Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 13-Melanoom of naevus

Publicatie Nr. 13 - 26 maart 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Pagina's 520 - 522

 Heeft de oogarts gehandeld zoals van een redelijk bekwaam oogarts mag worden verwacht, rekening houdend met de stand van de wetenschap op dat moment en met hetgeen in de beroepsgroep gebruikelijk is? In onderstaande casus ging het erom of de oogarts al dan niet tijdig een maligne ontwikkeling in het oog van een patiënte had onderkend. De patiënte klaagde de oogarts aan. Ook in algemene zin is en blijft dat ‘redelijk bekwaam’ in principe de maatlat waarlangs uw handelen en behandelen tuchtrechtelijk wordt beoordeeld, hoe dramatisch de afloop van een ziektegeschiedenis uiteindelijk ook moge zijn en hoe deskundigen daarover met alle wijsheid achteraf ook mogen denken. U begeeft zich tuchtrechtelijk - maar natuurlijk primair in uw zorg voor de patiënt - echter op glad ijs als u niet meer op up-to-date bent. ‘Ik doe het al jaren zo en het gaat altijd goed’, is geen excuus als uw collega’s hun beleid inmiddels hebben gewijzigd.
De uiteindelijk in onderstaand vonnis vrijgesproken oogarts had een patiënte onder controle bij wie op  jeugdige leeftijd een samengestelde naevus conjunctivae met ‘junction’-activiteit was verwijderd. Alhoewel de naevus histologisch gezien goedaardig was, werd toch regelmatige controle geadviseerd vanwege de toentertijd recente groei.

Aldus geschiedde. Elke twee jaar. Na 25 jaar controles met een onveranderd beeld ontstonden gedeeltelijk gepigmenteerde gebiedjes in de laterale ooghoek. De laesies werden fotografisch vastgelegd en na een halfjaar weer gecontroleerd. Toen rees de verdenking op een maligniteit, hetgeen histologisch werd bevestigd. In een ander ziekenhuis werd een exenteratio orbitae uitgevoerd.
De twee deskundigen die door het Regionaal en later door het Centraal Tuchtcollege werden ingeschakeld, pleitten de aangeklaagde oogarts vrij. Dat het uiteindelijk ging om een conjunctivale naevus met maligne ontaarding en niet om een primairy acquired melanosis (PAM), waarbij melanomen zich ver buiten het oorspronkelijke gebied kunnen ontwikkelen, ontlastte het verwijt van klaagster dat de aangeklaagde oogarts bij het eerste onderzoek het bovenooglid niet had opgeklapt. Wij betwijfelen, eerlijk gezegd of aangeklaagde zich toen al bewust was van het onderscheid. Maar dat hoeft een redelijk bekwaam oogarts blijkbaar niet te weten.


B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 22 januari 2004


Beslissing in de zaak onder nummer 2002/170 van: A, wonende te B, appellante, tegen C, oogarts te D, wonende te E, verweerder in hoger beroep, advocaat mr. A.C.H. Jansen te Nijmegen.


1. Verloop van de procedure
Appellante - hierna te noemen klaagster - heeft op 16 juli 2001 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen verweerder - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 13 juli 2002, onder nummer 82/01, heeft dat College de klacht afgewezen.
Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 23 januari 2003, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar echtgenoot, de heer F, en de arts, bijgestaan door mr. Jansen. Van deze behandeling is proces-verbaal opgemaakt. Het Centraal Tuchtcollege heeft de zaak vervolgens aangehouden tot een nader te bepalen datum om een deskundigenbericht in te winnen.
G, als oogarts verbonden aan het H-ziekenhuis te I, heeft op 14 mei 2003 zijn deskundigenrapport aan het Centraal Tuchtcollege doen toekomen.
De zaak is wegens de gewijzigde samenstelling van het Centraal Tuchtcollege opnieuw behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 4 november 2003, waar zijn verschenen klaagster, bijgestaan door haar echtgenoot, de heer F, alsmede mr. Jansen, namens de arts. De arts heeft tevoren meegedeeld niet ter terechtzitting aanwezig te zullen zijn. G is ter zitting gehoord als deskundige van het Centraal Tuchtcollege.


2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. Klaagster heeft de arts - kort gezegd - in eerste aanleg verweten dat hij in de periode van 1 februari 1999 tot en met 2 september 1999 niets heeft ondernomen om het melanoom in haar rechteroog tijdig te onderkennen en zodanig te (laten) behandelen dat dit oog wellicht niet verloren zou zijn gegaan.


2.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd.


2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft - voorzover hier relevant - aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
‘(...)
4.3. Voorts vestigt het College er in dit verband de aandacht op dat niet het antwoord op de vraag of er door
verweerder een foutieve werkdiagnose is gesteld tuchtrechtelijke relevantie heeft, maar het antwoord op de vraag of
verweerder bij de beoordeling van de door patiënt geuite klachten op 1 februari 1999 een zo zorgvuldige afweging heeft gemaakt dat hij in zijn werkdiagnose er redelijkerwijs van mocht uitgaan dat er geen sprake was van een spoedeisende situatie. Bij de beantwoording van die vraag blijft de wetenschap van het dramatische verdere verloop buiten beschouwing.
4.4. In zijn (...) op 12 februari 2002 uitgebrachte expertise is J, als oogarts verbonden aan de afdeling Oogheelkunde van het K [toevoeging Centraal Tuchtcollege], tot de volgende conclusie gekomen: ‘Naar mijn mening heeft verweerder gehandeld zoals dat van een redelijk bekwaam oogarts mag worden verwacht. Verweerder heeft mogelijk een beoordelingsfout gemaakt bij het eerste polikliniekbezoek van klaagster. Mede gezien de informatie die de oogarts op dat moment tot zijn beschikking had (onder andere eerdere pathologie-uitslag en jarenlang stabiel beeld dat in het verleden om de twee jaar is gecontroleerd) is hij uitgegaan van de diagnose ‘goedaardige naevus’. Met deze gedachte heeft verweerder verder gehandeld zoals mag worden verwacht: de
laesie werd fotografisch vastgelegd en zelfs eerder dan in het verleden gebruikelijk was weer gecontroleerd, namelijk na een halfjaar. Op het moment van verdenking van maligniteit volgde een snelle verwijzing naar een academisch centrum. Verder kan worden opgemerkt dat de gepigmenteerde laesie uiteindelijk een atypisch beloop heeft gehad.’
Naar aanleiding van die expertise is door elk van de partijen nog een uitvoerige conclusie na deskundigenbericht genomen, waarbij verweerder nog een tweetal producties heeft overgelegd. Deze beide conclusies zijn nog weer aan de deskundige J voorgelegd met de volgende vraagstelling:
‘Ik moge u thans nog namens het College verzoeken of deze beide reacties u aanleiding geven tot een wijziging van uw rapportage c.q. conclusie. Ook zou het College naar aanleiding van uw rapportage en de regels 2 t/m 4 van uw slotconclusie vanaf: “Verweerder heeft mogelijk ...” t/m “... na een half jaar” u nog de vraag willen voorleggen of naar uw oordeel verweerder, juist gelet op de eerdere pathologische uitslag en het jarenlang stabiele beeld dat in het verleden om de twee jaar werd gecontroleerd, redelijkerwijs ook mocht uitgaan van de diagnose ‘goedaardige naevus?’
J heeft ter beantwoording van de zojuist genoemde vraagstelling en ter aanvulling op zijn op 12 februari 2002 uitgebrachte expertise zijn brief van 28 maart 2002 geschreven. Die brief is partijen in kopie toegezonden bij de uitnodiging om in het mondelinge gedeelte van het vooronderzoek te worden gehoord, zodat de inhoud daarvan hun bekend is.
Het College heeft zich geheel kunnen verenigen met de zienswijze van de deskundige J. Met overname van de gronden genoemd in zijn expertise (...) is het tot de conclusie gekomen dat de door klaagster ingediende klacht, zoals hierboven onder rubriek 2 van deze beslissing is weergegeven, zonder verder onderzoek als kennelijk ongegrond dient te worden afgewezen.’


3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Bij klaagster, geboren (...) 1942, werd al op relatief jonge leeftijd een gepigmenteerd gebied op de oogbol zichtbaar. L, oogarts te M, heeft klaagster in 1973 verwezen naar N, als oogarts verbonden aan het O-Ziekenhuis te P. N stelde vast dat er verschillende redenen waren om deze gepigmenteerde gebieden te excideren. Op 22 november 1973 heeft L op verzoek van N de gepigmenteerde laesie chirurgisch verwijderd. Er heeft histologisch onderzoek plaatsgevonden door Q, als klinisch patholoog verbonden aan het R-Ziekenhuis te I. Zijn verslag dateert van 29 november 1973. Klaagster is nadien onder controle gebleven bij L. In het eerste jaar is klaagster frequent gecontroleerd, daarna volgden controles om de twee jaar. Uit de brief d.d. 21 oktober 1998 van L aan de (opvolgend) oogarts blijkt dat het beloop in alle jaren na 1973 ongestoord is geweest. Omdat L zijn praktijk als oogarts beëindigde en klaagster inmiddels was verhuisd naar B, werden de controles vanaf 1 februari 1999 uitgevoerd door de arts.
Klaagster heeft in de periode van 1 februari tot en met 2 september 1999 onder behandeling gestaan van de arts. Zij is in die periode door hem gezien op 1 februari, 2 april, 18 mei en op 2 september 1999. Op 1 februari en 2 september 1999 heeft de arts klaagster gecontroleerd vanwege de in 1973 verwijderde naevus van de conjunctiva. Op 2 april en 18 mei 1999 zag hij haar vanwege glaucoom. Van die bezoeken is verslag gelegd.
Op 2 september 1999 constateerde de arts in de laterale ooghoek van het rechteroog van klaagster gedeeltelijk gepigmenteerde tumoreuze gebiedjes. Hij heeft klaagster toen onmiddellijk verwezen naar de oogheelkundige kliniek van het T. Daar is conjunctivamelanoom van het rechteroog geconstateerd. Een second opinion werd op aandringen van klaagster en haar echtgenoot ingewonnen bij U te V. Ten slotte is door U op 25 november 1999 een exenteratio orbitae bij klaagster uitgevoerd.


4. Procedure in hoger beroep
4.1. Met haar beroepschrift beoogt klaagster de door haar in eerste aanleg geuite klachten in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. Hetgeen zij daartoe in beroep heeft aangevoerd, komt neer op een herhaling van haar in eerste aanleg geuite klachten.


4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie tot verwerping van het beroep.


Beoordeling
4.3. Kern van de klacht ook in beroep is dat de arts toen klaagster hem op 1 februari 1999 consulteerde, de gepigmenteerde laesie op de conjunctiva ten onrechte heeft beoordeeld als een naevus en - nu hij de oogleden niet heeft geëverteerd - onvoldoende onderzoek heeft gedaan, waardoor hij mogelijk tekenen van maligniteit in het rechteroog van klaagster heeft gemist. Daaromtrent wordt het volgende overwogen.

4.4. N onderzocht klaagster op 30 oktober 1973. Hij schrijft daarover aan L:
‘A, (...) zag ik op 30 oktober 1973. Er zijn verschillende redenen om het gepigmenteerde gebied in de conjunctiva temporaal naast de cornea in het rechteroog te excideren. In de eerste plaats is de naevus ook na de puberteit blijven groeien, hetgeen ongebruikelijk is. In de tweede plaats is het nu nog niet moeilijk om dit gebied te excideren, terwijl bij blijvende groei de operatie op den duur wel moeilijk gaat worden. In de derde plaats ben ik er niet zeker van dat het beeld geheel rustig is. Weliswaar zijn er geen dikke toevoerende bloedvaten in de conjunctiva te zien, maar in het
pigmentgebied zelf is meer zwelling dan ik prettig vind, terwijl in dit gebied tevens een vrij dicht vaatnetwerk is te zien. Dit aspect kan ook worden waargenomen bij de precancerous melanosis. (...)’


Na excisie door L heeft Q, oogarts en ophthalmopatholoog, het geëxcideerde weefsel beoordeeld. De PA-uitslag luidde:
’[..]
Alle randgebieden/sneevlakken zijn vrij van tumor. De tumor zelf toont het beeld van een samengestelde ‘compound’-naevus met een nog duidelijke ‘junction’-activiteit. De naevus bevat talrijke cysten. De kenmerkende naevuscelnesten en cellen bevinden zich zowel in als onder het epitheel. Er zijn geen mitosen gezien; ook is er zeer weinig hyperchromasie. I.h.a. zijn de cellen monomorf en er is duidelijke vezelvorming tussen de cellen. Er is geen invasieve groei naar beneden en ook het onderste sneevlak is vrij van tumorcellen. Het histologisch beeld is dus goedaardig; toch dient de patiënte, gezien de recente groei van de naevus, regelmatig te worden gecontroleerd. Conclusie: (samengestelde) naevus conjunctivae met ‘junction’-activiteit.’


Ook in 1998 toen klaagster door L wegens het beëindigen van zijn praktijk werd verwezen naar de opvolgend oogarts, in casu de arts, waren er geen aanwijzingen voor een beginnend melanoom of recidief. In zijn verwijsbrief d.d. 21 oktober 1998 schrijft L:
’Geachte Collega,
Bij A (...) verwijderde ik op 22-11-73 een naevus conjunctivae OD, temporaal. Het defect werd met een plastiek gesloten. Het beloop alle jaren daarna was ongestoord. Tot 1996 was de oogdruk b.d.z. 19 à 20 mm Hg. In 1996 21 mm Hg b.d.z. en in sept. 1998 Re 26 en Li 28 mm Hg. De C/D is  b.d.z. 0,4. Graag uw verdere analyse.’


4.5. Volgens G hoefde de arts gelet op deze gegevens en de medische overdracht van het onveranderde beeld in de afgelopen 25 jaar na excisie van de conjunctivale naevus en de controles elke twee jaar redelijkerwijs geen verdenking te hebben op een conjunctivamelanoom of recidief. G acht het onwaarschijnlijk dat er bij klaagster sprake was van primary acquired melanosis (PAM). Volgens G ging het bij klaagster waarschijnlijk om een conjunctivale naevus met maligne ontaarding. Naar G heeft aangegeven, ontstaat een conjunctivale naevus vaak op jonge leeftijd en kan deze in die periode groeien zonder dat dit maligne ontaarding impliceert, terwijl PAM meestal op middelbare leeftijd optreedt. De laesies bij klaagster zijn ontstaan op vroege leeftijd. Omdat N precancereuze melanosis toch niet kon uitsluiten wegens groei na de puberteit, heeft hij
een excisie laten doen en het weefsel pathologisch laten onderzoeken. Hierbij kon de klinische diagnose ‘PAM’ of
‘precancereuze melanosis’ niet worden bevestigd.
G is dan ook van oordeel dat de arts op 1 februari 1999 naar aanleiding van de hem ten dienste staande gegevens
voldoende onderzoek heeft gedaan. In zijn eindconclusie schrijft G dat de arts, gelet op de voorgeschiedenis van klaagster en de beschikbare informatie, in de periode dat hij klaagster heeft behandeld, heeft gehandeld zoals van een redelijke bekwaam oogarts mocht worden verwacht, rekening houdend met de stand van de wetenschap in die periode en met hetgeen in de beroepsgroep te doen gebruikelijk was om de maligne ontwikkeling van klaagsters rechteroog tijdig te onderkennen. Onderzoek van de gehele conjunctiva door middel van everteren van het bovenooglid was naar zijn oordeel niet noodzakelijk. Dat was anders geweest als er sprake was geweest van PAM, waarbij melanomen zich ver buiten het oorspronkelijk aangedane gebied kunnen ontwikkelen.


4.6. Het Centraal Tuchtcollege kan zich met het oordeel van de deskundige verenigen en neemt dit hier over. Het oordeel van G strookt met de beoordeling van J, oogarts te S, die in eerste aanleg als deskundige is gehoord. Conclusie is derhalve dat de arts niet is tekortgeschoten in de zorg die hij aan klaagster heeft verleend en derhalve niet tuchtrechtelijk verwijtbaar heeft gehandeld.


4.7. Bij de controles op 2 april en 18 mei 1999 ging het alleen om controle van de oogdruk. Dat de arts bij die gelegenheden geen verder onderzoek heeft gedaan, is tuchtrechtelijk niet verwijtbaar. Evenmin kan hem een tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt ten aanzien van de controle op 2 september 1999 in verband met de destijds verwijderde naevus van de conjunctiva. De arts heeft klaagster, toen hij constateerde dat er in de laterale ooghoek van het rechteroog van klaagster sprake was van gedeeltelijk gepigmenteerde tumoreuze gebiedjes, onmiddel-lijk verwezen een gespecialiseerde oogkliniek.


4.8. Ten slotte is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat G, waar hij schrijft dat klaagster ook haar oogleden heeft verloren, een kennelijke verschrijving begaat en dat deze opmerking er geenszins op duidt dat hij onvoldoende aandacht aan de casus heeft besteed.


4.9. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet inzake de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden bekendgemaakt.


5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


verwerpt het beroep;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact, met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. M. Wigleven, mr. H.S. Pruiksma, leden-juristen; J.S. Pöll, dr. R.T. Ottow, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 22 januari 2004, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd