Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Waken over andermans patiënten

Publicatie Nr. 44 - 29 oktober 2003
Jaargang 2003
Auteur Evert Pronk

Een dag met arts-microbioloog prof. dr. Christina Vandenbroucke-Grauls

‘Je moet als arts-microbioloog je lab uitkomen en meedenken over diagnostiek en therapie.’ Dat dit voornamelijk ‘papieren’ patiënten betreft, tempert het enthousiasme van Christina Vandenbroucke-Grauls voor haar vak niet.

Voordat prof. dr. Christina Vandenbroucke-Grauls richting bibliotheek annex koffiekamer op de eerste verdieping van de polikliniek van het VU Medisch Centrum gaat, checkt ze nog even haar e-mail. Deze bibliotheek dient ook nog als vergaderzaal, en elke dinsdag om 08.45 houden daar de artsen-microbiologen en assistenten patiëntenbespreking.


Chinees
Zodra allen zich met koffie en thee hebben geïnstalleerd, begint er een discussie die voor niet-ingewijden net zo goed in het Chinees had kunnen worden gevoerd. De afkortingen vliegen je om de oren.
De arts-microbioloog in opleiding presenteert een patiënt. Het betreft een oudere vrouw die met een pneumonie is opgenomen op de IC. Herpes simplex en CMV-serologie zijn negatief. De BAL (broncho-alveolaire lavage) is vanwege instabiliteit nog niet uitgevoerd. De hoofdverdenking, PCP (Pneumocystis carinii-pneumonie), is dan ook nog niet bevestigd. Wel is al duidelijk dat de patiënt IgM- en IgG-positief is voor varicella zoster, wat zou passen bij reactivatie. Hoewel de test overduidelijk positief is, is er toch een PCR ingezet om te zien of het DNA van de varicella ook is aan te tonen. De vrouw heeft geen blaasjes en de artsen-microbiologen en de aanwezige internist in opleiding zijn het
erover eens dat een varicellapneumonie onwaarschijnlijk is. Daar hebben ze als vorm van reactivatie van varicella, nog nooit van gehoord. ‘Weten we dat zeker? Heb je het hele pubmed al afgestruind?’, vraagt Vandenbroucke-Grauls met haar licht Vlaamse accent. De manier waarop de arts-microbioloog in opleiding deze vraag ontkennend beantwoordt, verraadt dat hij deze morgen alweer iets heeft geleerd.


 FBF foto


Softdrugs
De volgende patiënt betreft een jonge man die vijf weken geleden zomaar in elkaar zakte. Hij is respiratoir insufficiënt, heeft geen koorts maar wel hoofdpijn. Van hem is bekend dat hij softdrugs gebruikt. De thoraxfoto toonde twee witte longen. Op de IC is de patiënt hemodynamisch ondersteund. Er trad daar een tetraparese op. Uit de vervolgens gemaakte CT-scan bleek er sprake te zijn van een CVA in de medulla oblongata, wat niet helemaal zou overeenkomen met het klinische beeld.
De patiënt komt niet uit de regio. Hij is voor verdere diagnostiek overgebracht vanuit een ziekenhuis elders in het land. Het laboratoriumonderzoek in de VU heeft tot nu toe nog niets nieuws opgeleverd. De mogelijkheid van intoxicatie als oorzaak van de collaps moet volgens de aanwezigen daarom zeker niet worden uitgesloten. Het latere CVA is mogelijk een gevolg van trombose met als gevolg verlammingsverschijnselen. ‘Het zou IC-polyneuropathie kunnen zijn’, schat Vandenbroucke-Grauls in. Met de patiënt gaat het inmiddels ‘pulmonaal redelijk’. Waarschijnlijk zal hij worden overgebracht naar de afdeling Neurologie. De internist in opleiding zal de patiënt in zijn functie als consulent blijven volgen.


Bord eten
De derde patiënt die wordt besproken is een oude bekende op de afdeling. Om de zoveel tijd wordt deze vrouw opgenomen met Candida albicans in de oesophagus. Zij is zowel HIV- als hepatitis C-negatief. Tijdens de opname is niet alles ideaal verlopen. Bij een biopsie van de oesophagus is perforatie opgetreden. Later heeft de patiënt door een logistieke fout een bord eten voorgeschoteld gekregen. Dit heeft echter geen negatieve gevolgen gehad. Waarschijnlijk is het gaatje in de oesophagus vanzelf al weer dichtgegaan.
De patiënt ligt nu op de afdeling Chirurgie. Door de chronische Candida oesophagitis is de slokdarm volledig amorf. Er zijn plannen voor het maken van een ‘totale buis’ waarbij de maag de functie van de slokdarm moet overnemen. Vandenbroucke-Grauls plaatst hier kanttekeningen bij: ‘De basis van het probleem, de Candida albicans-infectie, verdwijnt niet met de verwijdering van de slokdarm. Binnen de kortste keren is de ‘nieuwe’ slokdarm geïnfecteerd, en wat moet je dan?’
In overleg met de chirurgen ziet niemand veel heil, omdat ‘die meestal geen interesse in microbiologische problemen hebben’. Vandenbroucke-Grauls: ‘Er moet in ieder geval een nieuwe slikfoto worden gemaakt om te kijken of de perforatie nog aanwezig is.’ De patiënt zal na ontslag worden gevolgd via de poli Interne. ‘Als ze naar huis mag, dan in ieder geval met fluconazol (Diflucan)’, sluit de hoogleraar de casus af.


Infectiesnoepje
Ook de volgende patiënt is een bekende. ‘Nog een infectiesnoepje’, zegt de internist in opleiding droogjes. Het gaat om een jonge vrouw bij wie tweemaal vanwege een infectie met Staphylococcus aureus een onderhuids infuussysteem (portacath) is verwijderd. ‘De laatste keer zonder antibioticascherm’, zegt hij met ongeloof in zijn stem. De vrouw is beide keren na een korte antibioticakuur naar huis gestuurd, maar evenzo vaak met koorts weer opgenomen.
‘Daar moeten we op blijven hameren!’, interrumpeert Vandenbroucke-Grauls. ‘Staphylococcus aureus moet je niet onderschatten. Dat een jonge patiënt opknapt, is niet verwonderlijk. Maar daarmee hoef je een infectie nog niet onder de knie te hebben gekregen. Jammer dat we er niet vanaf het begin bij zijn gehaald, we zouden de infectie meteen stevig hebben aangepakt.’
De grondige aanpak volgt alsnog: zes weken intraveneus flucloxacilline en een paar dagen gentamicine. ‘En we gaan dit terugkoppelen naar de longartsen’, zegt Vandenbroucke-Grauls. ‘Niet te vroeg juichen bij jonge patiënten.’


Meedenken
Na drie kwartier verlaat Vandenbroucke-Grauls voortijdig de patiëntenbespreking. In het Academisch Medisch Centrum (AMC), waar ze ook als hoogleraar is aangesteld en eveneens afdelingshoofd is, wachten studenten. Haar computer, een zeer dunne laptop, gaat mee in een rugzakje.
‘De arts-assistenten interne geneeskunde en medische microbiologie verrichten de consulten’, vertelt ze onderweg naar het AMC. ‘Op de intensive-careafdelingen van heelkunde en interne geneeskunde nemen we elke dag deel aan de ‘papieren’ visite, op de IC’s van neonatologie en kindergeneeskunde een paar keer per week.’
Actieve consultatie acht Vandenbroucke-Grauls belangrijk. ‘Je moet als arts-microbioloog je lab uitkomen en meedenken over diagnostiek en therapie.’ Zelf doet ze nog consulten tijdens de diensten. ‘Dat gaat bijna altijd per telefoon. Bij ernstige gevallen, zoals een longontsteking of een meningitis, gaat de analist naar het laboratorium. Over
de uitslagen wordt telefonisch weer overlegd. Alleen als de analist er niet uit-komt, is je aanwezigheid vereist. Maar het aantal keren dat dat voorkomt in het leven van een arts-micro-bioloog, kun je op de vingers van één hand tellen.’


Resistentie
De opkomende resistentie heeft het karakter van haar werk de afgelopen jaren wel veranderd. Ziekenhuishygiëne vraagt meer aandacht. ‘Het eerste geval van MRSA in de VU was in mei 2000. Nu heb je altijd wel een patiënt met MRSA liggen. Als je erbovenop zit en er direct stevig tegenaan gaat, lukt het altijd wel om te voorkomen dat het een epidemie wordt. Het is alleen de vraag hoe lang je het volhoudt.’
Toch denkt Vandenbroucke-Grauls dat het zeer behoudende Nederlandse antibioticumbeleid nuttig is. ‘De aantallen patiënten met MRSA stellen niets voor in vergelijking met de ons omringende landen. In de Verenigde Staten gaan ze nu met vancomycineresistente MRSA om zoals wij dat al jaren met MRSA doen.’


Anderhalve kilo
Voor het college sluit Vandenbroucke-Grauls haar notebook aan. Met een microfoontje op haar jasje en een laserpointer in de hand vertelt ze de tweedejaars studenten geneeskunde aan de hand van een powerpointpresentatie over de verschillen tussen sepsis, ernstige sepsis en septic shock.
Zodra het onderwerp richting cellulaire en moleculaire biologie gaat en er termen als ‘pro-inflammatoire cytokines’ en ‘lipopolysachariden’ vallen, verliest een deel van de studenten de interesse. Ook de verschillen tussen gramnegatieve en grampositieve bacteriën wil niet iedereen weten. Met een opmerking over de tamponziekte vangt de docent de aandacht weer terug. Een serie foto’s van zwarte vingers door een meningokokkeninfectie en vervelde handen als kenmerk van sepsis doet de rest. Zelfs de studente die tot dan toe alleen maar met haar buurman kletste en met haar mobieltje speelde, heeft pen en papier erbij gepakt. Het college is dan echter al ten einde.
Het college op de Vrije Universiteit dat na het bliksembezoek aan het AMC op het programma staat, toont eenzelfde beeld. Zodra de lesstof iets meer diepgang krijgt, wordt de zaal rumoerig.
Klinische informatie gaat erin als koek. En dat een mens voor anderhalve kilo uit bacteriën bestaat, vergeet vast geen van de aanwezigen.


Zebravis
De lunch gebruikt Vandenbroucke-Grauls om met collega-wetenschapper Ben Appelmelk te overleggen over het basale onderzoek van de afdeling. Ze bespreken hoe ze hun studie over tbc het best kunnen opschrijven om deze gepubliceerd te krijgen in een vooraanstaand medisch tijdschrift. Het onderzoek moet duidelijk maken waarom de zogeheten Beijing-stam van de tuberkelbacil zich vergeleken met andere stammen succesvol heeft weten te verspreiden over grote gebieden van de wereld. Details moeten tot de datum van publicatie uiteraard geheim blijven.
Het speerpunt van het basale onderzoek is twee jaar geleden verschoven van Helicobacter pylori naar de veroorzaker van tuberculose. Momenteel wordt er gewerkt aan de ontwikkeling van een proefdiermodel voor de ziekte. Het model bestaat uit de bij aquariumhouders bekende zebravis, geïnfecteerd met Mycobacterium marinum.
Met wat ‘geknutsel’ zijn de bacteriën fluorescerend rood gemaakt. Omdat zebravissen in een embryonaal stadium doorzichtig zijn, is de infectie gedurende de ontwikkeling van het diertje te volgen. Appelmelk: ‘We hebben het onderzoeksfonds van Microsoft-magnaat Bill Gates en zijn vrouw Melinda voorgesteld om alle genen van zowel de zebravis als de bacterie tijdens een infectie te onderzoeken.’ Vandenbroucke-Grauls: ‘De zebravis vormt met de Mycobacterie marinum een prachtig model voor tbc. Infectie van de vis met dit micro-organisme is een natuurlijke situatie. Net als bij tbc gaat de infectie gepaard met granuloomvorming. Een praktisch voordeel is dat het kweken van de bacterie vier keer sneller gaat dan met de tuberkelbacterie. De zebravis is bovendien genetisch al helemaal in kaart gebracht.’


Papierloos
Een korte tour door het onderzoekslaboratorium in het faculteitsgebouw wordt gevolgd door een ronde in het poliklinische laboratorium. De bewering dat afdelingen in het vakgebied van Vandenbroucke-Grauls onvoldoende up to date zijn, geldt in ieder geval op het eerste gezicht niet voor het VUMC.1 Op alle laboratoriumtafels staan een compacte computer en een flatscreen. Binnenkort zal het microbiologisch laboratorium van de VU dan ook volledig papierloos functioneren.
Vanuit het laboratoriuminformatiemanagementsysteem (LIMS) worden de uitslagen direct aangeleverd aan het ziekenhuisinformatiesysteem. ‘Ik ben een groot voorstander van het automatiseren. Hiermee voorkom je onnodige
fouten door bijvoorbeeld een onleesbaar handschrift. Bovendien betekent het dat je laboratoriumpersoneel minder ‘domme’ handelingen hoeft te verrichten, waardoor het meer tijd heeft om het vakgebied bij te houden.


sollicitaties
De rest van de middag staat in het teken van organisatorische zaken. De laptop wordt weer aangesloten en de e-mail gecheckt. In de stapel niet-digitale post zit een open sollicitatie voor een van de zes opleidingsplaatsen van de afdeling. Ook een van de telefoontjes die het afdelingshoofd krijgt, betreft een vacature voor een opleidingsplaats.
De opleiding tot arts-microbioloog is volgens Vandenbroucke-Grauls in trek. Wekelijks ontvangt ze open sollicitaties. Of het feit dat artsen-microbiologen in niet-academische ziekenhuizen zeer behoorlijke inkomens weten te genereren daarbij een rol speelt? ‘Volgens mij kiezen de meeste sollicitanten voor dit vak omdat het ruimte biedt voor onderzoek. Het zijn vaak artsen die ook medische biologie hebben gestudeerd, of artsen die tijdens hun co-schappen enthousiast zijn geraakt voor onderzoek.’
Haar enthousiasme voor het vak toont zij al de hele dag. Maar hoe positioneren de artsen-microbiologen zich in het medische veld? ‘Ik hoop dat er maar weinig plaatsen zijn waar de klinische kant van ons werk nog onbelicht is. Ik denk eerlijk gezegd wel dat dat het geval is. Laatst werd ik gebeld of ik voor een niet-academisch ziekenhuis met een vacature nog een klinisch georiënteerde arts-microbioloog wist. Dat is een goed teken.’


Gat in de lucht
De interesse van Vandenbroucke-Grauls lag aanvankelijk bij de interne geneeskunde. ‘Maar ik raakte teleurgesteld in wat je voor patiënten kunt betekenen. Of ze zijn te ziek om iets te kunnen doen, of de klachten zijn te vaag. Bovendien word je geleefd en heb je niet echt tijd om na te denken, alhoewel er mensen zijn die menen dat ik nu ook word geleefd.’
Het onderzoek heeft Vandenbroucke-Grauls gegrepen. ‘Als student heb ik in Leuven op een endocrinologisch lab gewerkt. Toen mijn man (epidemioloog prof. dr. Jan Vandenbroucke, red.) voorzichtig te kennen gaf in Boston zijn masters in epidemiologie te willen doen, sprong ik in tegenstelling tot wat hij verwachtte een gat in de lucht. Dan kon ik namelijk onderzoek gaan doen. Vanaf dat moment liet de medische microbiologie mij niet meer los. Het is een prachtig vak dat voortdurend in beweging is. Helicobacter, aids, legionella, SARS ... Wat volgt?’

Referentie
1. Maarten Evenblij. Het vak is één laag dun. Mediator  2002; 13 (6): 17-7.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd