Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 51/52 - Niet de politie maar de arts beslist

Publicatie Nr. 51/52 - 17 december 2002
Jaargang 2002
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur B.V.M. Crul, huisarts, MR. W. P. Rijksen

Uitspraak nationale ombudsman

Ook andere instanties dan tuchtcolleges kunnen voor artsen  belangwekkende uitspraken doen. Bijvoorbeeld de Nationale ombudsman, die klachten van burgers over de overheid in behandeling neemt. In onderstaande casus was die burger een dienstdoende huisarts die zich in zijn ogen ten onrechte overruled zag door een politieambtenaar. De arts was bij een vrouw geroepen die na een zelfmoordpoging in coma was geraakt. Het telefoontje was afkomstig van haar vriend, met wie zij sinds vier weken een relatie had. Bij de vrouw werd een met de hand geschreven verklaring aangetroffen, waarop was aangegeven dat zij niet wilde worden behandeld of naar het ziekenhuis wilde worden gebracht; tevens stond de naam van haar psychiater op de verklaring vermeld. Terwijl de arts deze verklaring wilde respecteren, belde de inmiddels gearriveerde politieagente toch de ambulance. De arts sprak van ‘ambtsbelemmering’, de agente beriep zich op haar eigen ambtsinstructie die voorschrijft dat een politieambtenaar een bewusteloze per ambulance naar het ziekenhuis moet laten vervoeren. Welke hulpverlener heeft het in een situatie als deze voor het zeggen? De Nationale ombudsman is hier duidelijk over: de arts. Zo gauw deze ten tonele is verschenen, vervalt de bovenstaande verplichting van de politie, zeker als moet worden beslist hoe te reageren op weigering van medische hulp. De politie volstaat dan met praktische assistentie en het vergaren van informatie.
Toch zijn hierbij kanttekeningen te plaatsen, ook al omdat de ombudsman niet geroepen is een oordeel te vellen over het handelen van de arts. Zo is de vraag aan de orde hoe zeker de arts wist dat niet een ander dan de vrouw zelf het briefje had geschreven, alsmede dat deze wilsonbekwame en voor hem onbekende vrouw inderdaad wilde dat er van behandeling werd afgezien? Waarom heeft de arts de agente niet verteld dat de situatie van patiënt op dat moment niet alarmerend was? Waarom is op enig moment de psychiater niet gebeld?  Schaatste de arts al met al niet op tamelijk dun ijs?
In een van de volgende nummers van Medisch Contact treft u een cd-rom aan met het nieuwe KNMG Vademecum. Een van de onderwerpen: Arts en schriftelijke wilsverklaring. Nu al ter lezing aanbevolen.


B.V.M. Crul, huisarts, MR. W. P. Rijksen


Uitspraak Nationale ombudsman d.d. 17 juli 2002

Verzoeker, die op 28 februari 1998 als dienstdoend huisarts door de Centrale Post Ambulancedienst te Nijmegen ter plaatse was geroepen bij een vrouw die een suïcidepoging had ondernomen, klaagt erover dat een ambtenaar van het regionale politiekorps Gelderland-Zuid tegen zijn verzoek in en zonder nader overleg met hem als medisch verantwoordelijke ter plaatse, een ambulance heeft opgeroepen, terwijl de betreffende vrouw een non-reanimatieverklaring had ingevuld.


Beoordeling
I.  Inleiding
1. Een arts en een surveillance-eenheid van de regiopolitie Gelderland-Zuid werden op 28 februari 1998 opgeroepen om naar een woning te gaan waar een vrouw suïcide zou hebben gepleegd. De arts constateerde dat de vrouw in coma lag en trof een verklaring aan met de strekking dat de vrouw niet wilde worden behandeld of naar het ziekenhuis gebracht. Hij meldde dit aan de politieambtenaren die even later arriveerden. Dezen besloten vrijwel meteen een ambulance te laten komen. Terwijl deze onderweg was, ontstond tussen de arts en de politieambtenaren een discussie over de vraag welke hulpverlener het in situaties als deze voor het zeggen heeft.
De gang van zaken is voor de arts aanleiding geweest een klacht in te dienen, eerst bij de politie en later bij de Nationale ombudsman. De klacht betreft het feit dat de politie vrijwel zonder overleg met de arts een ambulance heeft besteld, daarbij voorbijgaand aan de op de wilsverklaring van de vrouw gebaseerde opvatting van de arts dat niet moest worden ingegrepen.
Dit politieoptreden staat centraal in de navolgende beoordeling. Bij de reconstructie van de toedracht wordt daarom het perspectief van de politie gevolgd. De rol van de arts komt slechts zijdelings aan de orde. Immers, de Nationale ombudsman is niet geroepen een oordeel te vellen over diens handelen.
II.  Toedracht
2. De meldkamer van de regiopolitie
Gelderland-Zuid gaf een surveillanceauto bemand door P en Q op 28 februari 1998 om 17.04 uur opdracht om naar het adres ( ... )weg 00 te gaan in verband met een suïcidemelding. In een later die dag door P en Q opgemaakte mutatie staat dat de meldkamer daarbij doorgaf dat het ging om mevrouw X, dat zij was gevonden door haar vriend E, met wie zij vier weken een relatie had, dat ze nog warm aanvoelde, dat een huisarts was gewaarschuwd, maar dat geen ambulance kwam. P en Q ‘moesten maar eens gaan kijken’.
Een medewerkster van de meldkamer verklaarde naderhand over deze zaak dat zij in een telefonisch contact met de surveillance-eenheid de melding heeft doorgesproken en dat P en Q was verzocht toch maar even ter plaatse te kijken om meer duidelijkheid te krijgen over de melding en wat van de politie werd verwacht.
3. De politie was over de suïcide geïnformeerd door de Centrale Post Ambulancedienst van de GGD. Deze gaf door dat de CPA een 112-melding had gekregen van E, met onder meer de mededeling dat X was overleden aan een overdosis medicatie en dat bij haar een euthanasieverklaring lag dat ze niet gereanimeerd wilde worden. Als reden voor het inschakelen van de politie noemde de CPA dat het om een onnatuurlijke dood ging. Tijdens het onderzoek is niet gebleken dat P en Q over deze drie punten waren geïnformeerd toen zij aankwamen bij het opgegeven adres.


4. In het kader van de afhandeling van een door verzoeker bij de politie ingediende klacht heeft politieambtenaar P gezegd dat zij X al kende en wel als iemand die meerdere keren een poging tot zelfmoord had gedaan uit een roep om aandacht. X stond bij haar bekend als iemand die sociale en psychische problemen had met haarzelf en haar omgeving. Bij de telefonische mededeling dat X al zou zijn overleden, was bij haar de gedachte opgekomen dat X het dan tóch had gedaan.


5. Om 17.14 uur gaven politieambtenaren P en Q aan de meldkamer door dat zij ter plaatse waren aangekomen. Om 17.16 uur namen zij weer contact op met de meldkamer, die na enig overleg met P een ambulance heeft aangevraagd.
Zowel verzoeker als de politieambtenaren hebben enkele malen hun lezing gegeven van wat in de tussenliggende tijd is voorgevallen en E, de vriend van X, eenmaal. Deze lezingen lopen op diverse punten uiteen. De Nationale ombudsman komt tot de conclusie dat - in grote lijnen - het volgende is voorgevallen in genoemd tijdsbestek van ongeveer twee minuten.
Aan het opgegeven adres ontmoetten P en Q een man, E, die vertelde dat hij sinds vier weken een relatie had met X. In de woonkamer troffen zij verzoeker aan, die zich voorstelde als dienstdoend arts, niet de vaste huisarts van X. Hij vertelde dat X in de slaapkamer lag, dat zij diep comateus was en een polsslag van 50 had. P vroeg aan de arts of er al een ambulance was gewaarschuwd. De strekking van verzoekers reactie was dat dit niet nodig was, dat hij een euthanasieverklaring van X aan het lezen was en dat zij geen hulp wilde. Toen P daarop kenbaar maakte dat zij vond dat er wel een ambulance zou moeten komen, heeft verzoeker haar te verstaan gegeven dat hij het voor het zeggen had. P heeft toen gezegd dat zij de vrouw niet zomaar wilde laten doodgaan en heeft gebeld met de meldkamer, wat resulteerde in het oproepen van een ambulance.
De Nationale ombudsman heeft niet kunnen vaststellen of, zoals verzoeker heeft aangevoerd, dit contact met de meldkamer heeft plaatsgevonden terwijl hij een telefonische oproep afhandelde.


