Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 24 - Ondertekenen met ‘arts’ schept verplichtingen

Publicatie Nr. 24 - 11 juni 2002
Jaargang 2002
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege

Ook al staat u als arts ver van de werkvloer af en zet u als hoofd van een afdeling met exclusieve tekeningsbevoegdheid uw titel volledigheidshalve achter uw naam, als u zich daarmee op het terrein van de individuele gezondheidszorg begeeft, valt uw handelen in beginsel onder de werkingssfeer van het tuchtrecht. Zo oordeelde zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege in onderstaande casus. Wederom een uitspraak waarin de arts-manager centraal staat.
De veroordeelde arts is sectorhoofd Volksgezondheid van een GGD en als zodanig ook eindverantwoordelijk voor uitgebrachte adviezen aan de gemeente. Zo ook het door een verpleegkundige van zijn dienst opgestelde en door de gemeente gevolgde medisch advies om bij een gehandicapt echtpaar de aanvraag voor een tweede toilet in de badkamer af te wijzen. De reeds aanwezige po-stoel zou voldoende zijn. Ook al had de arts de medische situatie niet eigenhandig beoordeeld, door zijn handtekening met de toevoeging ‘arts’ onder het advies te zetten had hij zich wel begeven op het terrein van de individuele gezondheidszorg. Hij was dus tuchtrechtelijk ter verantwoording te roepen.
Het gewraakte rapport was in de bij een overheidsinstantie ongekende snelheid van één dag geproduceerd: van summier huisbezoek tot verzending. De kwaliteit was echter ver beneden de maat. Zo waren bijvoorbeeld de behandelend artsen niet geraadpleegd en was het twijfelachtig of het multidisciplinair team  - waarvan de arts gewag had gemaakt  - zich daadwerkelijk over de casus had gebogen. Zeker gezien het belanghebbende negatieve advies had de arts-manager er goed aan gedaan om alvorens zijn handtekening te plaatsen nog een keer na te denken.
Het belang van opheldering van de vraag wanneer het optreden van een arts als manager nu wél of níet onder het tuchtrecht valt, wordt met deze uitspraak nog sterker benadrukt.
B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 7 maart 2002
Beslissing in de zaak van A, arts, wonende te B, appellant, bijgestaan door mr. A.M. Diependaal, tegen C, wonende te B, aanvankelijk klager, verweerder in hoger beroep.


1. Verloop van de procedure
Aanvankelijk klager, C, heeft op 30 juli 1999 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen A - hierna te noemen: de arts  - een klacht ingediend. Bij beslissing van 6 mei 2000 (nr. 96/99) heeft dat College de klacht gegrond bevonden en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd.
De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. C heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De door het Centraal College uitgenodigde deskundige D heeft naar aanleiding van de hem door het College voorgelegde vragen schriftelijk rapport uitgebracht. mr. A.M. Diependaal, jurist van de dienst Brandweer en Volksgezondheid van de gemeente B, heeft namens de arts enkele documenten overgelegd.
Per fax van 3 januari 2002 heeft E bericht dat zijn vader, aanvankelijk klager, is overleden en dat hij op diens verzoek de zaak namens de familie zal voortzetten.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 8 januari 2002, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door mr. Diependaal voornoemd, en E, thans verweerder in hoger beroep.
Mr. Diependaal heeft de zaak van de arts bepleit aan de hand van nadien door haar overgelegde pleitnotities. Voorts is bovengenoemde deskundige gehoord.


2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. De in eerste aanleg ingediende klacht houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in.
Ten behoeve van de echtgenote van klager is in het kader van de Wet Voorziening Gehandicapten (WVG) een voorziening aangevraagd bij de gemeente B.
Op verzoek van de dienst Stadsontwikkeling van die gemeente is omtrent de aanvraag een door de arts ondertekend medisch advies uitgebracht. De arts heeft zich op geen enkele wijze op de hoogte gesteld van de situatie van de belanghebbende. Het advies is uitsluitend gebaseerd op een - zeer kort - bezoek van een verpleegkundige. Klager acht het niet acceptabel om het stuk te kwalificeren als een ‘medisch advies’. Het advies had tot gevolg dat de aanvraag werd afgewezen.


2.2. Het in eerste aanleg gevoerde verweer van de arts luidt als volgt:


Inderdaad heeft hij zich niet op de hoogte gesteld van de situatie van de belanghebbende. Vanuit zijn functie, hoofd van de sector Volksgezondheid/GGD regio B, is hij eindverantwoordelijke voor alle activiteiten binnen zijn organisatie. Hij is derhalve niet uitvoerend betrokken bij het totstandkomen van een advisering als de onderhavige en is dan ook niet aan te merken als behandelend arts. Overigens is hij van mening dat de gevolgde procedures zorgvuldig zijn gehanteerd en dat de kwaliteit van de betreffende advisering voldoet aan de daaraan te stellen eisen.


2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft, voorzover in hoger beroep van belang, aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.


‘Het College is van oordeel, dat verweerder met de toezending van het adviesformulier WVG ten behoeve van woonvoorzieningen, rolstoelvoorzieningen en vervoersvoorzieningen aan eerdergenoemde Dienst Stadsontwikkeling van de gemeente B en door ondertekening van die aanbiedingsbrief in zijn hoedanigheid van arts een verrichting in de zin van artikel 1 lid 1 van de wet BIG heeft uitgevoerd, die rechtstreeks betrekking heeft op een persoon - in casu klagers echtgenote - en ertoe strekte haar gezondheid te bevorderen of te bewaken, namelijk door (het advies impliciet over te nemen) haar de gevraagde voorziening te onthouden. Daarbij heeft het College in aanmerking genomen dat verweerder zelf heeft erkend dat hij als hoofd van de afdeling Algemene Gezondheidszorg (AGZ) in het bijzonder en als hoofd van de sector Volksgezondheid/GGD in de regio B in het algemeen eindverantwoordelijke is voor alle activiteiten, die zich in zijn organisatie voltrekken.
Nu verweerder ingeschreven staat in het zogenaamde BIG-register als arts, is hij terzake van genoemde verrichting, vallende onder het begrip ‘handeling op het gebied van de individuele gezondheidszorg’, aan tuchtrechtspraak onderworpen.
De vraag waar het College - gegeven verweerders tuchtrechtelijke aansprakelijkheid in deze - nu voor wordt gesteld, is deze of klagers klacht, zoals blijkens de stukken en met name blijkens het proces-verbaal van het vooronderzoek is geformuleerd, doel kan treffen.
In dit verband wijst het College er allereerst op, dat de tuchtrechter bij de beoordeling van een rapportage als de onderhavige de grootst mogelijke terughoudendheid past. Deze beperkte toetsing komt daarin tot uitdrukking, dat de rechter zich in het algemeen slechts zal afvragen of de rapportage aan daaraan vanuit een oogpunt van een behoorlijke professionele standaard primair te stellen eisen voldoet. Deze eisen betreffen de vraag of:
a. het rapport op inzichtelijke en consistente wijze uiteenzet op welke gronden de conclusie van het rapport steunt;
b. de in het rapport uiteengezette gronden aantoonbaar voldoende steun vinden in de feiten, omstandigheden en bevindingen van het rapport;
c. de gronden de daaruit getrokken conclusie kunnen rechtvaardigen;
d. de rapportage zich beperkt tot het deskundigheidsgebied van de rapporteur;
e. de methode van onderzoek, teneinde tot beantwoording van de voorgelegde vraagstelling te komen, tot het beoogde doel kan leiden dan wel de rapporteur daarbij de grenzen van de redelijkheid en de billijkheid overschrijdt.


Naar het oordeel van het College voldoet de rapportage niet aan de eisen genoemd onder a, b, c en d, terwijl met betrekking tot de overige eisen twijfel kan bestaan. Het College heeft het in dit verband bevreemd dat in het rapport wordt vermeld, dat voor  het advies gebruik is gemaakt - naast de informatie van cliënt - van ‘eigen bevindingen van de medisch adviseur’. Op welke bevindingen wordt gedoeld is onduidelijk.
Zijn dit de bevindingen van de rapporterende verpleegkundige? Deze bevindingen worden vermeld op blz. 3 en 4 van het rapport. Lagen die bevindingen op het typische deskundigheidsgebied van die verpleegkundige?
Of wordt de verpleegkundige als medisch adviseur aangemerkt, in aanmerking genomen de conclusie weergegeven op blz. 5 van het rapport dat het aanbrengen van een tweede toilet in de badkamer niet medisch noodzakelijk is? Of maakte verweerder zich met zijn handtekening in zijn hoedanigheid als arts misschien wel persoonlijk sterk voor die conclusie? Maar als dat niet zo was, waarom heeft de rapporteur/verpleegkundige geen aanleiding gevonden inlichtingen in te winnen bij de behandelende artsen van klagers echtgenote, alvorens negatief te adviseren op het verzoek?


De conclusie moet dan ook luiden dat de rapportage, waarvoor verweerder ook tuchtrechtelijk verantwoordelijkheid draagt, de marginale tuchtrechtelijke toetsing niet kan doorstaan.
De klacht wordt dan ook gegrond geacht.’


3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden:


Door de echtgenote van aanvankelijk klager is bij de gemeente B een verzoek ingediend haar in het kader van de WVG in aanmerking te doen komen voor een toilet in de badkamer. Bij die aanvrage is toestemming verleend om inlichtingen in te winnen bij de behandelend huisarts en internist.
Op 10 december 1998 heeft de verpleegkundige F aanvraagster thuis bezocht. De verpleegkundige heeft diezelfde dag op een daartoe bestemd adviesformulier een rapport uitgebracht waarvan de conclusie luidt:  Het aanbrengen van een tweede toilet in de badkamer is niet medisch noodzakelijk. De reeds aanwezige po-stoel is reeds een voldoende adequate voorziening.
De arts heeft in antwoord op de adviesaanvraag het betreffende adviesformulier doen toekomen aan de Dienst Stadsontwikkeling. De aanbiedingsbrief d.d. 10 december 1998 heeft hij ondertekend als ‘hoofd afdeling AGZ, A, arts’.
De Dienst Stadsontwikkeling heeft vervolgens op diezelfde datum het College van Burgemeester en Wethouders negatief geadviseerd. Het verzoek is op 5 januari 1999 door het College van Burgemeester en Wethouders afgewezen.


4. Het hoger beroep van de arts
4.1. Het beroep van de arts is allereerst gericht tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege omtrent zijn tuchtrechtelijke aansprakelijkheid. De betwisting van dat oordeel grondt hij op het navolgende.
De inhoudelijke totstandkoming van de individuele adviezen behoort tot de bevoegdheid van de Unit Sociaal Medisch Advies. Ondertekening van een sociaal medisch advies vindt niet plaats in de hoedanigheid van arts, maar in de hoedanigheid van sectorhoofd Volksgezondheid. Dit hangt samen met de exclusieve tekeningsbevoegdheid van uitgaande post door het sectorhoofd. De titel ‘arts’ wordt slechts volledigheidshalve bij de ondertekening vermeld.


4.2. Voorts betoogt de arts dat geen sprake is van een handeling vallende onder het begrip ‘verrichting’ in de zin van artikel 1, eerste lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG), rechtstreeks betrekking hebbend op een persoon en ertoe strekkend diens gezondheid te bevorderen of te bewaken. Dit brengt mee dat hij in de voorliggende situatie op onterechte gronden aan tuchtrechtspraak is onderworpen.


4.3. Ten slotte handhaaft de arts in hoger beroep zijn standpunt dat de totstandkoming van het advies op zorgvuldige wijze heeft plaatsgevonden.


5. Beoordeling van het hoger beroep
5.1. De arts is hoofd van de sector Volksgezondheid van de gemeente B. Als zodanig geeft hij leiding aan en is hij verantwoordelijk voor de uitvoering van de diverse taken van de sector. Tot die taken behoort het - op verzoek van de gemeentelijke Dienst Stadsontwikkeling - uitbrengen van adviezen omtrent  de sociaal-medische noodzaak van in het kader van de WVG aangevraagde voorzieningen. De behandeling van de individuele aanvragen geschiedt door de Unit Sociaal Medisch Advies. Alle door deze unit uitgebrachte adviezen gaan vergezeld van een door de arts ondertekende aanbiedingsbrief.
Naar het oordeel van het Centraal College berust daarmee de eindverantwoordelijkheid voor de inhoud en de kwaliteit van de individuele adviezen bij de arts. Dit klemt te meer indien, zoals in het onderhavige geval, de behandeling van de aanvraag niet is geschied door een arts-adviseur maar door een verpleegkundige, terwijl het advies wordt aangeboden als medisch advies. Onder die omstandigheden mag ervan worden uitgegaan dat de ondertekening door de arts betekent dat hij het advies in het kader van de kwaliteitsbewaking op zijn merites heeft beoordeeld en er zijn fiat aan heeft gegeven. Daaraan doet niet af dat hij (tevens) heeft ondertekend in zijn hoedanigheid van hoofd afdeling AGZ. De toevoeging ‘arts’ lijkt een waarborg te bieden voor de medische onderbouwing van het advies.
De arts heeft nog aangevoerd dat het een intern advies betreft waarvan de betreffende dienst kon afwijken. Dat betoog snijdt geen hout nu die dienst, naar de arts heeft verklaard, niet beschikt over medische deskundigheid en dus in zaken als deze is aangewezen op de voorlichting door de afdeling AGZ.


5.2. Het bovenstaande brengt mee dat het Centraal College van oordeel is dat de arts, door het door de verpleegkundige ingevulde adviesformulier vergezeld te doen gaan van de door hem ondertekende aanbiedingsbrief aan de dienst Stadsontwikkeling van de gemeente B, zich heeft begeven op het terrein van de individuele gezondheidszorg in de zin van artikel 1 van de Wet BIG. Het advies heeft immers rechtstreeks betrekking op een persoon en strekt ertoe haar gezondheid te bevorderen of te bewaken. Daarmee is tevens gegeven dat het optreden van de arts valt onder de werkingssfeer van het medisch tuchtrecht nu hij als arts is ingeschreven in het zogenaamde BIG-register en de hem verweten gedraging dient te worden beoordeeld naar de maatstaf van artikel 47 lid 1 aanhef en onder b van de Wet BIG.
5.3. Thans staat ter beoordeling of het op 10 december 1998 uitgebrachte rapport voldoet aan de eisen die daaraan uit een oogpunt van vakkundigheid en zorgvuldigheid redelijkerwijs mogen en moeten worden gesteld.
Tot die eisen behoort onder meer:
a. dat in het rapport op inzichtelijke en consistente wijze wordt uiteengezet op welke gronden de conclusie van het rapport steunt;
b. dat de in die uiteenzetting genoemde gronden op hun beurt aantoonbaar voldoende steun vinden in feiten, omstandigheden en bevindingen vermeld in het rapport;
c. dat bedoelde gronden de daaruit getrokken conclusie kunnen rechtvaardigen.


5.4. De aanvraag betreft een zogenaamde woonvoorziening, te weten de aanleg van een tweede toilet in de badkamer. Volgens de aanvrager bestond daaraan behoefte doordat de belanghebbende, een 80-jarige vrouw lijdend aan chronische spierontsteking die zich in huis slechts kan voortbewegen met behulp van een rollator, bij nachtelijk toiletbezoek de afstand van de slaapkamer naar het toilet - ongeveer 7 meter - als te groot en te vermoeiend ervaart. De badkamer grenst onmiddellijk aan de slaapkamer. Ten tijde van de aanvraag maakte de belanghebbende gebruik van een po-stoel, geplaatst in de doucheruimte. Blijkens de hiervoor onder 3 vermelde conclusie was de rapporterende verpleegkundige van oordeel dat die po-stoel een voldoende adequate voorziening was. Dat oordeel is onvoldoende onderbouwd nu, naar zijdens klager onbetwist is aangevoerd, door belanghebbende en/of haar echtgenoot aan de rapporteur is meegedeeld dat het gebruik van de po-stoel problemen gaf omdat de  - eveneens bejaarde - echtgenoot van belanghebbende, die zich voortbewoog met behulp van een stok, zich daardoor genoodzaakt zag om enkele malen per nacht de po te ledigen in het toilet. Uit het rapport blijkt niet dat deze omstandigheid is betrokken in de oordeelsvorming van de rapporteur.
Ook vermeldt het rapport niet waarom geen gebruik is gemaakt van informatie van de huisarts en/of de specialist, terwijl voorts niet duidelijk is van welke in het rapport zo genoemde ‘eigen bevindingen van de medisch adviseur’ is gebruikgemaakt voor het advies. Het Centraal College acht niet aannemelijk dat het multidisciplinair team waarvan de arts gewag heeft gemaakt, betrokken is bij de advisering inzake de onderhavige aanvraag, nu het huisbezoek en de rapportage door de verpleegkundige en de verzending van het advies door de arts alle op één dag hebben plaatsgevonden en van enige bemoeienis van bedoeld team niet is gebleken.


5.5. Op grond van het bovenstaande is het Centraal College met het Regionaal College van oordeel dat het uitgebrachte rapport niet voldoet aan de daaraan te stellen eisen. Dit leidt tot de conclusie dat de arts op grond van zijn verantwoordelijkheid voor dat rapport een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt.
Voor wat de ernst van het verwijt betreft neemt het Centraal College in aanmerking dat het hier gaat om een rapport dat uitmondt in een voor de belanghebbende negatief advies. In zo’n geval is een inzichtelijke redengeving van het advies van bijzonder belang. Hier past derhalve het opleggen van een maatregel. Het Centraal College vindt geen aanleiding om af te wijken van de keuze van het Regionaal College voor de op te leggen maatregel van waarschuwing.
De slotsom moet derhalve zijn dat het beroep van de arts tegen de beslissing van het Regionaal College dient te worden verworpen.


5.6. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, acht het Centraal College bekendmaking van deze beslissing met inachtneming van het bepaalde in artikel 71 Wet BIG op de hierna aangegeven wijze geboden.


6. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


verwerpt het beroep;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, voorzitter; mr. M.M.A. Gerritzen-Gunst, mr. H.L.C. Hermans, leden-juristen; M.T.L.W. Boersma, dr. C. Hermann, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 7 maart 2002, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris. n

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd