b. van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (BIG). Van individuele zorg kon na het overlijden van patiënte te haren aanzien immers geen sprake meer zijn.


4.7. Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat de klachten in meerdere opzichten gegrond zijn. Dit heeft tot gevolg dat aan de verpleegkundige een maatregel moet worden opgelegd als bepaald in artikel 48 BIG. Het College acht na te noemen maatregel in
overeenstemming met de ernst van de aan de verpleegkundige te maken verwijten. Het neemt daarbij in aanmerking dat de verpleegkundige een lange staat van dienst heeft en dat de directie van het ziekenhuis waar hij werkzaam is, hem ook al een berisping heeft gegeven.


4.8. Het College zal bepalen dat de uitspraak met weglating van de namen, de woonplaatsen en andere gegevens die omtrent de betrokken personen een aanwijzing bevatten, wordt bekendgemaakt op de hierna te vermelden wijze. Het algemeen belang is hiermee gediend. Dit is in de eerste plaats het geval vanwege de besproken materie, maar eveneens omdat dit een van de eerste uitspraken is van het tuchtcollege ten aanzien van verpleegkundigen.


3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.
De verpleegkundige fungeerde als avond-weekend- en nachthoofd  (AWN-hoofd) in het psychiatrisch centrum B in C, waar mw. N, geboren op 15 augustus 1962, van 26 januari 1998 tot haar overlijden op 3 februari 1998 verbleef. Mevrouw N was vrijwillig opgenomen in verband met suïcidaliteit in het kader van een depressie in engere zin bij een
- reeds een aantal jaren bekende -
borderline persoonlijkheidsstoornis.
Mevrouw N werd behandeld door de psychiater O. Deze schrijft in een verslag aan de directeur behandelzaken van het psychiatrisch centrum B, gedagtekend 9 februari 1998, onder meer: ’Beloop'



Tijdens de opname werd telkens geprobeerd om mevrouw N zelf weer controle te laten krijgen over haar suïcidale ideeën. Voor de behandeling van de depressie werd zij ingesteld op Efexor 37,5 mg 2dd1. Zij had geen vrijheden. Er werd met haar afgesproken dat als zij veel last heeft van suïcidale ideeën, zij naar de verpleging of de behandelaar kon gaan voor een gesprek.
Op de avond van 27-01-1998 meldde zij dat zij 5 tabletten Dalmadorm 30 mg had ingenomen. Zij werd voor observatie op de afdeling gehouden, aangezien zij helder bleef.
Op 28-01-1998 volgde een gesprek met ondergetekende. Mevrouw N twijfelde over leven of dood. Zij zei dood te willen gaan, omdat dit minder belasting zou zijn voor andere mensen, met name voor haar kinderen. Er werd met haar afgesproken dat zij zou moeten nadenken of zij nog wel wil blijven leven of niet en dat wij in de tussentijd haar moeten beschermen tegen haarzelf.
Op de avond van 29-01-1998 werd zij in haar kamer aangetroffen met een koord losjes om haar nek.
Op 30-01-1998 sprak ondergetekende daarom met haar af dat zij niet meer in haar kamer mocht verblijven. Zij zou in de open afzondering overdag verblijven en ‘s avonds daar ook slapen. Met haar is de afspraak gemaakt dat zij gesepareerd zal moeten worden als zij zich suïcidaal gedraagt. Mevrouw N is fel tegen gedwongen separatie, maar zag wel in dat zij tegen zichzelf beschermd moest worden. Twee nachten lang is dit goed gegaan.
Op 01-02-1998 heeft zij echter ‘s avonds weer een overdosis ingenomen met Dalmadorm tabletten, die zij in de afgelopen dagen niet ingeslikt had, maar had opgespaard.
Op 02-02-1998 volgde wederom een gesprek met ondergetekende. Zij werd nogmaals gewezen op de afspraak dat zij gesepareerd zal worden als zij haar suïcidaliteit niet meer onder controle kan houden. Tijdens gesprekken overdag leek mevrouw zich weer aan de afspraken te willen houden, ‘s avonds verliest zij vaak de controle.
Voor een gedetailleerd verslag over
de gebeurtenissen op de ochtend van
03-02-1998 wil ik verwijzen naar het verpleegkundig verslag van de heer M. Mevrouw N heeft zich die ochtend het leven benomen.


Conclusie


35-jarige vrouw, bekend met recidiverende depressies en ernstige suïcidaliteit in het kader van een borderline persoonlijkheidsstoornis. Het is niet gelukt mevrouw tegen zichzelf te beschermen met een opname, aangezien zij niet in staat is om andere mensen, met name hulpverleners, voldoende te vertrouwen, om zich aan de afspraken te kunnen houden. De beslissing om haar niet te separeren nadat zij een aantal malen zich suïcidaal heeft gedragen op de afdeling kan begrepen worden door haar heftige verzet tegen separatie. De laatste keer dat zij werd gesepareerd, heeft zij zichzelf kunnen beschadigen in de separeerruimte. Daarom is geprobeerd haar in de open afzonderingsruimte te houden.


DSM-IV
As I: Depressie in engere zin.
As II: Borderline persoonlijkheidsstoornis (hoofddiagnose).’


De op 28 januari met mevrouw N gemaakte afspraak dat zij gesepareerd zal moeten worden als zij zich suïcidaal gedraagt, heeft tot een fikse discussie geleid binnen het behandelteam. Verschillende teamleden waren het niet eens met het in deze afspraken beoogde beleid. De getuige M, die in de nacht van 2 op 3 februari 1998 als verpleegkundige dienst deed op de afdeling A6 waar mevrouw N verbleef en die mevrouw kende van een eerdere opname in 1995 in psychiatrisch centrum B op afdeling A2, heeft verklaard ernstige twijfels te hebben gehad over de wijsheid van haar plaatsing januari 1998 op de afdeling A6. Volgens hem was haar plaatsing op een afdeling die geen maximale structuur aanbrengt, vragen om moeilijkheden met deze patiënte, die gezien haar ziektebeeld bij een ambivalent beleid een aanmerkelijk gevaar voor ‘splitting’ van het behandelteam opleverde en daarmee gevaar voor haarzelf. Op 30 januari 1998 werd na voormelde discussie in de ‘verpleegkundige instructie’ als beleid genoteerd: ‘Indien mw. toch suïcidepogingen onderneemt volgt separatie + aanvraag IBS.’
Hieraan was voorafgegaan dat mevrouw N op de avond van 29 januari 1998 en de nacht van 29 op 30 januari 1998 driemaal werd aangetroffen met een plastic pedaalemmerzak om haar hoofd. In deze nacht had appellant geen dienst.


Uit het verpleegkundig verslag van de hand van M, waaraan het verslag van de psychiater O refereert, alsmede uit de getuigenverklaring van M, is over het beloop gedurende de nacht van 2 op 3 februari 1998 het volgende gebleken.
Om 22.30 uur neemt de nachtdienst van M een aanvang. Bij de overdracht wordt hem gemeld dat mevrouw N een ontspannen avond gehad leek te hebben, maar dat ze had aangegeven op te zien tegen een bezoek van haar moeder en zuster op 4 februari. Om 23.05 uur meldt mevrouw zich op het kantoor van A6 en vraagt om een kort gesprek. Zij vertelt om 22.20 uur 10 maal 50 mg Oxazepam te hebben ingenomen eerder die avond. Na afloop van dit gesprek heeft N het AWN-hoofd - appellant - opgepiept voor overleg omtrent de Oxazepam. Afgesproken werd het beleid van de vorige avond, toen zij had aangegeven Dalmadorm te hebben geslikt, te herhalen, te weten 1 maal tensie meten, verder de komende uren een aantal wekcontroles uitvoeren.
Mevrouw, die op een afzonderingskamer gelegen op enkele meters en in het zicht van het kantoor van M verblijft met de deur open, loopt om 24.00 uur richting het toilet, maar keert daarvan niet terug. M treft haar aan in de telefooncel, een omgebouwd toilet, dat van binnen uit afsluitbaar is en waar zij zich heeft ingesloten, met een pedaalemmerzak over haar hoofd. M belt opnieuw het AWN-hoofd. Deze arriveert om 00.08 uur en weet de deur te openen. De ademhaling van mevrouw blijkt niet gehinderd te zijn door de los over het hoofd zittende pedaalemmerzak. Mevrouw gaat terug naar haar kamer, die zij om 00.35 uur opnieuw verlaat. Om 00.38 uur treft M haar opnieuw in de telefooncel aan met een pedaalemmerzak over haar hoofd, nu met het snoer van de telefoon los omgehangen als een soort halsketting. M heeft deze materialen verwijderd en mevrouw N is uit eigen beweging terug naar haar kamer gegaan.
Om 01.20 uur werd mevrouw N voor de derde maal in de telefooncel gevonden. Wederom met een pedaalemmerzak en het snoer van de telefoon. Nu zat het snoer wat strakker dan de vorige keer, maar de ademhaling was verre van belemmerd. M heeft daarop het AWN-hoofd gebeld met het voorstel om conform het behandelbeleid te separeren. Dit zou dan in paviljoen B moeten gebeuren, omdat in paviljoen A geen separeerruimte voorhanden was. Dit betekende dat een afstand van circa 150 meter via een glazen gang zou moeten worden overbrugd.
Het AWN-hoofd heeft daarop voorgesteld om mevrouw N voor de keuze te stellen op te houden met dit gedrag en gewoon te gaan slapen of gesepareerd te worden. In gezamenlijk overleg hebben M en het AWN-hoofd besloten dit zo aan mevrouw voor te leggen. Mevrouw N heeft daarop enige tijd een boos stilzwijgen aangehouden en M heeft daarop het AWN-hoofd gebeld dat voorbereidingen voor separatie moesten worden getroffen. Nadat M de telefoon weer had neergelegd, kwam mevrouw N op zijn kantoor met de mededeling gewoon te zullen gaan slapen. M en het AWN-hoofd hebben besloten dit zo te laten. Om 01.35 uur is M nog op de kamer van mevrouw N geweest om haar welterusten te wensen.
Bij een controle om 02.10 uur leek mevrouw te slapen, maar M zag nog net een puntje van een zwarte pedaalemmerzak onder de dekens uitsteken. Een gescheurde plastic zak bleek op het gezicht van Mevrouw N te liggen. Na verwijdering werd het snoer van een koptelefoon of walkman zichtbaar, dat zij om haar nek had geknoopt. Mevrouw N bleek te zijn overleden.


4. Beoordeling van het hoger beroep



4.1. Het eerste klachtonderdeel houdt in dat het AWN-hoofd gehandeld heeft op basis van onvoldoende kennis van het verpleegkundig en medisch dossier. Hieromtrent heeft te gelden dat het AWN-hoofd het medisch dossier, dat in een ander paviljoen lag niet heeft geraadpleegd en evenmin het verpleegkundig dossier en het zogenaamde afsprakenblad, waarop op 30 januari 1998 het afgesproken beleid was genoteerd als: ‘Indien mw. toch suïcidepogingen onderneemt volgt separatie + aanvraag IBS.’
Naar het oordeel van het Centraal College voert het te ver om het AWN-hoofd terzake een tuchtrechtelijk verwijt te maken. Hij droeg die nacht de verpleegkundige verantwoordelijkheid voor het gehele centrum met de daarin opgenomen circa 600 patiënten. Toen M in de nacht van 2 op 3 februari 1998 kort na 23.00 uur de interventie van het AWN-hoofd voor het eerst inriep, lag het op zijn weg het AWN-hoofd in te lichten over de actuele stand van zaken.
Overigens geldt dat het niet aannemelijk is geworden dat het niet zelfstandig kennisnemen door het AWN-hoofd van het afsprakenblad van invloed is geweest op het door het AWN-hoofd gevoerde beleid. Dat M en het AWN-hoofd voor het dilemma stonden of de door hen als suïcidale gestes geduide acties van mevrouw N ernstig genoeg waren om tot separatie over te gaan staat immers wel vast. In hoeverre de instructie op het afsprakenblad ruimte liet voor een dergelijk dilemma dan wel aan de verpleegkundigen geen beleidsvrijheid overliet, komt bij de bespreking van het tweede klachtonderdeel aan de orde.


4.2. Het tweede klachtonderdeel houdt in dat het AWN-hoofd gehandeld heeft in strijd met de afspraken, zoals die binnen het behandelteam en met patiënte waren gemaakt.
De vraag die hier voorligt, is in het beroepschrift en in het pleidooi van
de raadsman van het AWN-hoofd in hoge mate principieel benadrukt. Het Centraal College wordt gevraagd in zijn algemeenheid aan te geven of en in hoeverre de verpleegkundige een eigen beleidsverantwoordelijkheid heeft ten opzichte van een door de arts en het behandelteam uitgestippeld beleid en in hoeverre het aan de verpleegkundige en in het bijzonder aan het AWN-hoofd is om een eigen belangenafweging te maken bij de toewijzing van schaarse middelen. In de onderhavige casus was er één separeerruimte beschikbaar, terwijl er twee patiënten in dreigende noodsituaties verkeerden.
Tevens wordt de principiële vraag gesteld of en in hoeverre de verpleegkundige een eigen beoordeling heeft te maken en een eigen beleidsvrijheid heeft ten aanzien van het toepassen van middelen en maatregelen, zoals separatie.
Daargelaten de vraag of het aan de tuchtrechter is om vragen van deze principiële aard te beantwoorden en het niet veeleer op de weg van de betrokken beroepsgroepen ligt om terzake de grenzen af te bakenen, is het Centraal College van oordeel dat het onderhavige geval te specifiek is om zich te lenen voor een afbakening in zijn algemeenheid van in acht te nemen grenzen van verantwoordelijkheden.
De op 30 januari genoteerde beleidsafspraak om indien mevrouw N toch suïcidepogingen onderneemt haar te separeren, was immers reeds door het optreden van de psychiater zelf op 2 februari 1998, toen hij na een suïcidale geste niet tot separatie besloot en haar wederom wees op de gemaakte afspraak, in een ambivalent daglicht geplaatst. Aldus was er niet duidelijk en voor alle betrokkenen kenbaar gebroken met het eerdere beleid dat in de laatste dagen van januari 1998 erop gericht was met patiënte in gesprek te blijven en met haar afspraken te blijven maken, zoals dat bij de eerdere incidenten met plastic zakken en pillen ook was gebeurd. Daarom konden M en het AWN-hoofd zich in de nacht van 2 op 3 februari geplaatst zien voor de vraag of de acties van mevrouw N geduid moesten worden als suïcidale gestes dan wel als serieuze suïcidepogingen die tot separatie conform afgesproken beleid noopten. Zij hebben die vraag onder ogen gezien en hebben, geconfronteerd met een reeks telkens ernstiger te duiden gestes uiteindelijk de beslissing genomen dat separatie niet langer was te vermijden. Dat juist rond 01.20 uur op het moment dat het AWN-hoofd zich opmaakte om naar de afdeling te gaan om de separatie te bewerkstelligen, mevrouw N aankondigde zich aan de afspraak te houden en gewoon te gaan slapen, maakte de effectuering van de separatie op dat moment niet opportuun.
Hoe ongelukkig de gang van zaken, gelet op de tragische afloop, ook is geweest, kan hieraan niet de gevolgtrekking worden verbonden dat door het
AWN-hoofd is gehandeld in strijd met de gemaakte afspraken. Daarvoor waren die - ook in de uitvoering door de psychiater - in een te ambivalent daglicht komen te staan en aldus bestond een zodanige ruime beslissingsmarge dat niet van strijdigheid met die afspraken gesproken kan worden.


4.3. Het derde en vierde klachtonderdeel houden in dat gehandeld is in strijd met het vigerend protocol voor suïcidepogingen en dat gehandeld is zonder raadpleging van, respectievelijk instemming van de dienstdoende arts.
Het vigerend protocol schrijft voor dat bij suïcidepogingen buiten kantooruren de verpleging het AWN-hoofd, deze de dienstdoende arts en de dienstdoende arts de contactpersonen en/of familie inlicht. Ook hier geldt dat het van de duiding van het ageren van de patiënt afhangt of gesproken wordt van een suïcidepoging dan wel van een suïcidale geste. Het kan immers niet de bedoeling van een dergelijk protocol in een
psychiatrisch ziekenhuis zijn dat het gevolgd wordt bij elk suïcidaal gebaar. Met name het voorgeschreven inlichten van de familie geeft aan dat het protocol is bedoeld voor serieuze pogingen en niet voor elke geste, die hooguit als ondeugdelijke poging kan worden gezien. In het onderhavige geval is er sprake geweest van een in ernst opklimmende reeks suïcidale gestes, die rond 01.20 uur zo ernstig werd gewaardeerd dat in beginsel tot separatie, die overigens niet is doorgegaan, werd besloten. Vóór dat tijdstip was er onvoldoende aanleiding het protocol van toepassing te achten.
Echter heeft te gelden dat in ieder geval dit laatste incident, voor de fatale actie van mevrouw N, door M en het AWN-hoofd als zodanig ernstig is aangemerkt dat het AWN-hoofd gevolg had moeten geven aan het protocol. Dat hij toen de arts niet heeft ingelicht, is hem tuchtrechtelijk te verwijten. In eerste aanleg heeft het AWN-hoofd overigens staande gehouden dat hij reeds eerder op de avond de dienstdoende arts mw. P heeft geraadpleegd. In hoger beroep heeft hij, gelet op de bewijsnood waarin hij op dit punt verkeert, zich op het standpunt gesteld dat het ervoor gehouden kan worden dat dit niet is geschied.


4.4. Ten aanzien van het vijfde klachtonderdeel komt het Centraal College niet tot de vaststelling van andere feiten en tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg, zoals hierboven weergegeven in (cursief) 4.6.


4.5. Het AWN-hoofd heeft in zijn beroepschrift en bij pleidooi betoogd dat de beslissing in eerste aanleg reeds moet worden vernietigd wegens veronachtzaming van beginselen van behoorlijke procesorde, omdat het Regionaal College klagers heeft vergund te citeren uit het medisch dossier, terwijl dat niet aan het AWN-hoofd ter inzage was gegeven en evenmin tot de processtukken behoorde. Dit betoog wordt verworpen omdat is gebleken dat  het hier slechts ging om de op 30 januari 1998 gemaakte afspraken, die ook in de verpleegkundige instructie zijn neergelegd en die niet zijn weersproken. Het AWN-hoofd is derhalve door deze gang van zaken niet in enig belang van zijn verdediging geschaad.


4.6. Het voorgaande betekent dat het Centraal College tot andere beslissingen komt dan het Regionaal College. De beslissing waarvan beroep wordt vernietigd. Aan het AWN-hoofd wordt tuchtrechtelijk verweten dat hij in de nacht van 2 op 3 februari 1998 heeft nagelaten de dienstdoende arts te raadplegen. Dit is een aanzienlijk zwakker verwijt dan hem in eerste aanleg is gemaakt.
Daarom kan worden volstaan met een waarschuwing, een zakelijke terechtwijzing die de onjuistheid van de handelwijze naar voren brengt, zonder daarop een stempel van laakbaarheid te drukken.


Om redenen aan het algemeen belang ontleent bepaalt het Centraal College dat deze beslissing op de voet van artikel 71 van de Wet BIG zal worden bekendgemaakt op na te melden wijze.


5. Beslissing


Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


- vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;
- en opnieuw rechtdoende


 legt aan de verpleegkundige de maatregel van waarschuwing op;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact en het Tijdschrift voor ziekenverpleging, Verpleegkunde Nieuws, Nursing en De Psychiater met het verzoek tot plaatsing.
 
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. H.J. Sluyters-Hamburger, mr. P.J. Wurzer, leden-juristen; S.R. Doop, drs. D.A. Polhuis, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 25 oktober 2001, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd