Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Wit tegen zwart

Publicatie Nr. 28/29 - 09 juli 2003
Jaargang 2003
Auteur Evert Pronk en Henk Maassen

Aangeklaagde artsen en medisch deskundigen in de juridische arena

Een arts die voor de rechtbank verschijnt, verruilt een wereld van nuances voor een waarin een simpele tegenstelling centraal staat: schuld of onschuld. De minst deskundige op medisch gebied velt bovendien het oordeel. Medisch deskundigen moeten de kenniskloof dichten, maar het spanningsveld blijft.

Meer dan 60 procent van de patiënten die binnen de muren van het ziekenhuis een hartinfarct krijgen, verlaat het ziekenhuis niet levend. De overlevenden danken hun 'wederopstanding' aan een geprotocolleerd en adequaat ingrijpen. Voor de anderen is datzelfde geprotocolleerde ingrijpen niet adequaat. Vreemd? Natuurlijk niet. De geneeskunde is per definitie een probabilistisch vakgebied. Toch kan de familie van de patiënt ervan overtuigd zijn dat de behandelende arts een fout heeft gemaakt en een civiele rechtszaak beginnen. De rechter zal uiteindelijk moeten oordelen. Het probabilistische karakter van de geneeskunde moet worden vertaald naar een digitale beslissing: er is sprake van schuld of niet.
Het probabilistische tegenover het digitale is maar een van de aspecten die het spanningsveld tussen geneeskunde en recht kenmerkt. 'Waar dokters en juristen elkaar treffen, gebeurt altijd iets', zegt Carel Stolker, directeur van het E.M. Meijers Instituut voor Rechtswetenschappelijk Onderzoek van de Universiteit Leiden. Stolker, tevens hoogleraar aansprakelijkheidsrecht, vervolgt: 'Het zijn de witjassen tegen de zwartjassen. Dat was al zo toen ik in de jaren tachtig promotieonderzoek deed naar medische aansprakelijkheid. Het gaat over gezondheid, leven en dood. Dat is toch iets anders dan een rechtszaak over de inferieure kwaliteit van een serre.'
Volgens Stolker is het grootste probleem bij medische rechtszaken dat de rechter nauwelijks inhoudelijke kennis heeft. 'De minst deskundige op medisch gebied moet bepalen of iets behoorlijk professioneel handelen is of niet; hij moet beoordelen of er sprake is van een wanprestatie of een onrechtmatige daad. Tuchtrechtspraak is in dat opzicht een veel natuurlijker vorm van rechtspraak. Het publiek accepteert echter niet dat er voor dokters alleen maar tuchtrecht zou zijn. Er bestaat nog te veel de indruk dat artsen in het tuchtrecht elkaar de hand boven het hoofd houden. De rechter zal de knoop dus moeten doorhakken. Hij hoeft hierbij geen rekening te houden met een eerder oordeel in een tuchtzaak. Dat heeft de Hoge Raad begin dit jaar bepaald. Het vonnis wordt wel meegenomen, maar een veroordeling in een tuchtzaak leidt niet per definitie tot aansprakelijkheid.'

Battle of experts
Om in een zaak tegen een arts de kenniskloof te dichten wordt veel gebruikgemaakt van medisch deskundigen. Zowel de klagende als de verdedigende partij kan deskundigen opvoeren. De 'battle of experts', noemt Stolker dat. 'Aan het inzetten van medisch deskundigen zitten nogal wat haken en ogen. Het ligt voor de hand dat je een arts zoekt die jouw stelling ondersteunt. Zo iemand is altijd wel te vinden. In de geneeskunde is veel twijfel mogelijk.'
'Als ik in een procedure een deskundige gebruik, breng ik een rapport in dat mij dienstig is: daarvoor ben ik nu eenmaal advocaat', zegt mr. Hein Taminiau. Taminiau, gespecialiseerd in het gezondheidsrecht, verdedigt patiënten, zorginstellingen en artsen. 'Er is een verscheidenheid aan deskundigen. Sommigen zijn patiëntgericht, maar er zijn er ook die bij uitstek worden gevraagd door instellingen en verzekeraars.'
In principe moet een deskundige beschrijven wat er is gebeurd. Hij moet een oordeel geven over de medische gang van zaken, uitgaande van de norm van een redelijk handelende en redelijk bekwame arts. Een deskundige heeft 'vrije bewijskracht': de rechter kan zijn rapport niet zomaar terzijde schuiven, maar het bindt hem niet.
'Maar hoe weet de rechter of een deskundige ook daadwerkelijk goed is?', vraagt Stolker. 'Iemand die de literatuur goed kent? Of iemand die vaker als deskundige in een rechtszaak heeft opgetreden? Als iemand regelmatig in The Lancet publiceert, weet je niet meer dan dat hij een gevierd wetenschapper is. Of die persoon ook een goede dokter is, is maar de vraag. In de VS wordt deskundigen zelfs verweten te veel met rechtszaken bezig te zijn, waardoor ze onmogelijk hun eigen vak nog goed kunnen volgen.'

Superdeskundige
Als zowel de klagende als de verdedigende partij medisch deskundigen inzet, voelt een rechter zich vaak genoodzaakt een superdeskundige aan te stellen. Stolker is daar niet per definitie een voorstander van. In het Nederlands Juristen Blad pleitte hij samen met de patholoog dr. Raimond Giard onlangs voor expertise van een specialist die in een algemeen ziekenhuis werkt. 'De ontwikkelingen in de geneeskunde gaan snel. Kent een hoogleraar die al drie jaar met emeritaat is nog wel de stand van zaken? Legt een hoogleraar die de eer krijgt als deskundige op te treden de lat niet hoger dan redelijk is? Alleen bij een zeer specialistische ingreep ligt het voor de hand om geen gemiddelde deskundige te nemen. Het nadeel hiervan is natuurlijk dat bij superspecialistische ingrepen het medische wereldje klein is. Men kent elkaar. Het is dan ook de taak van de wederpartij om hierop gespitst te zijn.'
Nog meer haken en ogen: een deskundige behoort hoor en wederhoor toe te passen. Spreekt hij met het slachtoffer, dan moet hij ook de aangeklaagde arts horen. Taminiau: 'Vaak gebeurt dat niet. Menig deskundige heeft op basis van de stukken al een bepaalde perceptie van een zaak en stapt daar niet gemakkelijk meer vanaf. Ik vind daarom dat de aangeklaagde arts altijd door de deskundige moet worden gehoord. Ik heb meegemaakt dat een deskundige na zo'n gesprek zijn oordeel helemaal herzag. Idealiter ben je daar als advocaat bij, omdat je cliënt zeer emotioneel betrokken is bij de zaak. En dat maakt dat hij zich kan verliezen in vaak persoonlijke argumenten die niet relevant zijn voor de zaak.'
En steeds blijft het oppassen, want juristen en artsen spreken niet dezelfde taal. Fout, stoornis, causaliteit - allemaal begrippen die onder medici een andere lading hebben dan onder juristen. Zo spreken artsen, aldus Stolker, soms van een fout als de uitkomst van een behandeling niet conform de verwachting is. Maar dat kan net zo goed een complicatie zijn. 'Voor een jurist heeft 'fout' een heel andere betekenis. In zijn taal is een fout een 'toerekenbare tekortkoming in de nakoming', en daarmee per definitie een wanprestatie die leidt tot aansprakelijkheid.'
Reden genoeg voor de Vereniging van Letselschade Advocaten (LSA) om een opleiding tot medisch deskundige op te zetten (zie de rubriek NieuwsReflex).

De rechter, niet deskundig op medisch gebied, moet een oordeel vellen over het professioneel handelen van medici. Foto: Hans Oostrum

Bewijslast
Volgens de Hoge Raad geldt in kwesties van medische aansprakelijkheid net als elders in het recht: wie stelt moet bewijzen. Met andere woorden, de bewijslast ligt bij de patiënt. Bovendien mag volgens de Hoge Raad van de patiënt worden verwacht dat hij meedenkt. De raad doelt dan vooral op patiënten die slecht of niet geïnformeerd zijn over hun ziekte of behandeling en op basis daarvan een beslissing nemen die ze achteraf betreuren. Taminiau: 'De vraag is of je dat gebrek aan informatie mag toerekenen. De patiënt maakte misschien een keuze die hij niet had gemaakt als hij goed was geïnformeerd. Maar dat risico, zegt de Hoge Raad (november 2001), is een ander risico dan het risico op een zenuwbeschadiging of dwarslaesie bij het mislukken van de operatie.'
Soms kan ook de bewijslast worden omgekeerd. Taminiau: 'Neem de situatie waarin een arts niet kan aantonen dat wat hij had moeten doen, ook daadwerkelijk door hem is uitgevoerd. Dan kan hij voor de gevolgen van zijn handelen aansprakelijk worden gehouden.'
Hij gaat nog een stapje verder: 'Stel een ziekenhuis beschikt over een protocol waarin staat hoe trombose te voorkomen is en dat protocol wordt niet nageleefd, met desastreuze gevolgen voor de patiënt. In zo'n geval kan de omkeringsregel gelden: het ziekenhuis zal moeten bewijzen dat ook bij naleving van het protocol dezelfde schade was opgetreden. Het niet-naleven van een protocol kan een toerekenbare tekortkoming zijn. De arts kan en mag daarvan afwijken, als hij dat maar gedocumenteerd doet. Artsen doen dat onvoldoende. Dat kost misschien wel meer tijd, maar het is van wezenlijk belang om niet in bewijsproblemen verzeild te raken.'
'Artsen', voegt Stolker daaraan toe, 'zouden zich moeten afvragen wat ze een protocol noemen en wat een richtlijn. Van een richtlijn is meer geaccepteerd dat je ervan afwijkt. En dat maakt dokters minder kwetsbaar.'

Proportioneel
Soms komt de rechter tot het oordeel dat een arts weliswaar aansprakelijk is voor de schade die zijn patiënt heeft opgelopen, maar niet volledig. Bepalend daarbij is het antwoord op de vraag: 'In welk percentage van de gevallen was er ook schade opgetreden als de betrokken arts lege artis had gehandeld?'
Taminiau: 'Ik herinner mij een geval waarbij ondanks het feit dat een kind nog niet volledig was ingedaald, toch al vacuümextractie werd toegepast. Dat liep helaas niet zonder complicaties voor het kind af. Eén van de geraadpleegde deskundigen betoogde dat het hier ging om een aansprakelijkheid van éénderde, omdat in tweederde van de gevallen een dergelijke complicatie ook zou zijn opgetreden als er wel was gewacht. Een andere medisch deskundige achtte de handelwijze van de arts wel verdedigbaar. De betrokken arts werd uiteindelijk niet aansprakelijk gehouden, omdat zijn werkwijze de toets aan de norm van een redelijk handelende en redelijk bekwame arts kon doorstaan.'
Taminiau beaamt dat deze 'proportionele aansprakelijkheid' ertoe kan leiden dat er veel meer klachten voor aansprakelijkheid in aanmerking komen dan tot dusver het geval is. 'Je ziet meer uitspraken waar een proportionele schade wordt aangenomen.'
Zeker als letselschadeadvocaten op basis van no cure, no pay gaan werken, kan dat de claimcultuur nog verder aanwakkeren. 'Door de terugtredende overheid en een sociaal vangnet met steeds grotere mazen zijn mensen sowieso meer geneigd om voor zichzelf op te komen. Zij halen hun recht,' zegt Stolker. 'Twaalf jaar geleden dacht ik nog dat de kans op Amerikaanse toestanden in Nederland heel klein was. Daar ben ik inmiddels wat op teruggekomen. Maar zover als in de VS, waar je advocaten hebt die bijvoorbeeld alleen nog maar gynaecologische schade doen, is het hier nog lang niet.'

Onzekerheid
Maar, nuanceert Stolker, we moeten het ook weer niet dramatiseren: civiel recht is geen strafrecht. 'In het strafrecht spreek je iemand vrij als er nog enige twijfel is. In een civiele zaak ligt dat een slag anders. Daar is meer plaats voor onzekerheid. De afgelopen tien tot vijftien jaar is er een tendens waarneembaar dat rechters artsen gemakkelijker veroordelen tot het betalen van een bedrag voor letselschade. Schadeloosstelling heeft bij gezondheidskwesties een hogere prioriteit voor rechters dan bijvoorbeeld vermogensschade veroorzaakt door een advocaat, notaris of aannemer. Daar komt bij: het is uiteindelijk toch de verzekering die betaalt.'
Op de lange termijn verdisconteren verzekeringsmaatschappijen uitgekeerde bedragen natuurlijk in de kosten van de gezondheidszorg. Hebben rechters op dit punt niet een bepaalde verantwoordelijkheid? Stolker: 'Nee, in eerste instantie ligt de verantwoordelijkheid voor het stellen van normen bij de medische beroepsgroep zelf. Zij moeten ervoor zorgen dat vastligt welke stappen je neemt als een patiënt met acute buikpijn zich op het spreekuur meldt.'
Taminiau waarschuwt dat het uiteindelijk zover kan komen dat niet alle mogelijke schade nog verzekerbaar is. 'De rechter zal daar dan rekening mee moeten houden. Ook de hulpverlener zal dat niet koud laten: hij zal minder riskant werk willen doen.'

Noblesse oblige
Zowel in het tuchtrecht als in het civiele recht kunnen de emoties hoog oplopen, daar zijn beide juristen het over eens. Toch houdt Stolker vol dat artsen een voor hen negatieve uitspraak niet al te hoog moeten opnemen. 'Een toekenning van de schadeclaim aan een patiënt betekent niet dat je een waardeloze dokter bent. Het aansprakelijkheidsrecht heeft ook een functie bij de allocatie van geld. Er is iemand die schade heeft, een dokter die daar mee te maken heeft, en een verzekeringsmaatschappij die betaalt. Als er tussen de eerste twee voldoende verband is, zal de rechter dat toewijzen. Voor artsen is dat misschien moeilijk verteerbaar, maar dan moeten ze zich ook afvragen waarom ze meer verdienen dan een buschauffeur of een vuilnisman. Het vak heeft een geweldige status, maar daarmee geldt ook zoiets als noblesse oblige.'

Dr. Gijs Slot is sinds enige jaren gepensioneerd als orthopedisch chirurg. Hij was in zijn actieve jaren een zeer ervaren en internationaal gevraagd expert op het gebied van operaties aan gevaarlijke kyfosen. Een ingewijde kwalificeert hem als 'een topper in zijn vak'. Maar de laatste fase van zijn loopbaan verliep allesbehalve plezierig door de juridische nasleep van het geval H.
Slot ziet patiënt H (geboren 1962) voor het eerst in 1993 in de Sint Maartenskliniek. In het verleden was bij H een tumor verwijderd op de cervicothoracale overgang, met nabestraling. Twintig jaar later is met MRI een scherpe post-laminectomie kyfose op deze overgang zichtbaar. De kyfose bedraagt ongeveer 60 graden en kenmerkt zich door een potentieel gevaarlijke impressie op het myelum aan de ventrale zijde.
Slot, terugkijkend op zijn eerste ontmoeting met H: 'Hij verkeerde in totale paniek, rapporteerde ondraaglijke pijnen, verminderde belastbaarheid van het linkerbeen, sensibiliteitsstoornissen, en schokte met zijn hoofd. Hij was een voormalig drugsverslaafde en vertoonde een deliriumachtig beeld. Ik had nog nooit een patiënt met zo'n grillig klachtenpatroon meegemaakt. Duidde dit eigenlijk wel op een beginnende dwarslaesie?, vroeg ik mij af. Die beginfase is doorgaans niet pijnlijk.' 
Uitvoerig neurologisch onderzoek geeft geen klinische bevestiging van de verdenking op myelopathie, hooguit aanwijzingen voor myelumprikkeling. Toch maakt Slot een operatieplan en bespreekt dat met zijn staf. Gezien de omineuze kyfose met myelum-impressie lijkt decompressie met correctie van de deformatie namelijk gewenst.
Ter voorbereiding op een latere decompressie en stabilisatie aan voor- en achterzijde van de wervelkolom begint Slot met een dorsale explorerende operatie. 'Mocht het enigszins mobiel zijn, dan zou ik proberen de druk aan de voorzijde wat te verminderen door enige strekking en fixatie van de wervelkolom. Dan kon ik in tweede instantie aan de voorzijde de fixatie uitbreiden met nog meer kyfosecorrectie, zo nodig verwijderen van de interne gibbus en misschien de zwakke plek vrijlaten. Maar ik trachtte dit altijd te vermijden, want het is een buitengewoon gevaarlijke operatie. Het risico op een dwarslaesie bedraagt 40 tot 60 procent.'
Tijdens de dorsale exploratie ontdekt Slot tot zijn verrassing 'een volledig benigne doorbouw met een onbeweeglijke, stabiele kyfose. Het zat zo vast dat ik dacht: dat is al jaren zo.' Slot herziet ter plekke zijn diagnose, waarbij hij meeneemt dat H in januari bij een bromfietsongeval op zijn stuit was gevallen. 'Dat geeft een heel directe knik, een ruk aan het bovenste gedeelte van het ruggenmerg. De klachten van de patiënt werden verklaard door een rekkingstrauma. In combinatie met de verbening van de kyfose wist ik zeker dat de situatie niet op korte termijn zou veranderen. Ik besloot af te wachten. Pas bij eventuele dwarslaesieverschijnselen vond ik de riskante operaties aan voor- en achterzijde verantwoord.
Wel nam ik het middelste gedeelte van de bogen boven het laminectomiegebied weg. Die hadden geen steunfunctie omdat de continuïteit met de dorsale laminae al jaren niet meer bestond. Zo maakte ik meer bewegingsruimte voor het myelum boven de kyfose om te voorkomen dat door extreem lordoseren extra tractie op het myelum zou ontstaan.'
De revalidatie van H verloopt wisselend. Hij houdt veel klachten. Een neuroloog constateert niets verontrustends en acht H zelfs aan de beterende hand. Deze expert in het onderscheiden van functionele en somatische klachten vermoedt een grotendeels functioneel beeld. Dan verdwijnt de patiënt uit het beeld van Slot en de Sint Maartenskliniek; hij zoekt zijn heil elders.
In de loop van maanden gaat het slechter met H. Begin 1994 constateert een neuroloog een mogelijke myelopathie met verlammingsverschijnselen, echter met normale reflexen, onveranderde kyfose, en geen toename van de myelum-impressie. Een volgens Slot zeer bekwame wervelkolomspecialist voert bij H de operatie uit die Slot eerder niet had doorgezet, en wel in de gebruikelijke drie tempi. Na aanvankelijk zeer spectaculaire neurologische verbeteringen loopt de operatie in fase drie (inbreng van donorbot) fout af door beschadiging van de bloedvoorziening naar de nervus spinalis anterior. Gevolg: een irreversibele dwarslaesie.
H begint een civiele rechtszaak. Niet tegen de collega die de operatie uiteindelijk heeft uitgevoerd, maar tegen de Sint Maartenskliniek en in het bijzonder tegen Slot. Deze zou ten onrechte in een vroeg stadium van de operatie hebben afgezien. Daarna zou de zaak zijn verslechterd. Verschillende deskundigen buigen zich namens H en Slot over de kwestie.
Slot is nog steeds ontstemd over de uitkomst van de zaak, die wat hem betreft zeer onrechtvaardig is. 'Als ik dit had meegemaakt toen ik nog praktiseerde, was ik onmiddellijk gestopt.' Hij voelt zich bovendien belasterd, met name door de als deskundige aangetrokken orthopeed D, 'met wie ik nooit meer iets te maken wil hebben'.
Volgens D zou de operatie door Slot niet lege artis zijn geweest. D wordt in zijn opvatting gesteund door orthopeed F en neuroloog Z. Slot: 'Inderdaad, als je alleen een laminectomie doet bij een kyfose en er is instabiliteit, dan wordt die vergroot: dat is helemaal fout. Dat weet ik al heel lang en daar heb ik altijd tegen gevochten. Dat moeten ze mij vooral gaan uitleggen. Mijn leerling E, die ook als deskundige optrad, onderschreef dat het om een stabiele situatie ging. Hij brak een lans voor afwachtend beleid, dat op de lange duur - dat wist ik ook - geen oplossing was. D stelde dat er onverwijld zo'n combinatie-operatie had moeten plaatsvinden. Er was volgens hem wel degelijk sprake van standverandering voor en na de eerste ingreep; dit zou blijken uit MRI-opnamen. Hij zag een verschuiving van twee graden. Maar zo groot is de standaard meetfout ongeveer. Bovendien heeft hij de MRI-opnamen van de kyfose niet juist uitgemeten, nota bene over twee disci heen wat apert onjuist is. Ergo: zijn uitspraak is absolute onzin. Ik heb er samen met een goede radioloog nog eens naar gekeken: geen zichtbare standverandering, mijn idee dat het volledig vastzat stond recht overeind. Ik heb het tweede gedeelte van de operatie terecht uitgesteld. Stel dat ik wel had geopereerd en dat ik H in een halo had gehouden en hij was verlamd geraakt. Dan zou ik mijn hele leven het idee hebben gehad: was het wel zo zeker? Ik verrichtte hele riskante operaties alleen maar als ik zeker wist dat het natuurlijk beloop desastreus zou zijn. Dat uitgangspunt had ik hier simpelweg niet.'
De rechter oordeelt dat er 'geen beoordelingsmarge voor het volgen van een andere strategie' is. En wijst erop dat Slots eigen deskundige E heeft aangegeven dat Slot die andere strategie onvoldoende had beargumenteerd. Los daarvan blijkt de onafhankelijkheid van E een probleem: de rechtbank roept in herinnering dat hij gepromoveerd is bij Slot.
De rechtbank volgt de visie van de deskundigen 'dat Slot reeds door het effect van de wijze van opereren (...) zichzelf de mogelijkheid heeft ontnomen om in een later stadium alsnog tot een behandeling met gunstig resultaat te komen'. De rechter kent H een schadevergoeding toe van 1,5 miljoen gulden en 250.000 gulden smartengeld. De verzekering betaalt.
Slot vindt het een onbegrijpelijke uitspraak. 'Het betekent dat uitstel van behandeling de oorzaak zou zijn van de desastreuze afloop van de derde ingreep, na die spectaculaire terugkeer van de neurologische functies een onbegrijpelijke en volstrekt ongefundeerde conclusie.'
Nog steeds overtuigd van de juistheid van zijn handelwijze, zoekt hij na afronding van de zaak contact met een hoogleraar neurofysiologie die Slots oordeel bevestigt. Slot: 'Dat had ik eerder moeten doen. Ik vind ook dat de rechter een nieuwe onafhankelijke expert had moeten benoemen. En ik vind dat deskundigen in zaken als deze volgens een vast protocol te werk moeten gaan. Ze moeten steeds zowel de patiënt zien als spreken met de aangeklaagde arts. Dat is niet gebeurd. De rechter moest afgaan op mensen die minder deskundig waren dan de meest gespecialiseerde arts, en dat was ik zelf. Ik had achteraf natuurlijk een van de internationale experts moeten vragen. Maar ja, die zijn niet net zo min als E onafhankelijk, want dat zijn allemaal vrienden en bekenden van mij.'

Links:

MC-artikelen

Klik hier voor de 'Leidraad voor getuigedeskundigen' van de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie.

Special Arts en Recht, 22 juni 2001

Interessante websites

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd