Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 23/33 - Fout of complicatie bij oogoperatie?

Publicatie Nr. 32/33 - 07 augustus 2002
Jaargang 2002
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege

De ‘amice-collega’ die in deze zaak tegen een oogarts als gemachtigde van de klagende patiënt optreedt, had zich iets meer in de vakliteratuur moeten verdiepen. Dan had hij gelezen dat het resultaat van de naar zijn mening niet naar behoren uitgevoerde cataractoperaties, een - weliswaar zeldzame - in de literatuur beschreven complicatie was. Mogelijk is hij op het verkeerde been gezet door weer een andere oogarts. Deze laatste was echter wellicht niet geheel objectief, omdat hij met zijn aangeklaagde vakgenoot in een arbeidsconflict verwikkeld was geweest. Dat bleek althans tijdens het hoger beroep.
Wat was er aan de hand? Met een tussenpoos van een jaar werd bij klager aan beide ogen - eerst links, toen rechts - een cataractoperatie verricht en een kunstlens ingebracht. Om budgettaire redenen was de tweede keer een goedkopere soort gebruikt. Eerst na vele controles, waarbij de visus steeds tot 100 procent kon worden gecorrigeerd, werd vanwege nastaar  laserbehandeling toegepast. Tijdens een van die behandelingen werd een lensdecentralisatie links geconstateerd. Bij doorverwijzing bleek de rechterlens door asymmetrische fixatie ook niet in het midden te zitten.
Zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege oordeelde na het inwinnen van deskundig advies dat het hier een complicatie betrof bij een lege artis uitgevoerde operatie en nacontrole. De schoonheidsfoutjes - met name in de verslaglegging - werden de oogarts vergeven. Het feit echter dat het Centraal College geen enkele reactie geeft op de verklaring van de arts dat haar summiere verslaglegging samenhangt met het gegeven ‘ ... dat een arts slechts een beperkte tijd per patiënt mag besteden ... ‘ en dat zij zo summier mogelijk noteert om zo meer tijd te hebben voor bijvoorbeeld onderzoek, kan ten minste als ongelukkig worden beschouwd. Ook al is de druk nog zo groot, dat mag toch niet leiden tot het bezuinigen op zaken als voldoende dossiervorming of op het geven van toereikende informatie aan patiënten, aldus ook het Centraal Tuchtcollege in eerdere zaken. Vooralsnog gaan we er niet van uit dat het College in deze zaak een ander, aan de artsenschaarste aangepast, beleid inzet. Maar misschien leest u toch iets anders in het vonnis.


B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 18 april 2002
Beslissing in de zaak van A, wonende te B, appellant, gemachtigde C, als sociaal-geneeskundige verbonden aan D te E, tegen F, oogarts, wonende te G, verweerster in hoger beroep, advocaat mr. H.D. Cotterell te Breda.


1. Verloop van de procedure
Appellant - hierna te noemen klager - heeft op 24 oktober 1997 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen verweerster - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 9 februari 2000 heeft dat College de klacht afgewezen.
Klager is van die beslissing in hoger beroep gekomen. De arts  heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De door het Centraal College aangezochte deskundige H, oogarts-immunoloog, verbonden aan het I heeft naar aanleiding van de haar door het Centraal College voorgelegde vragen op 19 juli 2001 schriftelijk gerapporteerd.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 7 februari 2002, waar zijn verschenen klager, bijgestaan door C, en de arts, bijgestaan door mr. Cotterell. Voorts is voornoemde deskundige gehoord.
C en mr. Cotterell hebben een toelichting gegeven aan de hand van pleitnotities die aan het Centraal College zijn overgelegd.


2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. In eerste aanleg heeft klager, samengevat, de arts het volgende verweten:


- de door de arts uitgevoerde cataractoperaties zijn niet naar behoren uitgevoerd, aangezien de kunstlenzen niet op de juiste wijze zijn aangebracht en niet op de juiste plaats in het oog zijn gefixeerd, en
- de arts heeft de juiste oorzaak van klagers klachten niet onderkend en heeft een verkeerde diagnose gesteld als gevolg waarvan twee zinloze laserbehandelingen zijn uitgevoerd, die schade aan het linker oog hebben veroorzaakt.


2.2. De arts heeft als verweer aangevoerd dat zij de operaties lege artis heeft uitgevoerd. De arts betwist dat zij de lenzen niet goed heeft ingebracht. Zij heeft klagers klachten wel degelijk onderkend, zij het niet aanstonds.


2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:
‘Het College is van oordeel dat achteraf niet met voldoende zekerheid is vast te stellen dat de beide lenzen zich direct na het beëindigen van de operaties al niet meer op de juiste plaats bevonden. Er is overigens geen enkele verklaring voor dat zich hier aan beide ogen een uiterst zeldzame complicatie van verkeerd terechtkomen van een lens heeft voorgedaan. Bij gebreke van concrete aanwijzingen ten laste van de arts moet dan ook het verwijt dat zij de operaties verkeerd heeft uitgevoerd als ongegrond van de hand worden gewezen.
‘Het College merkt wel op dat de arts eerst op 2 juli 1997 de dislocatie van de lens in het linkeroog heeft opgemerkt. Tijdens eerdere consulten weet zij de klachten aan nastaar. Tijdens het eerste consult had zij op relatief eenvoudige wijze, te weten door de oogpupil te verwijden, precies kunnen nagaan of de kunstlens zich op de juiste plaats bevond en zich daarmee een betere mening kunnen vormen over de oorzaak van de klachten. In dat geval had zij de, inderdaad zinloze, laserbehandelingen niet behoeven uit te voeren.
‘In de verslaglegging zijn de klachten van klager niet vermeld. Hierdoor is achteraf niet vast te stellen wat de klachten precies inhielden. De nabehandeling en de verslaglegging verdienen geen schoonheidsprijs.
‘Deze omissies zijn hierbij echter niet van dien aard dat het College van oordeel is dat de arts in de behandeling en nabehandeling tekort is geschoten. De slotsom is daarmee dat de klachten ongegrond moeten worden verklaard.’


3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de volgende feiten en omstandigheden.
De arts heeft op 26 mei 1996 bij klager die bekend was met myopie-8, een faco-emulsificatie met kunstlensimplantatie aan het linkeroog uitgevoerd. Daarbij werd een staar plate haptic lens (maat 10,8 mm) geplaatst. Op 30 mei 1996, 4 juni 1996 en 18 juni 1996 hebben de gebruikelijke poliklinische controles plaatsgevonden. Bij de laatste controle heeft de arts enige nastaar vastgesteld. Voorts hebben er controles plaatsgevonden op 7 juni 1996 wegens pijn aan het geopereerde oog, op 2 juli 1996 voor een brilrecept, en op 26 juli 1996 wegens klachten van het licht. Behoudens bij de controle na twee dagen was de visus bij deze controles steeds 100 procent.
Op 6 november 1996 is een definitief brillenglas voorgeschreven.
Op 10 maart 1997 heeft klager de arts verzocht om een staaroperatie aan het rechteroog uit te voeren. Hij heeft bij die gelegenheid geklaagd over een schaduw voor het linkeroog, die zeer storend was, vooral bij het autorijden ‘s avonds. Op14 mei 1997 is een nastaarbehandeling aan het linkeroog verricht. Op 27 mei 1997 heeft de arts een faco-emulsificatie met kunstlensimplantatie aan het rechteroog uitgevoerd. In dit oog werd een PMMA intraoculaire lens (maat 12 mm) geplaatst, zulks, zoals de arts heeft aangegeven, op budgettaire gronden.
Bij de nacontrole op 6 juni 1997 heeft klager geklaagd over schaduwen. De visus was toen 100 procent. De arts heeft een pupilverwijding aan het linkeroog uitgevoerd en daarbij een brede nastaarrest vastgesteld, doch geen lensdecentralisatie.
Tijdens een laserbehandeling in verband met deze nastaar op 2 juli 1997 stelde de arts vast dat de linkerlens enigszins gedecentreerd was. Zij heeft daarop de laserbehandeling gestaakt. De arts heeft klager vervolgens op diens verzoek verwezen naar J, verbonden aan het oogziekenhuis te E. J heeft geconstateerd dat beide lenzen gedecentreerd waren door asymmetrische fixatie. Links was er sprake van een matige en rechts van een forse decentratie. Eén pootje van de lens bleek in de kapselzak te zitten en het andere pootje bevond zich in de sulcus (brief J aan het Regionaal College d.d. 9 juni 1998). Inmiddels heeft J met succes lensverwisselingen verricht aan beide ogen.


4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1. In beroep heeft klager het volgende aangevoerd:
1. Hij heeft ter zitting van het Regionaal College onvoldoende gelegenheid gekregen om zijn argumenten voldoende duidelijk naar voren te brengen en wenst dit alsnog te doen ter zitting van het Centraal College;
2. Het Regionaal College heeft onder meer het volgende overwogen: ‘Het College is van oordeel dat achteraf niet met voldoende zekerheid is vast te stellen dat de beide lenzen zich direct na het beëindigen van de operatie al niet meer op de juiste plek bevonden. Er is overigens geen enkele verklaring voor dat zich hier aan beide ogen een uiterst zeldzame complicatie van verkeerd terechtkomen van een lens heeft voorgedaan.’ Deze overweging sterkt klager in zijn opvatting dat het hoogst onwaarschijnlijk is dat eenzelfde zeer zeldzame complicatie zich bij hem in beide ogen voordoet, nota bene met twee verschillende soorten implantlenzen.
3. Het oordeel van het Regionaal College ‘In de verslaglegging zijn de klachten van de klager niet vermeld. Hierdoor is achteraf niet vast te stellen wat de klachten precies inhielden. De nabehandeling en de verslaglegging verdienen geen schoonheidsprijs’, brengt mee dat de arts wier verslaglegging niet in orde is, die de klachten niet heeft vastgelegd, die heeft verzuimd onderzoek te doen met verwijde pupil en die, zoals ter zitting bleek, niet-betrouwbare operatieverslagen bij de stukken heeft gevoegd, vrijuit gaat.


4.2. De arts heeft allereerst geconcludeerd tot niet-ontvankelijkheid van klager wegens het te laat indienen van het beroepschrift. Subsidiair, voorzover klager wel in zijn klacht kan worden ontvangen, heeft de arts gemotiveerd verweer gevoerd dat hierna, waar nodig, nader aan de orde komt.


4.3. Beoordeling van de ontvankelijkheid van het beroep.
Volgens het bepaalde in artikel 81, tweede lid van de Medische Tuchtwet, dient het beroep te worden ingesteld binnen vier weken na de ontvangst van het afschrift van de beslissing van het Regionaal College. Klager heeft in zijn beroepschrift gesteld dat hij de beslissing van het Regionaal College d.d. 9 februari 2000 heeft ontvangen op 22 februari 2000. Hij heeft deze ontvangstdatum ter zitting van het Centraal College bevestigd. Dat klager de bestreden beslissing eerder zou hebben ontvangen, is het Centraal College niet gebleken. Het beroepschrift van klager is door het Regionaal College ontvangen op 21 maart 2000, derhalve binnen de termijn van vier weken.
Klager heeft zijn beroep dan ook tijdig ingesteld en kan daarin dus worden ontvangen.


4.4. Zo klager ter zitting in eerste aanleg al onvoldoende gelegenheid mocht hebben gehad om zijn argumenten naar voren te brengen, dan is dat in beroep ruimschoots goedgemaakt. Klager heeft zijn standpunt in zijn beroepschrift nogmaals kunnen uiteenzetten, heeft vragen kunnen voorleggen aan de deskundige en heeft ter zitting het woord kunnen voeren.
Aan het eerste bezwaar is met een en ander voldoende tegemoetgekomen.


4.5. Thans moet worden beoordeeld of het decentreren van (een der) lenzen is veroorzaakt door het niet juist uitvoeren van de operatie(s) door de arts.
H heeft op de door het Centraal College voorgelegde vraagstelling in dat verband - onder andere - het volgende geantwoord.
‘Dislocatie van een kunstlens komt zeer weinig voor ( ... ) Er is in een aantal studies gekeken naar de oorzaak van die dislocatie. ( ... ) Echter, er zijn ook publicaties over spontane dislocaties na een ongecompliceerde operatie: op de vijfde postoperatieve dag en zelfs nog na vier maanden. Hoewel er naar mijn beste weten geen onderzoek naar is gedaan, zou een mogelijke verklaring hoge
myopie kunnen zijn. Hierbij kan de kapselzak relatief groot zijn ten opzichte van de kunstlens. In de praktijk wordt er meestal een capsulorhexis uitgevoerd van ongeveer 4-5 mm. Je kunt je voorstellen dat bij een zeer wijde pupil en een relatief groot oog de capsulorhexis mits niet gemeten groter uitvalt bij een patiënt met hoge myopie. Dislocatie en decentratie zijn dan heel goed mogelijk.’


Dat dislocatie en decentralisatie kunnen voorkomen bij een lege artis uitgevoerde operatie blijkt ook uit de door de arts reeds in eerste aanleg overgelegd brief van 12 januari 1998 van K. In die brief staat daaromtrent - onder meer -:
‘Dislocatie en decentralisatie zijn complicaties die kunnen optreden ondanks het feit dat de operatie lege artis is uitgevoerd. ( ... ) decentralisatie treedt op in 3 procent van de gevallen. ( ... ) Concluderend zijn de complicaties, die bij A zijn opgetreden heel vervelend, maar zijn waarschijnlijk de oorzaak van een samenloop van omstandigheden, die niet geheel tevoren kunnen worden ingeschat, ook bij een correct uitgevoerde operatietechniek.’


Ook L, als oogarts verbonden aan het Academisch Ziekenhuis E, heeft in zijn brief van 25 mei 1999 desverzocht aan mr. Cotterell geantwoord dat decentraties en dislocaties van intra-oculaire lenzen bekende complicaties zijn na cataractoperaties.
De op verzoek van klager door M, oogarts te N, uitgebrachte rapportage zal het Centraal College buiten beschouwing laten nu ter zitting in hoger beroep is gebleken dat M voordien met de arts in een arbeidsconflict verwikkeld is geweest.
Nu enerzijds is gebleken dat decentratie c.q. dislocatie ook bij lege artis uitgevoerde operaties kan voorkomen, terwijl anderzijds het Centraal College in de stukken en hetgeen ter zitting door partijen en de deskundige nog naar voren is gebracht, geen aanwijzingen heeft gevonden die de conclusie rechtvaardigen dat de arts de operaties niet lege artis heeft uitgevoerd, kan de arts ten aanzien van de operaties geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt.


4.6. Klager verwijt de arts voorts dat zij niet eerder een pupilverwijding heeft gedaan. Had zij dat wel gedaan, dan had - aldus klager - de decentratie eerder kunnen worden opgemerkt.
Het Centraal College heeft in dit verband de deskundige de vraag voorgelegd of het gebruikelijk is bij problemen met het zien, na faco-emulsificatie met kunstlensimplantatie, onderzoek uit te voeren met pupilverwijding of dat dit in het algemeen slechts op indicatie gebeurd. Volgens de deskundige is het in het algemeen gebruikelijk een pupilverwijding uit te voeren wanneer er op zeker moment sprake is van een discrepantie tussen de verwachte visus en de gemeten visus. De deskundige noemt vervolgens een aantal oorzaken voor bedoelde discrepantie en vervolgt met de stelling dat, wanneer er geen verklaring voor de verminderde visus wordt gevonden en ook de visus stenopeïsch gemeten niet optimaal is, het gebruikelijk is pupilverwijding uit te voeren. Een indicatie anders dan een te lage visus na een lensextractie met name bij myope patiënten kan bijvoorbeeld het zien van lichtflitsen zijn. Ondanks een visus van 100 procent kan dit een aanwijzing zijn voor een netvliesloslating, aldus de deskundige.
Het Centraal College onderschrijft deze opvatting van de deskundige en neemt die over.
In het licht van het voorgaande en nu ook overigens niet is gebleken dat er gronden waren voor een eerder pupilverwijdingsonderzoek, wordt ook dit verwijt van klager verworpen.
Het Centraal College heeft evenmin aanwijzingen dat de arts op basis van de klachten van klager en haar onderzoek in redelijkheid niet had kunnen komen tot de diagnose ‘nastaar’.
4.7. Ten aanzien van de klacht omtrent de dossiervorming heeft ten slotte het volgende te gelden. De arts heeft voldoende aannemelijk gemaakt dat zij de klachten van klager serieus heeft genomen. Niet is gebleken dat er door klager klachten zijn geuit waarvan de arts geen aantekeningen heeft gemaakt. Dat haar aantekeningen summier zijn, hangt - naar de arts te kennen heeft gegeven - samen met het gegeven dat een arts slechts een beperkte tijd per patiënt mag besteden en daarom tracht zo summier mogelijk te noteren en zo meer tijd te hebben voor bijvoorbeeld onderzoek.
Met betrekking tot het verwijt dat in het getypte operatieverslag gegevens zijn vermeld die afwijken van die in het geschreven verslag, heeft de arts voldoende aannemelijk gemaakt dat de gegevens in haar geschreven verslag correct zijn en dat de discrepantie tussen beide verslagen is veroorzaakt doordat de secretaresse tweemaal een typefout heeft gemaakt. Deze onnauwkeurigheid valt te betreuren, maar is niet zodanig ernstig dat de arts dat tuchtrechtelijk kan worden verweten.


4.8. Conclusie uit het voorgaande is dat het Regionaal College terecht de klacht van klager heeft afgewezen en dat het beroep moet worden verworpen.
Om reden aan het algemeen belang ontleend, zal worden bepaald dat deze beslissing in de Staatscourant zal worden bekendgemaakt en ter bekendmaking zal worden aangeboden aan Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met verzoek tot plaatsing.


5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


verwerpt het beroep;


bepaalt dat deze beslissing zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact tot plaatsing.


Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door mr. K.E. Mollema, voorzitter; H.J. Blok, E.C.M. Plag, J.S. Pöll, K.W. Woltering, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 18 april 2002, door mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd