Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 17 - Ontevreden over conusexcisie

Publicatie Nr. 17 - 23 april 2002
Jaargang 2002
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege

Dat een chirurgische ingreep het lichaam uiterlijk ongeschonden achterlaat, is de vrome wens van zowel de chirurg als de patiënt. ‘Sleutelgatchirurgie’ en operaties met smallere marges tot het afwijkende weefsel dan vroeger, zijn mede geïnitieerd vanuit de vraag van de patiënt. In onze maakbare maatschappij worden aan de uiterlijke schoonheid steeds hogere eisen gesteld. Een asymmetrisch gebit is tegenwoordig onder de jeugd een zeldzaamheid. Elke deuk, pukkel of rimpel er één te veel. Soms hebben de (plastisch) chirurgen voordeel bij deze tendens, maar soms zit het ze tegen.
Zo ook in onderstaande casus, waarin een patiënte de chirurg in opleiding verweet onvoldoende voorlichting te hebben gegeven over de gevolgen van een conusexcisie van haar linkermamma, alsmede dat hij niet zuinig genoeg had geopereerd. Allemaal vanwege ontstoken melkgangen. Ontevreden over het uiteindelijke resultaat stapte zij naar de tuchtrechter. Zowel het Regionaal als Centraal Tuchtcollege sprak de chirurg echter vrij. Hij had de ingreep ‘lege artis’ uitgevoerd, na de patiënte voldoende te hebben geïnformeerd. Naast de mondeling gegeven informatie, had hij het zelfs voor de patiënte nog allemaal goed uitgetekend. Alleen had hij het níet - zoals zo vaak gebeurd - in het dossier opgetekend. Dit verdient toch aanbeveling, al is het maar het maken van ‘enige aantekeningen’.
De vraaggestuurde zorg, die elke politieke partij met het oog op de verziezingen in haar verkiezingsprogramma heeft staan, zal nog heel wat uitleg van dokters vergen. Maar niet aan elke vraag kan worden voldaan. Laten artsen daarover dus duidelijk zijn. Het is de keerzijde van de medaille.


B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 31 januari 2002
Beslissing in de zaak (nr. 2001/087) van: A, wonende te B, appellante, advocaat mr. AA te L, tegen C, arts, wonende te D, verweerder in beroep, advocaat mr. CC te L.


1. Verloop van de procedure
Appellante - hierna te noemen klaagster - heeft op 26 augustus 1999 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen verweerder - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 20 december 2000 heeft dat College de klacht afgewezen.
Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Zij heeft naast een beroepschrift een aanvullend  beroepschrift ingediend. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend.


De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 27 november 2001, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door mr. AA, en de arts, bijgestaan door mr. CC.


2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. In eerste aanleg heeft klaagster de arts - kort samengevat -verweten, dat hij klaagster verkeerd heeft voorgelicht door haar voor de operatie te vertellen dat het resultaat van de operatie praktisch onzichtbaar zou zijn, terwijl er uiteindelijk sprake was van een forse borstverkleining.


2.2. De arts heeft als verweer aangevoerd, dat hem geen tuchtrechtelijk verwijt valt te maken. De arts stelt dat E, chirurg, naar wie klaagster door de huisarts was verwezen, in de status al had aangegeven dat na mammografisch onderzoek en cytologische punctie er minimaal een conusexcisie moest plaatsvinden. De resultaten van deze onderzoeken gaven de arts geen aanleiding dit beleid te wijzigen. De arts heeft klaagster geïnformeerd over de mogelijk te verwachten gevolgen van de ingreep, zoals het optreden van een bloeding of infectie. Daarnaast heeft de arts erop gewezen dat als gevolg van het verwijderen van weefsel de borst kleiner zou worden en dat daarin een deuk zou kunnen ontstaan. De op 3 augustus 1999 door de arts onder supervisie verrichte operatie had als doel om afwijkend weefsel dat kennelijk de oorzaak was van de klachten en de zwelling te verwijderen en te onderzoeken. Tijdens de operatie constateerde de arts dat er sprake was van een grote hoeveelheid afwijkend weefsel. Dit weefsel, een hoeveelheid van circa 5 bij 7 cm, heeft hij verwijderd.


2.3. Het Regionaal College heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.


’Het College stelt vast dat de klacht twee onderdelen omvat: het niet of niet in voldoende mate door de arts aan klaagster verstrekken van informatie voorafgaand aan de operatie en de wijze waarop de arts de operatie heeft uitgevoerd.
Ten aanzien van de door de arts gegeven voorlichting kan het College niet meer waarde hechten aan de verklaring van de klaagster dat onvoldoende informatie is gegeven, dan aan de verklaring van de arts dat voldoende informatie is gegeven. Het College kan derhalve niet vaststellen of voorafgaand aan de operatie onvoldoende informatie is gegeven omtrent de wijze waarop de operatie zou worden uitgevoerd en de hoeveelheid weg te halen weefsel. Dit onderdeel van de klacht moet dan ook als ongegrond worden afgedaan.


Ook het tweede deel van de klacht is ongegrond. De aard van de operatie bracht mee dat tijdens de loop daarvoor moest worden onderzocht hoeveel weefsel verwijderd moest worden. De enkele omstandigheid dat meer is verwijderd dan waar klaagster van was uitgegaan, kan daarover niet meebrengen dat de arts een verwijt wordt gemaakt. Dit zou anders zijn indien zou moeten worden aangenomen dat de arts meer weefsel heeft verwijderd dan uit medisch oogpunt noodzakelijk was. Dat is evenwel gesteld noch gebleken. De vermelding dat de aandoening van klaagster de verwijdering van het weggenomen volume niet legitimeert in de brief van F van 19 januari 1999, is zonder enige toelichting onbegrijpelijk. De opmerkingen op dit punt in de brief van G van 4 februari 1999 zijn kennelijk ingegeven door de veronderstelling dat de ingreep slechts tien minuten heeft geduurd. Dit is evenwel onmiskenbaar een misverstand dat is ontstaan omdat het operatieverslag met betrekking tot de aanvang van de ingreep een onjuiste vermelding bevatte.


In dit verband tekent het College nog aan dat de arts de operatie onder supervisie van een andere arts, te weten H, heeft uitgevoerd. Er is dan een gedeelde aansprakelijkheid in die zin dat de assistent-arts niet snel aansprakelijk kan worden gehouden wanneer hij de hem door de supervisor gegeven aanwijzingen opvolgt. Het College heeft niets aangetroffen waaruit zou kunnen worden afgeleid dat de arts in dezen anders heeft gehandeld dan van hem mocht worden verwacht.’


3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Vanwege een verharding achter de tepel van de linkerborst is klaagster in mei 1998 door haar huisarts verwezen naar het toenmalige I, waar zij sedert 1994 bekend is wegens klachten onder meer van tepeluitvloed uit haar linkerborst. In dat verband is zij een aantal malen poliklinisch onderzocht, onder andere op 10 mei 1995 door chirurg J. In de status staat daarover vermeld: ‘Conus li besproken. Gezien gevoelsverlies tepel na operatie, van conus afgezien.’
Klaagster is op 3 juni 1998 poliklinisch gezien door E, die daarover onder andere heeft genoteerd: ‘Plan X Mg.+ punctie C daarna minimaal Conus excisie!’
Nadat bij klaagster een mammografie en een echo waren gemaakt en een cytologische punctie was gedaan heeft de arts, arts-assistent urologie, met klaagster besproken dat uit de onderzoeken was gebleken dat er sprake was van een goedaardige ontsteking in de melkgangen. In overleg met E heeft de arts klaagster een conusexcisie geadviseerd. Klaagster heeft de arts aanvankelijk te kennen gegeven niet te willen worden geopereerd, omdat zij geen borst wilde die zou afwijken van haar gezonde borst. Uiteindelijk heeft zij toestemming gegeven voor de operatieve ingreep, omdat de arts haar had uitgelegd dat als de desbetreffende melkgangen niet zouden worden verwijderd, er kans bestond op borstkanker. De arts heeft de operatieve ingreep - het verwijderen van de ontstoken melkgangen via het oplichten van het tepelhof - aan klaagster uitgelegd en voor haar uitgetekend. Klaagster is op 3 augustus 1998 in dagbehandeling opgenomen en onder supervisie van medeoperateur chirurg H door de arts geopereerd. In het medisch dossier wordt geen melding gemaakt van voor, tijdens of na de operatie opgetreden complicaties. Blijkens het PA-verslag is weefsel met een maximale afmeting van 10 ½ x 8 x 3 cm weefsel voor onderzoek aangeboden. De arts heeft na de operatie op de verpleegafdeling bij klaagster de drain verwijderd. De poliklinische nacontrole is op 17 augustus 1998 verricht door K, chirurg. In de status is daarover aangetekend: ‘Status na conusexcisie wond gb.’


4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1. In haar beroep tegen de bestreden beslissing heeft klaagster grieven geuit over:
a. de informatievoorziening;
b. de verslaglegging;
c. het onzorgvuldig medisch handelen; en
d. de nazorg.


4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd dat hierna waar nodig nader aan de orde komt. De arts heeft gepersisteerd bij hetgeen hij in eerste aanleg heeft aangevoerd en heeft geconcludeerd tot verwerping van het beroep.
4.3. ad a: de informatievoorziening
In de ogen van klaagster heeft het Regionaal College ten onrechte overwogen dat ten aanzien van de door de arts gegeven voorlichting niet meer waarde kan worden gehecht aan de verklaring van klaagster dat onvoldoende informatie is gegeven, dan aan de verklaring van de arts dat voldoende informatie is gegeven en dat het College derhalve niet kan vaststellen of voorafgaand aan de operatie voldoende informatie is gegeven omtrent de wijze waarop de operatie zou worden uitgevoerd en de hoeveelheid weg te halen weefsel.
In haar toelichting op deze grief stelt klaagster dat op de arts een zwaarwegende informatieplicht rust. Eerst indien aan die plicht is voldaan, kan worden gesteld dat de patiënt een keuzemogelijkheid heeft gehad en worden gezegd dat de patiënt toestemming heeft gegeven voor de uitvoering van de behandelingsovereenkomst.
De arts stelt zich op het standpunt dat klaagster wel voldoende is geïnformeerd. Hij heeft ter zitting gedetailleerd uiteengezet hoe en in welke mate hij dat voor de operatie tijdens een gesprek met klaagster heeft gedaan.


Duidelijk is dat de standpunten van partijen over de vraag of voldoende voorlichting is gegeven over de ingreep en de mogelijke gevolgen daarvan, en of er dus sprake is geweest van informed consent, lijnrecht tegenover elkaar staan.
Tussen partijen staat vast dat de arts aan klaagster heeft uitgelegd dat de ontstoken melkgangen in de borst, derhalve weefsel, zouden worden weggehaald en dat de ingreep gedaan zou worden via het oplichten van het tepelhof. Ook wordt niet betwist dat de arts de ingreep voor klaagster heeft uitgetekend. In het medisch dossier van klaagster staat vermeld dat klaagster op 10 mei 1995 bij een poliklinische controle aan chirurg J te kennen heeft gegeven af te zien van een conusexcisie vanwege het gevoelsverlies van de tepel. Klaagster heeft aanvankelijk ook aan de arts meegedeeld dat zij geen operatie wilde uit angst voor een beschadigde borst. Uiteindelijk heeft zij wel met de ingreep ingestemd, omdat zij vreesde voor de gevolgen van niet opereren. De arts had klaagster uitgelegd dat er bij het achterwege laten van een operatie een kans bestond op borstkanker.
Gezien het voorgaande is aannemelijk geworden dat klaagster voldoende is geïnformeerd over de ingreep en dat de arts voldoende aan zijn informatieplicht heeft voldaan. Dat er geen informed consent zou hebben bestaan, is dan ook niet aannemelijk geworden. Het geven van een bewijsopdracht aan de arts als door klaagster bepleit, is derhalve niet aan de orde.


4.4. ad b: de verslaglegging
Zoals klaagster ook zelf aangeeft, ligt deze grief in het verlengde van de vorige. Klaagster verwijt de arts dat in het dossier niets is opgenomen over de beweerde informatieverstrekking. Onder die omstandigheden heeft volgens klaagster in het tuchtrecht te gelden dat aan het achterwege laten van behoorlijke verslaglegging consequenties dienen te worden verbonden.
Zoals hiervoor reeds is overwogen, is aannemelijk geworden dat de arts klaagster voldoende heeft geïnformeerd over de ingreep. Hoewel aan klaagster moet worden toegegeven dat daarvan in het medisch dossier geen melding is gemaakt en hoewel het bepaald aanbeveling verdient om het geven van informatie in het dossier vast te leggen althans daarvan enige aantekening te maken kan, zeker nu op andere wijze is gebleken dat er wel sprake is geweest van voorlichting, aan het ontbreken van zodanige verslaglegging/aantekening geen tuchtrechtelijk te maken verwijt worden verbonden.


4.5. onzorgvuldig medisch handelen
Klaagsters derde grief houdt het verwijt in dat de arts de operatie niet goed heeft uitgevoerd doordat hij bij de ingreep te veel weefsel heeft weggenomen zonder dat daarvoor een noodzaak bestond.
In dit verband heeft te gelden dat de arts de operatie onder supervisie heeft uitgevoerd en dat bij de ingreep uitvoering is gegeven aan het in het ziekenhuis met betrekking tot een conusexcisie
geldende beleid dat afwijkend en ontstekingsweefsel wordt verwijderd. Van het overeenkomstig uitvoeren van dat beleid valt de arts tuchtrechtelijk geen verwijt te maken. Beoordeeld moet dan worden of de arts weefsel heeft verwijderd dat niet aan genoemde criteria voldeed en derhalve niet verwijderd hoefde te worden. Klaagsters stelling dat dit is gebeurd vindt geen steun in het PA-verslag c.q. elders in het medisch dossier van klaagster.
Naar het oordeel van het Centraal College heeft de arts de ingreep lege artis uitgevoerd en kan hem te dien aanzien geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.


4.6. de nazorg
Klaagster is ten behoeve van de ingreep opgenomen in een zogeheten dagbehandeling. Naar de arts heeft verklaard, is hij na de ingreep bij klaagster gebleven totdat zij ontwaakte en heeft hij haar in de loop van de dag opgezocht op de afdeling en daar ook de drain verwijderd. Bij die gelegenheid heeft hij haar verslag gedaan van de operatie. Het Centraal College heeft geen aanleiding om op dit punt aan de woorden van de arts te twijfelen. De arts heeft klaagster daarna niet meer gezien. De nacontrole heeft poliklinisch plaatsgevonden, in welk verband klaagster op 17 augustus 1998 is gezien door K die daaromtrent heeft aangetekend dat er geen bijzonderheden waren.


4.7. Uit het voorgaande volgt dat de grieven van klaagster niet kunnen slagen en dat het beroep dient te worden verworpen.


5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


verwerpt het beroep;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. A.P.M. Houtman, voorzitter; mr. K.E. Mollema, mr. R.A. Torrenga, leden-juristen; M.G.M. Smid-
Oostendorp, dr. J.A. Zonnevylle, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 31 januari 2002, door mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, in tegenwoordigheid van de secretaris. n

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd