Vergoeding van Viagra stuit op waarden en normen

Kosteneffectiviteit niet doorslaggevend

Viagra, een populair middel geneesmiddel bij erectiestoornissen, is zonder twijfel kosteneffectief. Toch zijn er van meet af aan veel bezwaren geweest tegen opname ervan in het ziekenfondspakket. Kennelijk spelen ook andere overwegingen daarbij een rol. Deze zijn onder twee, bekende, noemers te vangen: noodzakelijkheid en eigen verantwoordelijkheid.

Sildenafil, beter bekend als Viagra,1 kwam in 1998 op de Nederlandse markt. De verkoopcijfers zijn uitzonderlijk hoog, zeker gezien het feit dat het een nieuw medicijn is, dat bovendien niet wordt vergoed.

Normaal gesproken wordt bij twijfel over het nut van uitgaven in de zorg onderzocht of de investeringen opwegen tegen de opbrengsten van een interventie. Gestandaardiseerde methodologie en generieke uitkomstmaten zoals Quality Adjusted Life Years (QALY’s) maken het mogelijk verschillende behandelingen met elkaar te vergelijken en hun nut te beoordelen ten opzichte van de kosten. Onlangs is een Nederlandse economische evaluatie over Viagra gepubliceerd;2 3 deze toont aan dat volgens patiënten en algemeen publiek erectiestoornissen een substantiële beperking van de kwaliteit van leven inhouden. Daarmee is duidelijk dat met een onomstreden effectief middel als Viagra de nodige kwaliteit van levenswinst te behalen valt en ook nog tegen betrekkelijk lage kosten. Met andere woorden: de kosteneffectiviteit van Viagra is zeer gunstig.

De kosten per QALY van Viagra zijn zo laag dat het middel vanuit een oogpunt van kosteneffectiviteit absoluut in aanmerking komt voor vergoeding. Harttransplantaties, die tienmaal duurder zijn per QALY, worden in Nederland bijvoorbeeld wel vergoed. Indien de kosten per gewonnen QALY het enige argument in vergoedingsbesluiten zouden zijn, zou een besluit om eventueel niet tot vergoeding over te gaan onverklaarbaar zijn. Toch blijft er ondanks deze zeer goede verhouding tussen kosten en effecten discussie bestaan over de vergoeding van Viagra. Daarom is de vraag belangrijk welke additionele informatie bij beslissingen een rol kan spelen naast overwegingen van kosteneffectiviteit.

Normatieve aspecten

Bij besluitvorming over vergoeding van gezondheidszorgprogramma’s kunnen economische overwegingen in conflict komen met politieke en rechtvaardigheidsoverwegingen. Viagra is dan ook niet het eerste geval waarbij kosteneffectiviteitsargumenten niet doorslaggevend zijn. Verschillende keren is bij een behandeling die een slechte kosteneffectiviteit had, toch voor vergoeding gekozen, omdat de publieke opinie daar vóór was. Uit solidariteit met de patiënten wordt een slechte kosteneffectiviteit geaccepteerd. Wat het geval van Viagra bijzonder maakt, is dat hier het tegenovergestelde gebeurt: ondanks een goede kosteneffectiviteit is er fel debat over financiering van het middel. Daarom biedt deze casus een uitgelezen kans om meer inzicht te krijgen in additionele, normatieve overwegingen die een rol spelen in vergoedingsdiscussie.

Erectiestoornissen worden vaak beschouwd als een luxeprobleem. Daarom wordt gesuggereerd dat wanneer de middelen beperkt zijn, prioriteit moet worden gegeven aan ‘serieuzere’ aandoeningen zoals hart- en vaatproblemen.4 Deze argumentering is echter gemakkelijk te weerleggen, omdat ‘luxeprobleem’ en ‘serieuze aandoening’ niet helder geoperationaliseerd zijn. Inderdaad is een erectiestoornis niet levensbedreigend en is het een veelvoorkomende klacht die misschien hoort bij natuurlijke veroudering. Maar dit geldt voor legio aandoeningen. Verder is hier wel degelijk sprake van een klinische behoefte: een erectiestoornis berokkent zowel de patiënt als zijn partner veel leed, zo mag worden geconcludeerd uit interviews en de QALY-uitkomsten.2

Een ander argument is dat van de leefstijl. Omdat erectiestoornissen bij jonge mannen het gevolg kunnen zijn van een ongezonde leefstijl, bijvoorbeeld roken vergroot het risico op erectiestoornissen, wordt verondersteld dat het redelijk is patiënten het middel zelf te laten betalen: de ‘eigen schuld’-redenering. Recentelijk is dit argument van de leefstijl ook anders gebruikt, namelijk in een betekenis van ‘eigen keuze’. De Graaf, van het College voor Zorgverzekeringen, beargumenteerde dat het al dan niet hebben van seks op latere leeftijd een keuze is, en dat Viagra daarom niet hoeft te worden vergoed. Immers, degenen die bezwaar hebben tegen deze keuze zullen het middel niet in het pakket willen zien, en in ieder geval niet meebetalen aan dergelijke behandelingen voor anderen. Zo is ook het willen hebben van kinderen een keuze, en is dus in vitro fertilisatie een behandeling die volgens De Graaf niet in het pakket thuishoort.5

Ook dit leefstijlargument ontbeert echter een heldere operationalisering.6 In hoeverre kan de samenleving eigenlijk de plicht afdwingen dat mensen zorgvuldig met hun gezondheid omgaan? Kan men personen een (vergoeding of) behandeling weigeren omdat een aandoening door eigen gedrag (mede) is veroorzaakt? Hierop bevestigend antwoorden, heeft dan uiteraard ook consequenties voor vergoeding van meer ziekten die het gevolg zijn van leefstijl en waarvan de behandeling wel wordt vergoed (longkanker na roken, sportblessures). En welke norm van normaal functioneren in de samenleving is gebruikt om te bepalen of iets een leefstijlmiddel is of niet? En wordt hiermee niet de solidariteitsgrondslag afgekalfd voor alle niet-algemene risico’s (risico’s gebonden aan geslacht leeftijd of gedrag), zoals de commissie-Dunning vreesde?7

Eenzijdig

Wat een goede discussie over vergoeding van Viagra in de weg staat, is dat de argumenten voor en tegen vergoeding vaak direct of indirect zijn afgeleid van impliciete normen en waarden, zonder dat die expliciet aan de orde komen; laat staan dat ze in breder verband worden bestudeerd. Hierdoor wordt een eenzijdige nadruk gelegd op slechts één van de overwegingen en verdwijnen morele dimensies achter de vanzelfsprekendheid van dit gehanteerde criterium.8 Bij aandoeningen die de seksuele beleving beïnvloeden, is dat waarschijnlijk meer nog dan bij andere aandoeningen het geval, omdat rond seksualiteit een taboesfeer hangt.

Bovenstaande argumenten zijn dus niet volledig overtuigend en in ieder geval niet volledig uitgekristalliseerd.

De gebruikte argumenten ‘luxegeneeskunde’ en ‘leefstijl’ zijn moeilijk te hanteren op een zodanige manier dat ze kunnen standhouden in een breder besluitvormingskader. De argumenten zijn óf niet algemeen genoeg, waardoor ze in een ander besluitvormingsprobleem geldigheid verliezen, óf het is onduidelijk hoe ze moeten worden afgezet tegen andere overwegingen. Het is daarom nodig de impliciete norm waarvan direct of indirect de argumenten zijn afgeleid, te expliciteren en te bediscussiëren in het licht van andere overwegingen. Alleen dan kunnen geformuleerde prioriteiten beter aansluiten bij maatschappelijke voorkeuren en kan een besluitvormingskader worden ontwikkeld waarmee ook toekomstige vergoedingsvraagstukken normatief en eenduidig kunnen worden beantwoord.

Generieke criteria

Twee generieke criteria spelen in de vergoedingsdiscussie een rol: ‘noodzakelijkheid’ en ‘eigen verantwoordelijkheid’. Het is interessant dat de commissie-Dunning deze beide criteria ook reeds naar voren bracht.

Bij het eerste criterium gaat het erom of Viagra wel belangrijk genoeg is om te vergelijken met medische ingrepen als hartoperaties of nierdialyse. Hierbij komen vragen naar voren als: Is het herstel van seksualiteitsbeleving niet veel minder belangrijk dan het redden van levens? Is seksualiteit wel een onderdeel van de gezondheidszorg? Is het aanvaarden van erectiestoornissen niet veel natuurlijker, zeker wanneer zij het gevolg zijn van ouderdom?

Het tweede criterium, eigen verantwoordelijkheid, gaat in op de vraag of er een collectieve verantwoordelijkheid bestaat om personen met een erectiestoornis te behandelen. Met andere woorden: waarom betalen mannen met een erectiestoornis de kosten van de Viagra-pil niet zelf? Moet men collectief geld ophoesten voor het herstel van seksualiteit van een bepaalde groep mannen?

Alhoewel implementatie van de Trechter van Dunning zoveel stof deed opwaaien dat de baten ervan niet meer opwogen tegen de lasten, lijken we niet te ontkomen aan verdere discussies over de criteria van Dunning. Hieronder zullen we daarom de criteria ‘noodzakelijkheid’ en ‘eigen verantwoordelijkheid’ verder uitwerken en onderzoeken wat de relatie kan zijn met kosteneffectiviteitsoverwegingen.

Noodzakelijkheid

Binnen economische evaluaties is het gangbaar elke gewonnen QALY als gelijkwaardig te beschouwen. In die visie moet de gezondheidszorgsector erop gericht zijn de QALY-winst (en QALY’s worden dan vaak gelijkgesteld aan nut of gezondheid) binnen een gegeven budget te maximaliseren. Hierbij wordt een utilitaristisch uitgangspunt gehanteerd: maximaliseer het nut in een samenleving. Maar komen deze strikte norm voor de interpretatie van QALY-uitkomsten en de daarmee samenhangende verdeling van middelen in de gezondheidszorg wel overeen met de maatschappelijke voorkeur? Er zijn ook verdelingen denkbaar waarbij misschien het nut bijvoorbeeld gelijkelijk wordt verdeeld: een egalitaire verdeling.

De keuze voor een dergelijke alternatieve verdeling van gezondheid wordt meestal gemotiveerd door rechtvaardigheidsoverwegingen. De uiteindelijke verdeling van middelen moet de maatschappelijke opvattingen over een billijke verdeling reflecteren.  In de naar voren geschoven rechtvaardigheidsoverwegingen lijkt de noodzaak van behandeling van groot belang; deze is weliswaar niet eenduidig geoperationaliseerd, maar lijkt voor velen te zijn gerelateerd aan de uitgangsgezondheidstoestand van patiënten en de ontwikkeling van de gezondheid.9 Is de gezondheidstoestand erg slecht, dan wordt een verbetering belangrijker gevonden dan wanneer eenzelfde verbetering in termen van QALY’s kan worden bereikt bij iemand met een betere gezondheid.

Erectiestoornissen worden echter niet beschouwd als een ernstig gezondheidsprobleem. Behandeling ervan draagt niet bij aan een langere levensverwachting, en op het aspect van seksualiteit na leiden erectiestoornissen niet tot enige beperking in het dagelijks functioneren. Een strikt utilitaristische visie op verdelingen van middelen, waarin alle QALY-winsten als identiek worden gezien, komt blijkbaar niet overeen met de maatschappelijke voorkeuren.9 10 Blijkbaar wordt noodzakelijkheid impliciet door publiek en beleidsmakers ingevuld op basis van de ernst van de ziekte, en worden QALY’s gewogen op basis van de noodzakelijkheid. Er worden dus hogere kosten per QALY geaccepteerd bij ernstig zieken.

Naast een weging van QALY’s op basis van de gezondheidstoestand kan men een weging op basis van leeftijd van de patiënt voorstaan. Effecten in jongeren blijken hoger te worden gewaardeerd dan effecten in ouderen.11-13 Dit betekent dat bij de verdeling van middelen ouderen een lager gewicht zouden moeten krijgen dan jongeren. De gedachtegang hierachter is dat ouderen hun ‘eerlijke deel’ aan leven en gezondheid reeds hebben gehad en gezondheidszorg erop moet zijn gericht iedereen zoveel mogelijk dit eerlijke deel te laten halen.11 Deze fair innings-gedachte werd in Engeland naar voren geschoven als mogelijke verklaring voor de terughoudendheid over vergoeding van Viagra.14

Eigen verantwoordelijkheid

Patiënten en het algemeen publiek geven aan dat een erectiestoornis een belangrijk verlies is van de kwaliteit van leven. Betekent dit dat erectiestoornissen dus verholpen moeten worden in de gezondheidszorg?

Bij het beantwoorden van deze vraag gaat het om het verkennen van de grenzen aan de (collectieve) zorg. Deze verkenning is goed te volgen in het debat rond Viagra. Ondanks inspanningen van seksuologen om de beeldvorming te veranderen, is dit doortrokken van de vraag in hoeverre seksuele stoornissen gemedicaliseerd mogen worden. Hierbij zou de calvinistische moraal, waarin een taboe rust op het plezier van seks, een rol kunnen spelen. Maar het kan ook zijn dat de norm over medicalisatie van seks indirect is afgeleid van een bredere norm over de verantwoordelijkheid van de gezondheidszorg. Dit is dus een vraag naar welke gezondheidsdoelen men probeert te bereiken en of het herstel van seksualiteit op hogere leeftijd hier nog onder valt.15

De vraag welke gezondheidsdoelen men probeert te bereiken, komt bij Viagra nadrukkelijker naar voren dan bij veel andere aandoeningen, omdat wordt getwijfeld aan de ernst van de aandoening erectiele dysfunctie. In de discussie is iets te proeven van de onoirbaarheid van het vragen om geld voor het herstellen van de potentie van oude mannen met een erectiestoornis, terwijl er mensen op de wachtlijst voor een hart- of heupoperatie staan. Het zou goed zijn de bron van deze ongemakkelijkheid verder bloot te leggen.

Een mogelijke oorzaak van het verzet tegen vergoeding van Viagra zou kunnen liggen in het onderscheid tussen pleasure seeking en pain avoiding, ofwel respectievelijk offensive medicine en defensive medicine. De econoom Scitovsky maakt een onderscheid tussen beide types nutswinst.16 Bij het eerste kan men denken aan plastische chirurgie. Maar ook aan een medicijn als Viagra, dat het plezier van seksualiteit terugbrengt. Bij het tweede kan worden gedacht aan kankerbestrijding om erger te voorkomen, of aan de behandeling van een hernia om verder pijn en ongemak weg te nemen.

Een groot deel van de bevolking geeft waarschijnlijk de voorkeur aan defensive medicine en zal pleasure seeking niet willen betalen uit de schaarse collectieve middelen. Dit mede omdat het financieren van pleasure seeking - terwijl nog niet alle pain avoidance naar behoren is geregeld - de welzijns- en gezondheidsverschillen tussen personen verder vergroot. Argumenten in de Viagra-discussie dat ‘erectiestoornissen normaal zijn met ouderdom en dat door erectiestoornissen te behandelen, het ouder worden wordt gemedicaliseerd’, of ‘dat erectiestoornissen vaak ontstaan als gevolg van de westerse levensstijl (roken, alcohol, weinig lichaamsbeweging)’, kunnen erop wijzen dat Viagra wordt beschouwd als een medicijn dat gericht is op pleasure seeking. Bovendien duidt de wijze waarop ze worden gehanteerd erop dat pleasure seeking als een oneigenlijke zorgtaak beschouwd wordt, en Viagra daarom een lage prioriteit krijgt voor vergoeding.

Pleasure en pain zijn beide te definiëren als een afwijking van ‘normaal’. Men hoeft echter geen arts te zijn om vast te stellen dat ‘normaal’ een breed spectrum van gezondheidstoestanden beslaat. Mogelijk is er geen sprake van een scheidslijn maar van een continuüm, wat operationalisatie bemoeilijkt. Om te voorkomen dat willekeurig gebruik van het leefstijlargument wordt vervangen door willekeurig gebruik van het argument ‘eigen verantwoordelijkheid’, is het zinvol de reikwijdte van dit argument te onderzoeken. Dit kan door te onderzoeken of dit argument niet van toepassing zou moeten zijn op meer behandelingen in het ziekenfondspakket. Dan kan worden bepaald op wat voor manier het onderscheid pleasure seeking en pain avoiding kan worden gebruikt in besluitvorming naast andere overwegingen, zoals kosteneffectiviteit.

De trechter

Waar kosteneffectiviteitsanalyses een belangrijke bijdrage leveren aan het systematisch in kaart brengen van kosten en effecten van verschillende gezondheidszorgprogramma’s, zijn kosteneffectiviteitsanalyses niet altijd voldoende voor besluitvorming. Echter, methoden om andere criteria dan kosteneffectiviteit te bestuderen, zijn nog niet ver ontwikkeld. Tegen die achtergrond is het interessant om te zien dat uit de publieke vergoedingsdiscussies over een specifieke behandeling, zoals behandeling van erectiestoornissen met Viagra, aspecten naar voren komen die een bredere reikwijdte kunnen hebben dan alleen in het onderhavige geval. Opvallend is de overeenkomst tussen de publieke vergoedingsdiscussie rond Viagra en de problemen van de commissie-Dunning om de gehanteerde criteria voor vergoeding ‘noodzakelijkheid’ en ‘eigen verantwoordelijkheid’ vorm en inhoud te geven. Daarnaast speelt de vraag hoe kosteneffectiviteitsratio’s zich verhouden tot die andere criteria.

Als kosteneffectiviteitsanalyses mogen worden beschouwd als een operationalisering van de zeven ‘werkzaamheid’ en ‘doelmatigheid’ in de trechter, worden die toetsingscriteria daarmee vrij concreet ingevuld en afgebakend. Meer discussie over de afbakening van de andere criteria (noodzakelijkheid en eigen verantwoordelijkheid) kan leiden tot een verdere verfijning en invulling van deze brede noties. De weging van QALY-uitkomsten voor leeftijd van de patiënt of zijn gezondheidstoestand is daarbij een belangrijke vooruitgang. Voor de bepaling van de juiste wegingsfactoren is echter meer onderzoek noodzakelijk.

Ook de grenzen van de (collectieve) zorg zouden duidelijker kunnen worden gedefinieerd. Dit kan door beoordelingskaders voor verschillende aandoeningen te definiëren. In dit artikel is daarbij gewezen op het verschil tussen pleasure seeking en pain avoidance.

Metaforisch gesproken kunnen zo de vorm en grootte van de gaten in de verschillende zeven van de trechter (noodzakelijkheid, effectiviteit, doelmatigheid en eigen verantwoordelijkheid) worden bepaald, waardoor de trechter een krachtiger beleidsinstrument kan worden. Uiteindelijk kan hiermee de vergoedingsdiscussie rond (nieuwe) medicijnen en andere interventies op een helderder wijze worden gevoerd, waarbij de toetsingscriteria meer uniform en transparanter worden dan in de discussie rond de vergoeding van Viagra. <<

E.A. Stolk,

W.B.F. Brouwer,

J.J.V. Busschbach,

institute for Medical Technology Assessment (iMTA), Erasmus Universiteit Rotterdam

E-mail:

stolk@bmg.eur.nl

Literatuur
1. Hengeveld MW. Somatisering van erectiestoornissen door de komst van sildenafil. Ned Tijschr Geneeskd 1998; 142 (43): 2333-6.  2. Stolk EA, Busschbach JJV, Caffa M, Meuleman EJH, Rutten FFH. The cost utility of sildenafil compared to papaverine/phentolamine injections. Geaccepteerd door BMJ.  3. Stolk EA, Busschbach JJV, Caffa M, Meuleman EJH, Rutten FFH. The cost-utility of Viagra® in the Netherlands. Rotterdam: Institute for Medical Technology Assessment, 1999; report no.99.49: 88.  4. Letters to the editor. Rationing of sildenafil. BMJ 1999; 318: 1620.  5. De Graaf: pil en IVF horen niet in het ziekenfonds. Volkskrant  25 februari 2000.  6. Beaufort ID de. Eigen schuld, dikke bult. Een pijnlijke kwestie? In: Commissie Keuzen in de zorg, ed. Kiezen en delen. Rijswijk: Ministerie Welzijn Volksgezondheid en Cultuur, 1991.  7. Commissie keuzen in de zorg. Kiezen en delen. Den Haag: Ministerie Welzijn Volksgezondheid en Cultuur, 1991: 130.  8. Berg M, Bezemer N, Burg M van den. De normativiteit van richtlijnen en kosteneffectiviteitsanalyses: De analyse van assumptiekaders. KNMG 1998; 20 (No. Deelrapport 2 KNMG Project Passende Medische Zorg, no. PG PMZ 98-201).  9. McKie J, Richardson J, Singer P, Kuhse H. The Allocation of health care resources. An ethical evaluation of the QALY approach. Aldershot: Ashgate/Darthmouth, 1998. a: hfdst. 6; b: hfdst. 4.  10. Nord E, Pinto JL, Richardson J, Menzel P, Ubel P. Incorporating societal concerns for fairness in numerical valuations of health programmes. Health Econ 1999; 8: 25-39.  11. Williams A. Intergenerational equity: an exploration of the ‘fair innings’ argument. Health Econ 1997; 6 (2): 117-32.  12. Tsuchiya A. QALY’s and ageism: philosophical theories and age weighting. Health Econ 2000;9: 57-68.  13. Busschbach JJV, Hessing DJ, De Charro FT. The utility of health at different stages in life; a quantitative approach. Soc Sci Med 1993; 37 (2): 153-8.  14. Gold L. Health-related quality of life and erectile dysfunction. 2nd conference of the International Health economics Association. Rotterdam, 1999.  15. Grijseels EWM, Goes ES, Van Ufford Q, Van Hout BA. Passende medische zorg. De waarde van kosteneffectiviteit. Medisch Contact 1999; 54 (38): 1285-6.  16. Scitovsky T. The joyless economy. An inquiry into human satisfaction and consumer dissatisfaction. New York: Oxford University Press, 1977.

Viagra niet in het pakket

Sinds de redactie van Medisch Contact nevenstaand artikel voor publicatie accepteerde, is een nieuwe stap gezet in het debat over de vergoeding van Viagra.

Medio april besloot minister Borst het middel niet op te nemen in het ziekenfondspakket. Daarmee legde zij een advies van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) naast zich neer. Het College wilde Viagra immers wél in het pakket opnemen, maar alleen voor mannen met suikerziekte of een ruggenmergbeschadiging.

Volgens de minister is Viagra niet effectiever dan het middel Androskat, dat wél uit het ziekenfonds wordt vergoed. Minister Borst noemt het gebruiksgemak van Viagra groter dan dat van Androskat, dat in het corpus cavernosum (zwellichaam) wordt geïnjecteerd. Volgens haar weegt dit echter niet op tegen de hogere kosten. Bovendien komt Viagra ook in veel andere Europese landen, waaronder Frankrijk en Duitsland, niet voor vergoeding in aanmerking.

Wanneer 75.000 mensen iedere maand vier pillen vergoed zouden krijgen, zoals het CvZ voorstelde, bedragen de kosten 60 miljoen gulden per jaar. Minister Borst wil dit geld liever gebruiken voor nieuwe geneesmiddelen die beslist in het pakket moeten worden opgenomen. (redactie)