6. Verzoeker heeft P en Q duidelijk te verstaan gegeven het niet eens te zijn met de gang van zaken. Hij sprak daarbij van ambtsbelemmering en vroeg P om een proces-verbaal op te maken. Ook zei hij een klacht te willen indienen over het politieoptreden. Bij deze woordenwisseling zouden aan de zijde van de arts de gemoederen hoog zijn opgelopen.
P en Q hadden intussen assistentie gevraagd van een leidinggevende. Deze politieambtenaar, tevens hulpofficier van justitie, liet zich ter plaatse door P en Q inlichten over de situatie en vroeg aan verzoeker of hij zeker wist of de verklaring van X afkomstig was. Hierop kwam geen duidelijk ‘ja’.
Volgens verzoeker was deze politieambtenaar de eerste die de authenticiteit van de verklaring ter discussie stelde; P en Q zouden met hem hier niet over hebben gesproken. Inderdaad vermelden zij in de mutatie van 28 februari 1998 noch in het rapport van 17 maart 1998 iets over dit onderwerp. Wel staat in een verslag van een gesprek met P dat zij destijds uit het handgeschreven briefje dat de arts haar gaf niet kon opmaken of het een door X zelf en vrijwillig opgestelde verklaring was. Dit gesprek heeft echter ruim een jaar later plaatsgevonden, het verslag is niet door P opgesteld of ondertekend en vermeldt niet dat P haar twijfel aan verzoeker heeft kenbaar gemaakt. De Nationale ombudsman acht daarom voldoende aannemelijk dat de politie jegens verzoeker geen twijfels heeft geuit over de authenticiteit van de wilsverklaring totdat de hulpofficier van justitie arriveerde.


7. De tijdens het onderzoek vergaarde informatie loopt voorts uiteen voor wat betreft de vraag in hoeverre P en Q op de hoogte waren van de medische situatie van X.
De Nationale ombudsman heeft geen reden om in twijfel te trekken dat verzoeker voordat de politie arriveerde, had geconstateerd dat X een stevige pols en een regelmatige ademhaling had, niet klam of bleek was en dat hij tot de conclusie was gekomen dat haar lichamelijke situatie stabiel was. Hij acht het aannemelijk dat P en Q niet op de hoogte waren van deze bevindingen. Daarbij heeft voor de Nationale ombudsman zwaar gewogen dat verzoeker in het kader van de klachtbehandeling door de politie heeft opgemerkt dat hij achteraf gezien duidelijker had kunnen zijn door te zeggen dat er geen acuut levensgevaar was (zie Bevindingen, onder B.2)


III. Juridisch kader
Wilsverklaring van een patiënt
1. In de artikelen 450, eerste lid en 464, eerste lid van boek 7 van het Burgerlijk Wetboek (BW) is vastgelegd dat de arts geen handelingen op het gebied van de geneeskunst mag verrichten zonder toestemming van de patiënt. In een situatie waarin de patiënt daarover niet kan communiceren, moet de arts een eventuele schriftelijke weigering van toestemming die is opgesteld door de patiënt toen hij in staat was zijn belangen te waarderen, opvolgen, tenzij de arts gegronde redenen aanwezig acht om daarvan af te wijken (artikel 7:450, derde lid BW). De arts is dus in beginsel gebonden aan de wens van de patiënt om niet (verder) te worden behandeld.


2. Ingevolge artikel 7:450 BW is het de arts die beoordeelt of zich een uitzonderingssituatie voordoet waarin hij aan de schriftelijke weigering moet voorbijgaan. Dat zal met name het geval zijn wanneer de betrokkene niet wilsbekwaam kan worden geacht ten tijde van het opstellen van de verklaring, de bestaande (medische) toestand een andere is dan die waarin de verklaring ingrijpen verbiedt en wanneer onduidelijk is of de verklaring de wil van de betrokken patiënt behelst (en niet bijvoorbeeld door een ander is opgesteld). Bij zijn beoordeling kan de arts informatie of standpunten van anderen betrekken.


Ambtsinstructie voor de politie
3. In zijn oordeel over de klacht van verzoeker heeft de korpsbeheerder tot uitgangspunt genomen dat artikel 24, tweede lid van de Ambtsinstructie voor de politie, de Koninklijke Marechaussee en de buitengewoon opsporingsambtenaar voorschrijft dat de politieambtenaar een bewusteloze per ambulance naar een ziekenhuis laat vervoeren. (Zie Achtergrond, onder 2.)
De Nationale ombudsman wijst erop dat deze bepaling is opgenomen in het hoofdstuk van de Ambtsinstructie, dat is getiteld ‘Hulpverlening’. Dit hoofdstuk moet worden gezien als een invulling van enkele aspecten van de in artikel 2 Politiewet 1993 geformuleerde hulpverleningstaak. Hulpverlening door de politie geschiedt op basis van vrijwilligheid aan de zijde van de burger; wenst de burger niet te worden geholpen op de wijze die de politie voor ogen staat, dan mag de politie in beginsel haar hulp niet aan de burger tegen diens (uitdrukkelijke) wil opdringen, met name niet wanneer daarmee inbreuk zou worden gemaakt op wettelijk beschermde rechten of vrijheden van de burger. Artikel 24 Ambtsinstructie verleent geen bevoegdheid hiertoe.


4. De zeer summiere toelichting van de wetgever bij artikel 24 van de Ambtsinstructie geeft geen aanknopingspunten over hoe te handelen indien de politieambtenaar bij de zwaargewonde of bewusteloze persoon een arts aantreft. In zoverre kan aan de korpsbeheerder worden toegegeven dat uit de tekst van of toelichting bij artikel 24 niet blijkt dat de plicht tot het organiseren van ambulancevervoer vervalt op het moment dat er een medicus aanwezig is.
De Nationale ombudsman is echter van mening dat dit wel volgt uit de strekking van artikel 24. Hij onderschrijft op dit punt het standpunt van de KNMG. Deze formuleert de strekking van artikel 24 Ambtsinstructie aldus dat de politie bij gebreke van adequate medische hulpverlening er ter plekke voor zorgdraagt dat een hulpbehoevende persoon die zorg zo snel mogelijk ontvangt. Dat leidt ertoe, aldus de KNMG, dat die verplichting voor de politie vervalt op het moment dat een arts zich bij de patiënt meldt of reeds bij de patiënt aanwezig is (zie Bevindingen, onder F.2).


5. Naar het oordeel van de Nationale ombudsman betekent dit dat de politie, wanneer zij wordt geconfronteerd met gewonde personen, ervoor moet zorgen dat voor deze personen adequate medische zorg beschikbaar komt. Wanneer een arts ter plaatse is, mag de politie ervan uitgaan dat deskundige hulp wordt verleend. Het behoort tot de taak en verantwoordelijkheid van de arts en niet van de politie om te beslissen wat die medische hulpverlening in het concrete geval moet inhouden: een bepaalde behandeling of juist het achterwege laten daarvan en eventueel een beslissing over vervoer van de patiënt. Dit is niet anders wanneer de arts op grond van een daartoe strekkende wilsverklaring van de patiënt besluit van medisch handelen af te zien. De minister van Justitie en de KNMG hebben zich in gelijke zin uitgesproken.
Daarmee wil niet zijn gezegd dat voor de politie nimmer enige rol meer is weggelegd. Zo is denkbaar dat de politie op het punt van informatievergaring of praktische assistentie aan de arts een nuttige functie zal kunnen vervullen.


6. Deze interpretatie sluit voorts aan bij een situatie die wel in de Ambtsinstructie is geregeld. Artikel 32 derde lid bepaalt dat de politie wanneer een ingeslotene, waaronder mede wordt verstaan degene die ten behoeve van hulpverlening aan hem op het politiebureau is ondergebracht, geen medische hulp wil hebben terwijl er aanwijzingen zijn dat deze wel gewenst is, een arts moet waarschuwen. De Nota van Toelichting zegt hierover dat het de verantwoordelijkheid van de arts is te bepalen wat er dan dient te geschieden (zie Achtergrond, onder 2.).
Het is dus aan een arts - en niet aan een politiefunctionaris - om te beslissen hoe moet worden gereageerd op een weigering van medische hulp, wanneer de hulpbehoevende onder de zorg en verantwoordelijkheid van de politie is gedetineerd. Er is geen reden om aan te nemen dat de politie meer zeggenschap en verantwoordelijkheid zou toekomen indien zij elders een hulpbehoevende en een arts aantreft; veeleer is het tegendeel het geval.


IV. Beoordeling van het optreden van P
1. P heeft in de woning een situatie aangetroffen die in twee opzichten afweek van die waarop artikel 24 Ambtsinstructie betrekking heeft en waarin zonder meer geldt dat de politie voor ambulancevervoer zorg draagt: bij de bewusteloze vrouw was een (dienstdoend) huisarts aanwezig en er was een ogenschijnlijk door die vrouw geschreven en ondertekende tekst inhoudende dat ze niet behandeld en niet naar het ziekenhuis vervoerd wenste te worden. De arts gaf aan vanwege deze wilsverklaring geen ambulance te hebben opgeroepen; kennelijk was hij (vooralsnog) van mening dat er geen gegronde redenen waren om van de wilsverklaring af te wijken.


2. De politieambtenaar die de patiënt in zo’n situatie toch naar het ziekenhuis wil laten vervoeren, zal zich op de hoogte moeten stellen van de afweging die de arts heeft gemaakt. Als hij deze afweging onjuist vindt, mag hij het tot zijn taak rekenen te proberen de arts tot een andere beslissing te bewegen. In dat kader kan hij bijvoorbeeld de arts attenderen op gezichtspunten die mogelijk over het hoofd zijn gezien en informatie aandragen waarover de arts niet beschikt. Blijft de arts bij zijn standpunt, dan moet de politieambtenaar zich in het kader van zijn hulpverleningstaak, daarbij neerleggen. Dit zou slechts anders kunnen zijn in het uitzonderlijke geval dat een arts zich zou opstellen op een wijze waartoe geen redelijk handelend arts zou komen.
In deze zaak heeft P nagelaten te onderzoeken hoe verzoeker was gekomen tot zijn beslissing niet in te grijpen. Zij heeft hem evenmin geconfronteerd met twijfels die zij, naar achteraf is gebleken, zou hebben gehad op het punt van de authenticiteit van de verklaring, op grond waarvan mogelijk aanleiding zou zijn geweest voor politieoptreden ter daadwerkelijke handhaving van de rechtsorde.
Het is niet juist dat dit onderzoek en overleg hebben ontbroken. Dat P terzake zou zijn opgetreden ter handhaving van de rechtsorde is overigens door de korpsbeheerder gesteld noch gebleken.
Aan P kan worden toegegeven dat de hevige en afwerende reactie van verzoeker op haar suggestie een ambulance op te roepen, de communicatie tussen hen ernstig heeft bemoeilijkt. Van haar mocht echter worden verwacht dat zij desondanks zou proberen tot informatie-uitwisseling met de arts te komen.


3. De Nationale ombudsman heeft onder ogen gezien dat P mogelijk heeft gehandeld vanuit de gedachte dat geen tijd te verliezen was. Hij overweegt daarover het volgende.
In een acuut levensbedreigende situatie zal de politieambtenaar die meent dat de beslissing van de arts om niet in te grijpen bepaald onjuist is, de gegevensuitwisseling tot het hoogst noodzakelijke mogen beperken. Nadat een eerste spoedmaatregel is getroffen, zoals het inschakelen van de ambulancedienst, kan het overleg alsnog worden gevoerd.
Dat leidt echter niet tot een ander oordeel over het optreden van P.
Een eerste reden is dat zij de aanwezige arts had kunnen vragen of sprake was van een spoedeisende situatie. Bovendien heeft P er geen blijk van gegeven dat ze na het oproepen van de ambulance wel initiatieven heeft genomen om de geldigheid van de wilsverklaring ter discussie te stellen of te onderzoeken. In dit verband verdient de aandacht dat P ook zonder medewerking van verzoeker op een uiterst relevant punt inlichtingen had kunnen inwinnen, te weten contact leggen met de op X’s verklaring vermelde psychiater. Het onderzoek van de Nationale ombudsman heeft geen aanwijzing opgeleverd dat dit is gebeurd.


4. De Nationale ombudsman komt dan ook tot de conclusie dat P niet behoorlijk heeft gehandeld door zonder overleg met verzoeker en met voorbijgaan aan diens standpunt ambulancevervoer aan te vragen.


Conclusie
De klacht over de onderzochte gedraging van het regionale politiekorps Gelderland-Zuid, die wordt aangemerkt als een gedraging van de beheerder van het regionale politiekorps Gelderland-Zuid (de burgemeester van Nijmegen), is gegrond.


Klik voor de complete uitspraak van het Tuchtcollege rechts op het Word-icoontje doc omb.2002.0201.doc


Wilt u reageren op deze tuchtzaak? Klik dan hieronder op 'plaats uw commentaar'.
 

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd