Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 20 - Een komma tussen leven en dood

Publicatie Nr. 20 - 14 mei 2002
Jaargang 2002
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege


Onderstaande uitspraak gaat over de dramatische afloop van de behandeling van een anderhalf jaar oude baby met een geopereerde Wilms-tumor, die ten gevolge van een rekenfout overlijdt. De Inspecteur voor de Gezondheidszorg klaagt vervolgens de zes hulpverleners rond dit ene patiëntje aan. Ieder afzonderlijk, zoals het tuchtrecht dat vereist. Wij drukken slechts één van de zes vonnissen af, en wel dat van de superviserende kinderarts van de kinderarts in opleiding. Deze laatste maakte de fout bij de omrekening van microgrammen naar milligrammen bij de dosering van actinomycine. Nota bene de laatste chemotherapiekuur in een lange reeks van pre- en postoperatieve toedieningen en evenzoveel opnamen.
Het patiëntje overleed aan een ernstige circulatoire insufficiëntie en multi-orgaanfalen als gevolg van de overdosering cytostatica. Vier dagen achter elkaar kreeg zij een tienvoudige dosering. De hele keten van zorg faalde jammerlijk. Van apothekers tot behandelend en superviserend artsen. Omdat de bijwerkingen aanvankelijk nog bij een normale reactie konden passen, kon de overdosering zo lang doorgaan. De superviserend arts werd veroordeeld vanwege het onvoldoende controleren van de dosering. De dosering werd weliswaar door hem nog bijgesteld vanwege het gewicht van patiëntje, maar de rekenfout van de arts in opleiding werd daarbij over het hoofd gezien.
Extra dramatisch is het dat de moeder van het kind - ervaringsdeskundige vanwege alle vorige opnames - nog had gewaarschuwd dat de kleur van de injectievloeistof anders was dan alle vorige keren. ‘Een oplettende moeder heeft altijd gelijk, tenzij ze dat aantoonbaar niet heeft’, is een stelling die ons inziens nog steeds opgang doet.
De dood van dit kindje had kunnen worden voorkomen. Dat geven betrokkenen zelf ruiterlijk toe en zij namen hun maatregelen. Wij hopen dat die maatregelen inmiddels zijn getroffen in alle ziekenhuizen van Nederland. Anders morgen maar als eerste aanpakken.
B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen



Uitspraak Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam d.d. 21 december 2001
Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 maart 2000 binnengekomen klachten van A, arts, in haar hoedanigheid van Inspecteur voor de Gezondheidszorg voor de regio B, kantoorhoudende te C, klaagster, gemachtigde: mr. D, advocaat te E, tegen F, kinderarts, wonende te G, verweerder. Gemachtigde: mr. H, advocaat te I.


1. Het verloop van de procedure
Het college heeft kennisgenomen van het klaagschrift van 20 maart 2000 met bijlagen; het verweerschrift van 31 mei 2000; de repliek van 10 oktober 2000; de dupliek van 21 december 2000; een kopie van het proces-verbaal van het op 24 april 2001 gehouden vooronderzoek, de brief van mr. H van 3 oktober 2001.
De klacht is ter openbare terechtzitting van 30 oktober 2001 behandeld.
Klaagster was aanwezig. Zij werd bijgestaan door haar gemachtigde  mr. D. Verweerder was aanwezig, bijgestaan door zijn gemachtigde mr. H. Voorts waren aanwezig prof. dr. J, kinderarts, in het K te I, wonende te L, als getuige meegebracht door de gemachtigde van
verweerder en prof. dr. M, kinderhematoloog en kinderoncoloog, als getuige-deskundige eveneens meegebracht door de gemachtigde van verweerder.
Het College vermeldt dat de inspectie terzake van hetzelfde feitencomplex klachten bij het college aanhangig heeft gemaakt, die zijn geregistreerd onder de nummers 00/055, 00/057, 00/058Ap, 00/059Ap en 00/060Ap.


2. Ontvankelijkheid van de inspecteur
Verweerder stelt dat de inspecteur niet ontvankelijk moet worden verklaard in haar klacht, en beroept zich daartoe op punt 16 van de ‘Leidraad Onderzoek door de Inspectie voor de Gezondheidszorg naar aanleiding van meldingen’ van de minister van Volksgezondheid d.d. 26 november 1996, alsmede op art 65 lid 1 sub d van de Wet BIG.
Dit verweer moet worden verworpen.
Zoals reeds is beslist in de uitspraak van het Centraal Tuchtcollege d.d. 4 april 2000, Stcrt 11 juli 00 Nr. 131, is de inspecteur in andere dan de in punt 16 van de Leidraad bedoelde gevallen weliswaar niet gehouden, maar wel bevoegd een klacht bij de tuchtrechter in te dienen.
Anders dan verweerder kennelijk meent, gaat het in punt 16 van  deze Leidraad dus niet om een norm ter bescherming van de justitiabelen waaraan zij rechtstreeks rechten kunnen ontlenen, maar om een instructienorm voor de inspectie.
Dat de klacht ziet op aan de inspecteur toevertrouwde belangen als bedoeld in art 65 van de Wet BIG, is voldoende aannemelijk gemaakt. De inspecteur heeft terecht als aspecten van de in het geding zijnde kwaliteit van de zorg in dit verband onder meer genoemd de mate van alertheid van de arts bij farmacotherapie, de verdeling van de verantwoordelijkheid tussen een supervisor en een arts-assistent met betrekking tot lichamelijk onderzoek, de status en waarde van de papieren visite voor de controle op  farmacotherapie en de verantwoordelijkheid van de supervisor hierbij, alsmede het omgaan met opmerkingen van een ervaringsdeskundige ouder bij de behandeling van een jong kind.


3. De feiten
Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden, kan van het volgende worden uitgegaan:
Verweerder heeft het artsexamen behaald in 1988. Sinds 1 november 1993 was hij in het K in opleiding tot kinderarts. Sinds 1 november 1997 was hij in het kader van zijn vervolgopleiding tot kinderoncoloog supervisor over de afdeling Kinderoncologie. Hij was supervisor van N, verweerster in zaak 00/055, in opleiding tot kinderarts in het K.


De klacht betreft de wijze van handelen van verweerder ten aanzien van O, geboren op 17 september 1996 en overleden op 27 april 1998, tijdens leven wonende te P, hierna te noemen: patiënte.


Zowel de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Openbaar Ministerie als het K heeft een onderzoek naar dit handelen ingesteld. Het proces-verbaal van het verhoor door de politie van verweerder is in de procedure ingebracht, evenals het rapport van het K.
Op verzoek van de inspectie heeft dr. Q, kinderhematoloog en kinderoncoloog, verbonden aan het R, op 31 maart 1999 een deskundigenbericht uitgebracht.


Patiënte was sinds augustus 1997 bekend met een tumor aan de rechternier (Wilms-tumor). Zij werd hiervoor behandeld in het K volgens het SIOP
93-01 protocol van the International Society of Paediatric Oncology. Het K is één van de deelnemende instellingen.
Volgens dit protocol moest patiënte gedurende 28 weken worden behandeld met een combinatie van actinomycine D, vincristine en epirubicine. In dit protocol staat vermeld dat de maximale dosering van actinomycine D per dag niet hoger mag zijn dan 0,5 milligram.
In de bijsluiter van actinomycine D bij de toepassing voor kinderen staat onder meer vermeld dat gezien de hoge frequentie van toxische effecten bij zuigelingen, dit middel uitsluitend mag worden gegeven aan kinderen boven de leeftijd van een half jaar tot een jaar. Over de bijwerkingen staat in de bijsluiter onder meer vermeld dat toxische effecten (behalve misselijkheid en braken) doorgaans pas twee à vier dagen na beëindiging van de kuur optreden.


Bij opname in het K van 16 tot 19 september 1997 werd de chemotherapiekuur preoperatief toegediend. Op 9 oktober daaropvolgend werd bij patiënte een radicale nefrectomie verricht. Patiënte werd op 14 oktober 1997 uit het ziekenhuis ontslagen. Aansluitend is de chemotherapie postoperatief voortgezet, en wel bij opname in het K van 3 november 1997 tot 7 november 1997, bij opname van 15 december 1997 tot 19 december 1997 en bij opname van 26 januari 1998 tot 10 februari 1998.
Tijdens deze opnamen kreeg patiënte de kuur bestaande uit actinomycine D en vincristine toegediend.


Op 19 april 1998 werd patiënte opgenomen in het K voor het toedienen van de laatste chemotherapiekuur. N heeft voorafgaand aan deze opname het individuele behandelprotocol opgesteld volgens het SIOP-protocol. In dit protocol staat onder meer vermeld dat de dosis actinomycine D wordt berekend volgens de formule 15 microgram per kilogram lichaamsgewicht. Als het lichaamsgewicht van de patiënt minder is dan 12 kg, wordt de dosis met 1/3 verminderd tot 10 microgram per kilo lichaamsgewicht. N heeft de dosis bepaald op 180 microgram. Daarbij is zij uitgegaan van een lichaamsgewicht van 12 kilogram. Bij de laatste controle woog patiënte 11,7 kilogram.
Op het aanvraagformulier cystostaticabereiding voor de apotheek voor 20 en 21 april staat onder ‘geneesmiddel’ actinomycine ingevuld en onder de dosis staat 1,8 mg vermeld. Dit is doorgestreept en vervangen door 1,2 mg. Voorts staat onder ‘spuit’ 10 ml vermeld. Op dit formulier staat de geboortedatum van de patiënt genoteerd. Het gewicht staat niet vermeld. Op het formulier staat bij ‘paraaf arts’ een paraaf. Op het aanvraagformulier voor 22, 23 en 24 april zijn deze gegevens op dezelfde wijze ingevuld.
Bij de medicatieopdracht is bij de begindatum 20 april en bij de stopdatum 25 april genoteerd: 1 x daags 180 microgram en 1,8 milligram. Dit is doorgestreept en vervangen door 120 microgram en 1,2 milligram. Op deze medicatieopdracht staat onder ‘paraaf arts’ een paraaf.
In het verpleegkundig dossier staat op 20 april het volgende vermeld: ‘Actinomycine 180 microgram en vervolgens 1,8 mg.’
Dit is doorgestreept en vervangen door 120 microgram en 1,2 milligram.
N heeft tijdens de procedure en bij het verhoor door de politie erkend dat zij bij de dosering van de actinomycine een fout heeft gemaakt in de omrekening van microgrammen naar milligrammen en in plaats van 0,18 milligram 1,8 milligram heeft ingevuld.
Verweerder, supervisor van N, heeft bij het verhoor door de politie erkend dat hij in het bijzijn van N de dosering zelf heeft aangepast, een dosisreductie heeft toegepast in verband met het gewicht van patiënte en overal waar 180 microgram vermeld stond, dit heeft gewijzigd in 120 microgram en overal waar 1,8 milligram stond, dit heeft gewijzigd in 1,2 milligram. Verweerder heeft erkend dat hij de rekenfout van N daarbij over het hoofd heeft gezien.
De dosering actinomycine is door de apotheek conform het aanvraagformulier geleverd.
N heeft op 20 april 1998 en de daaropvolgende dagen elke dag de kuur aan patiënte toegediend.
Op vrijdag 24 april 1998 staat om 10.30 uur in de ziektegeschiedenis vermeld dat S, kinderarts-oncoloog en hoofdbehandelaar van patiënte, haar heeft onderzocht en heeft geconstateerd dat patiënte gedurende vier dagen lang een tienvoudige overdosering actinomycine had gekregen.
Voorts staat vermeld dat S met de ziekenhuisapotheker T heeft overlegd over de complicaties. Tijdens de opneming van patiënte was verweerder met vakantie.
Patiënte werd nog diezelfde dag overgeplaatst naar de afdeling Intensive Care.
Zij is op 27 april 1998 overleden tengevolge van ernstige circulatoire insufficiëntie en multi-orgaanfalen als gevolg van een overdosering cytostatica.


Dr. Q heeft in zijn rapport onder meer opgemerkt dat de bijwerkingen van de kuur binnen het normale beloop leken te passen. Voorts heeft hij geconstateerd dat deze bijwerkingen bleven en steeds ernstiger werden en dat door de cumulatie van effecten op zijn vroegst in de loop van de dag op 22 april, in het bijzonder door het sterk verminderde drinken, verdenking op sterk verhoogde toxiciteit (door overdosering) had kunnen doen ontstaan, dan wel op 23 april. Voorts heeft hij gesteld dat dit achteraf makkelijk is te constateren en de toxische effecten van overdosering ook enkele dagen tijd nodig hebben om tot uiting te komen.
Prof. dr. M heeft onder meer gesteld dat de verschijnselen van patiënte, zoals beschreven in het verpleegkundig rapport tot en met donderdag bij het normale patroon binnen de uiterste varianten pasten. Voorts heeft hij gesteld dat hij hetzelfde zou hebben gedaan bij de uitslag van de laboratoriumwaarden, namelijk het natriumtekort suppleren en de testen de volgende dag herhalen.
Ook heeft prof. dr. M gesteld dat hij niet heeft kunnen achterhalen op welk moment de dosering bij een patiënt van deze leeftijd tot irreversibele schade leidt.
Prof. dr. J heeft gesteld dat de mate waarin de supervisor de feitelijke supervisie uitoefent over een arts-assistent afhangt van de ervaring van de betreffende arts-assistent.
Het is niet vastgelegd wanneer een supervisor zelf een lichamelijk onderzoek dient te verrichten.
De aanvragen voor de cytostaticabereiding werden alleen in milligrammen ingevuld. Het ziekenhuis heeft thans maatregelen genomen. De aanvraagformulieren cytostaticabereiding zijn zodanig gemaakt dat de dosering niet meer hoeft te worden omgerekend van micro- naar milligrammen. Op de formulieren moeten de leeftijd en het lichaamsgewicht van de patiënt worden ingevuld. De apotheek heeft de beschikking over het protocol, met een apart individueel protocol over de patiënt. De nieuwe formulieren worden per dag ingevuld.


4. De klacht en het standpunt van klaagster
De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder bij herhaling onvoldoende controle heeft uitgeoefend op de door N gemaakte medicatieberekening van een zeer risicovol medicament, mede door na te laten een vergelijking te maken met de dosering bij vroegere kuren.


Verweerder heeft de medicatieberekening van N gecontroleerd en daarbij een dosisreductie toegepast. Blijkens zijn verklaring in het proces-verbaal van de regiopolitie Amsterdam-Amstelland d.d.  29 mei 1998 heeft verweerder zelf de dosering actinomycine D teruggebracht van 180 naar 120 en overal waar 1,8 stond 1,2 gezet. Verweerder heeft de rekenfout van N voortgezet. Verweerder had de rekenfout van N moeten ontdekken. Gelet op zijn functie van supervisor en gelet ook op de bijwerkingen van het geneesmiddel had hij met grote nauwlettendheid de dosering moeten controleren. Verweerder had moeten ontdekken dat N niet alleen in microgrammen, maar ook in milligrammen een te hoge dosering  had ingevuld. Hij had dat moeten vergelijken met de vorige kuren. Hij heeft daardoor onvoldoende supervisie uitgeoefend op N.


5. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft de dosering van de aanvragen vergeleken met de eerdere kuren en getoetst aan het meest actuele gewicht van patiënte. Verweerder heeft daarbij opgemerkt dat N wel een reductie had toegepast op de dosis vincristine, maar niet op de dosis actinomycine. Verweerder heeft persoonlijk de dosisreductie zowel in het voorschrift in microgrammen als in het voorschrift van de milligrammen doorgevoerd en ingevuld op de aanvragen naar de apotheek. Hij heeft dat eveneens bij de medicatieopdracht gedaan.
Verweerder heeft gesteld dat hij in zijn functie van supervisor de rekenfout bij de omrekening van microgrammen naar milligrammen had moeten ontdekken. Verweerder is op 20 april met vakantie gegaan en heeft geen verdere bemoeienis gehad met de behandeling van patiënte. Verweerder was zeer geschokt door het overlijden van patiënte.
Verweerder heeft voorts nog gesteld dat het K en met name de betrokken artsen van de afdeling Kindergeneeskunde diep zijn geraakt door het overlijden van patiënte. Het ziekenhuis heeft in alle opzichten met de inspectie meegewerkt om de oorzaak van het overlijden vast te stellen en ook om te onderzoeken op welke wijze deze fouten kunnen worden vermeden.
Het aanvraagformulier voor de cytostatica is gewijzigd. Het volgende is onder meer toegevoegd: naam van het protocol, de dosering van de cytostatica per m2 of kg, werkelijke dosering, lichaamsoppervlak en lichaamsgewicht van de patiënte. Voorts moet het formulier thans door twee artsen worden geparafeerd.
Voorts is de hoeveelheid stof gestandaardiseerd, gaan de protocollen voor een nieuwe patiënt naar de apotheek en worden voor alle cytostatica per dag aparte aanvragen uitgeschreven.


6. De overwegingen van het college
Verweerder heeft onzorgvuldig gehandeld door bij de controle van de berekening van de dosering niet de rekenfout van N bij het omrekenen van microgrammen naar milligrammen van het middel actinomycine te ontdekken en deze rekenfout bij de toepassing van de dosisreductie zowel bij het aanvraagformulier voor de apotheek als bij de medicatieopdracht voort te zetten.
Vaststaat dat patiënte is overleden tengevolge van de overdosering van de actinomycine.
Gelet op het feit dat het hier gaat om een zeer risicovol medicament en gelet ook op de fatale afloop, had verweerder extra alert moeten zijn bij de controle van de aanvraag. Verweerder is daarbij tekortgeschoten in zijn hoedanigheid van supervisor van N.
De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge art. 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens patiënte had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.
Terzijde hecht het college eraan op te merken dat verweerder zich op positieve wijze betrokken heeft getoond bij de verschillende onderzoeken in deze zaak en zijn fout in een vroeg stadium heeft erkend.
Voorts merkt het college op dat het ziekenhuis adequate maatregelen heeft getroffen ter voorkoming van een dergelijke fout voor de toekomst.
Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing, zodra zij onherroepelijk is, op na te melden wijze worden bekendgemaakt.


7. De beslissing
Het Regionaal tuchtcollege waarschuwt verweerder.


Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.
Aldus gewezen op 30 oktober 2001 ter terechtzitting door mr. U.W. baron Bentinck, voorzitter, A.G. Ketel, dr. J.N. Keeman, en dr. J.H. Schornagel, leden-arts, mr. R.A. Hopster-Arendsen de Wolff, lid-jurist, met mr. M. Bleeker-Hemmes als secretaris en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 21 december 2001 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd