Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 16-Geknapte ballon, geschonden vertrouwen

Publicatie Nr. 16 - 14 april 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur B.V.M. Crul, arts mr. w.p. rijksen

In dit goed leesbare vonnis komen we een internist tegen die wel heel erg solistisch opereerde in de privé-kliniek van zijn echtgenote. De meeste van de tegen hem door een van zijn patiënten maar ook door de Inspecteur voor de Gezondheidszorg ingediende klachten, worden door het Regionaal Tuchtcollege Amsterdam en het bijna naadloos volgende Centraal Tuchtcollege gegrond verklaard.
Patiënte had zich vanwege haar adipositas een maagballon laten aanmeten door de later aangeklaagde internist. Deze had de ingreep - volgens eigen zeggen - al zeker 1500 keer uitgevoerd, inclusief het na een halfjaar verwijderen van de ballon. Dat ging dit keer een beetje mis. De ballon knapte en het verwijderen - in de privékliniek zonder een anesthesist - duurde toen in plaats van de gebruikelijke acht minuten maar liefst twee uur. Het bevreemdde beide tuchtcolleges niet dat door al dat gehengel de slokdarm van patiënte was beschadigd; vier dagen na de ingreep bleek zich bij haar op basis van een oesophagusruptuur een groot prevertebraal abces van schedelbasis tot bovenste thoraxapertuur te hebben ontwikkeld. Onmiddellijke opname op de Intensive Care was nodig, alsmede een behandeling van chirurgische drainage en langdurig antibiotica. Na aanvankelijk nog fysiologisch zout in combinatie met antihistaminica en prednison te hebben voorgeschreven, had de internist de vrouw - die weliswaar 14 kilo was afgevallen -  vijf dagen later als niet-spoedpatiënte via de huisarts op de Eerste Hulp gepresenteerd. Voor deze medicatie bestond volgens de colleges ‘geen enkele medische indicatie’. Ook voor het veel te laat en inadequaat insturen, voor de minimale (‘achttien regels’) dossiervorming (‘juist een solist moet goed dossier houden’), en voor zijn onvoorstelbare bereikbaarheid: 7 dagen per week, 24 uur per dag (‘alle grenzen te buiten’) kreeg de internist de wind van voren.
Alleen op het punt van het op de hoogte stellen van de huisarts week het Centraal Tuchtcollege af van het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege: het als medisch specialist aan de patiënt meegeven van een brief is in beginsel als meest basale vorm van berichtgeving voor de huisarts toereikend. Of het ook terecht is dat de inspecteur een nauwelijks verholen opgeheven vingertje van het college te zien kreeg omdat hij zijn bewering niet kon hardmaken dat de internist zich niet toetsbaar en transparant zou opstellen, is op basis van de beschikbare
gegevens moeilijk te beoordelen.


B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 22 januari 2004
Beslissing in de zaken onder de nummers 2003/053 en 2003/054 van: A, internist verbonden aan het B te C, wonende te Amsterdam, appellant, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. P.H. Bakker Schut, advocaat te Amsterdam tegen (in de zaak 2003/053) D, wonende te E, verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg, raadsman mr. J. Schoneveld, advocaat te Zoetermeer, en tegen (in de zaak 2003/054) F, in zijn hoedanigheid van Inspecteur voor de Gezondheidszorg, kantoorhoudende te G, verweerder in hoger beroep, klager in eerste aanleg.


1. Verloop van de procedure
Verweerders in hoger beroep - hierna te noemen klaagster en de Inspecteur - hebben op respectievelijk 5 april 2001 en 19 maart 2002 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen appellant - hierna te noemen de internist - klachten ingediend. Bij beslissing van 29 oktober 2002, onder de nummers 01/056 en 02/010 heeft dat College de internist de maatregel van berisping opgelegd en voorts bepaald dat deze beslissing zal worden gepubliceerd.
De internist is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster en de Inspecteur hebben verweerschriften in hoger beroep ingediend.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 11 november 2003, waar zijn verschenen de internist, bijgestaan door mr. P.H. Bakker Schut, en klaagster, bijgestaan door mr. J. Schoneveld en de Inspecteur, die vergezeld was van H, stafjurist van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Mr. Bakker Schut heeft de zaak bepleit aan de hand van een door hem overgelegde pleitnota.


2. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:


2. De feiten
Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan: Verweerder werkt als internist in het B te C, een zogenoemde privé-kliniek. Naar aanleiding van een advertentie in een tijdschrift over het plaatsen van maagballonnen als middel om te vermageren heeft klaagster, woonachtig te E, op eigen initiatief een afspraak gemaakt bij verweerder. Op 27 augustus 1999 had klaagster een consult bij verweerder. Verweerder heeft haar medische voorgeschiedenis genoteerd en heeft haar gevraagd of zij al eerder pogingen had gedaan om af te vallen. Klaagster heeft toen geantwoord dat zij al van alles had geprobeerd maar dat zij daarmee geen (blijvend) resultaat bereikte. Ten tijde van het eerste consult woog klaagster 83,1 kg, hetgeen bij haar lengte van 1 meter 67 een body mass index opleverde van 30,5.
Klaagster heeft van verweerder informatie gekregen over de plaatsing van een Bio-enteric maagballon. Verweerder heeft haar daarbij als mogelijke complicatie genoemd dat de ballon zou kunnen knappen waarna deze in de darmen terecht zou kunnen komen en operatief zou moeten worden verwijderd. Klaagster heeft een toestemmingsformulier ondertekend inhoudende - voor zover hier van belang - dat zij in verband met de behandeling met de maagballon volledig op de hoogte is gebracht van de risico’s die aan een dergelijke ingreep zijn verbonden alsmede dat zij van mening is antwoord te hebben gekregen op alle vragen die bij haar naar aanleiding van de voorgenomen ingreep zijn gerezen.
Op 8 december 1999 is klaagster wederom bij verweerder geweest om de plaatsing van de maagballon voor te bereiden.
Op 11 december 1999 heeft verweerder bij klaagster een gastroscopie verricht om te beoordelen of er contra-indicaties bestonden voor het plaatsen van de ballon. Toen dit niet het geval bleek, is de maagballon door verweerder onder sedatie met Dormicum geplaatst en gevuld met 500 ml fysiologische zoutoplossing gekleurd met methyleenblauw. De ingreep verliep zonder problemen. Patiënte kreeg een zetpil Voltaren tegen de pijn in haar maag. Voorts werden aan haar door verweerder voor de duur van 3 maanden maagzuurremmers voorgeschreven welk recept desgewenst na die periode kon worden herhaald. Na plaatsing van de ballon is er met klaagster direct een afspraak gemaakt voor het verwijderen van de ballon na een periode van 6 maanden. Omdat klaagster op de afgesproken dag ter verwijdering van de ballon ziek was, is die afspraak verplaatst naar vrijdag 7 juli 2000. Klaagster woog op dat moment 69 kg.
Op 7 juli 2000 heeft verweerder op de operatiekamer aan klaagster Dormicum toegediend. Vervolgens is de ballon met behulp van de gastroscoop aangeprikt en leeggezogen. Verweerder heeft daarna de ballon endoscopisch met de grijper vastgepakt en heeft deze samen met de endoscoop proberen te verwijderen. Ter hoogte van de bovenste slokdarmsfincter is de ballon echter blijven hangen en is de grijper losgescheurd van de ballon.
De ballon is daarna blijven hangen in het nauwe bovengedeelte van de slok-darm.
Verweerder heeft getracht om de ballon terug te duwen naar de maag om hem vervolgens alsnog te verwijderen. Hij is daarbij met de scoop een paar keer door de slokdarm van klaagster heen en weer gegaan. Klaagster was daarbij onvoldoende rustig en rispte op. Verweerder heeft klaagster nog een extra hoeveelheid Dormicum gegeven. Uiteindelijk is verweerder er in geslaagd de ballon met behulp van een poliepsnaar te verwijderen.
De verwijdering van de maagballon heeft bij klaagster ongeveer 2 uur geduurd terwijl deze ingreep zonder complicaties gemiddeld ongeveer 8 minuten duurt.
In het MCB was op 7 juli 2000 geen anesthesist aanwezig. Na het verwijderen van de ballon had klaagster keelpijn en gaf zij bloed op. Verweerder vond deze klachten passen bij de problematische verwijdering van de ballon en heeft klaagster naar huis gestuurd. Hij heeft daarbij zijn mobiele nummer aan klaagster gegeven voor het geval er problemen zouden zijn.
Op zaterdag 8 juli 2000 heeft klaagster verweerder op zijn mobiele nummer gebeld en heeft hem gezegd dat zij pijn had in haar keel die uitstraalde naar haar rug en dat zij klachten had bij het slikken. Hierdoor kon zij niet eten en drinken. Verweerder heeft haar toen gezegd dat zij het nog maar even aan moest zien en dat moeder natuur het wel zou genezen.
Op zondag 9 juli 2000 heeft klaagster wederom met verweerder gebeld omdat zij last hield. Verweerder heeft haar toen wederom gezegd dat zij het nog maar even aan moest zien.
Op maandag 10 juli 2000 heeft klaagster weer met verweerder gebeld. Zij heeft hem toen gemeld dat zij helemaal niets meer kon, dat zij een dikke nek had en dat de klachten waren verergerd. Verweerder heeft vervolgens met haar een afspraak gemaakt voor dinsdag 11 juli 2000.
Op die datum is klaagster door verweerder onderzocht in het B. Klaagster had een gezwollen nek met een omtrek van 38 cm. Zij vertoonde geen tekenen van subcutaan emfyseem. Verweerder heeft bij klaagster bloed afgenomen teneinde vast te kunnen stellen of zij mogelijk gedehydreerd was.
Verweerder heeft met klaagster besproken dat als er geen verbetering zou intreden zij naar een KNO-arts zou moeten. Klaagster heeft tijdens dit bezoek aangegeven dat zij graag in een ziekenhuis in de buurt van haar woonplaats E wilde worden opgenomen. Verweerder heeft haar vervolgens een infuus met 2 liter fysiologisch zout gegeven in combinatie met Tavegil en Diadreson-F. Klaagster is vervolgens weer naar huis gegaan.
Op woensdag 12 juli 2000 heeft klaagster ’s morgens met verweerder gebeld teneinde te worden verwezen naar het ziekenhuis. Verweerder heeft uiteindelijk geregeld dat klaagster terecht kon op de afdeling Eerste Hulp van het I-ziekenhuis, J-locatie te E, (hierna te noemen het ziekenhuis) alwaar zij na verwezen te zijn via haar huisarts zou worden onderzocht door K, internist.
Klaagster is vervolgens zelf langs haar huisarts gegaan om de verwijsbrief bij de assistente op te halen en is naar voormelde afdeling Eerste Hulp gegaan. Zij moest daar wachten op behandeling.
Klaagster is daarna van 12 tot 25 juli 2000 opgenomen geweest op de afdeling Intensive Care van het ziekenhuis. In de ontslagbrief van 25 juli 2000 aan de huisarts van klaagster staat als conclusie over deze opname het volgende vermeld:
‘Groot prevertebraal abces van schedelbasis tot bovenste thoraxapertuur, op basis van oesophagusruptuur, ontstaan na traumatische maagballonverwijdering elders, waarbij mediastinitis niet is uitgesloten. Behandeling door middel van chirurgische drainage abces in combinatie met langdurige antibiotische therapie: Diflucan, augmentin op geleide van positieve kweken aspiraat uit abces op Streptococcus milleri, Candida albicans. Bij overplaatsing heeft de patiënte nog lekkage in het proximale deel van de oesophagus, aangetoond op slikfoto.’
Klaagster is vervolgens van 25 juli tot 23 augustus 2000 opgenomen geweest op de afdeling Interne Geneeskunde van het ziekenhuis. In de ontslagbrief van 12 september 2000 staat als conclusie hierover vermeld: ‘Herstel na oesophagusruptuur met retrofaryngeaal abces. Geen afwijkingen meer gevonden bij onderzoeken naar restafwijkingen.’
Klaagster heeft de kosten voor de behandeling met de maagballon zelf betaald.
Het door verweerder bijgehouden dossier over de behandeling van klaagster bedraagt in totaal ongeveer 18 handgeschreven regels.
L, als KNO-arts verbonden aan het ziekenhuis, heeft de casus van klaagster bij brief van 17 juli 2000 voorgelegd aan de Inspectie. Op 8 februari 2001 heeft de Inspecteur een bezoek gebracht aan verweerder en het B en de melding onderzocht. Hiervan is een conceptverslag opgemaakt. Verweerder heeft hierop commentaar kunnen geven. Vervolgens is het verslag bij brief van 1 mei 2001 vastgesteld en heeft de Inspecteur enkele aanbevelingen aan verweerder gedaan. Verweerder en de Inspecteur hebben vervolgens met elkaar gecorrespondeerd over de vraag in hoeverre de aanbevelingen dienden te worden opgevolgd. De Inspecteur heeft verweerder bij brief van 12 oktober 2001 bericht dat hij alsnog een klacht bij het Tuchtcollege zal indienen indien zijn aanbevelingen niet worden opgevolgd. Verweerder heeft vervolgens laten weten de aanbevelingen niet (geheel) op te zullen volgen hetgeen tot gevolg heeft gehad dat de Inspecteur alsnog de onderhavige klacht heeft ingediend.
Het B is een privé-kliniek die wordt gedreven in de vorm van een besloten vennootschap. M, gehuwd met verweerder, is directeur van deze B.V. De B.V. heeft ongeveer 10 personen in dienst, zijnde verpleegkundig en baliepersoneel. De binnen het B werkzame medisch specialisten zijn niet in dienst maar huren van het B de door hen gebruikte ruimte. Het B verzorgt de huishoudelijke en administratieve faciliteiten.


3. Het standpunt van klagers en de klachten
De klacht van klaagster houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder: klaagster tevoren niet heeft gewezen op de mogelijke complicaties van de behandeling; de maagballon onvoorzichtig heeft weggehaald en daarmee schade heeft aangericht; het genezingsproces strenger had moeten bewaken en de juiste diagnose had moeten stellen; te lang heeft gewacht met het doorverwijzen van klaagster naar het ziekenhuis; bij die verwijzing te weinig informatie over de toestand van klaagster heeft verstrekt waardoor er onnodig lang is gewacht met de aanvang van de behandeling.


De klacht van de Inspecteur houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder:
1. de opgetreden complicatie niet heeft onderkend en er ook geen onderzoek naar heeft gedaan;
2. zonder dat hij een behandelplan had aan klaagster corticosteroïden, antihistaminica en een zoutoplossing intraveneus heeft toegediend;
3. klaagster zonder differentiaaldiagnose te laat heeft gepresenteerd;
4. onvoldoende dossier voert;
5. niet of onvolledig bericht stuurt aan de huisarts;
6. werkt in een instelling die niet voldoet aan de eisen van de Kwaliteitswet Zorginstellingen waarvoor hij medeverantwoordelijk is;
7. zich niet toetsbaar, corrigeerbaar en transparant opstelt naar de Inspectie en zijn collegae;
8. door hetgeen is weergegeven onder klachtonderdeel 7 mogelijk recidiveert.


4. Het standpunt van verweerder
Verweerder heeft aangevoerd dat hij heeft gehandeld zoals van een zorgvuldig arts mag worden verwacht en dat hem derhalve tuchtrechtelijk geen verwijt valt te maken.
Verweerder heeft al 1500 ballonnen geplaatst en verwijderd en verricht al sinds 1982 scopieën. Volgens verweerder is hij degene die in Nederland de meeste ervaring heeft met de plaatsing van maagballonnen. Daarbij hebben zich maar drie keer problemen voorgedaan zoals bij klaagster het geval was. Verweerder heeft klaagster ingelicht over de behandeling en klaagster heeft zelf de informed consent-verklaring ondertekend, dus aangenomen mag worden dat zij voldoende was voorgelicht. Verweerder heeft voorts betwist dat hij de maagballon niet zorgvuldig heeft verwijderd.
Klaagster vertoonde geen symptomen die bij een oesophagusperforatie passen. Er was geen sprake van subcutaan emfyseem en klaagster maakte een niet zieke indruk. Verweerder meende dat sprake was van een reactieve zwelling. Hij heeft daarom een infuus met corticosteroïd toegediend in de hoop dat daarmee de zwelling zou verminderen en hij klaagster een ziekenhuisopname kon besparen. Daarbij komt dat klaagster niet opgenomen wenste te worden in C. Verweerder heeft daarom voor haar de volgende dag een ziekenhuisopname in E geregeld. Hij heeft daarbij aan K uitgebreid telefonisch medegedeeld wat er aan de hand was met klaagster. Daarmee was van een voldoend gedocumenteerde verwijzing sprake, aldus verweerder.
De dossiervoering is volgens verweerder summier omdat hij het dossier als enige raadpleegt zodat hij met weinig gegevens kan volstaan. Voorts stuurt verweerder met opzet geen bericht aan de huisarts omdat zijn patiënten vaak zogenaamde zelfverwijzers zijn en niet willen dat hun huisarts van de behandeling afweet. Verweerder vindt het tot de eigen verantwoording van patiënten behoren of zij de huisarts wensen in te lichten of niet.
Verweerder heeft voorts aangevoerd dat het B volgens het ministerie van VWS niet onder de Kwaliteitswet Zorginstellingen valt terwijl de Inspecteur thans aanvoert dat dit wel het geval is. De klacht van de Inspecteur tegen verweerder klopt dan ook niet. Dat verweerder geen intercollegiaal overleg zou voeren, is onjuist, terwijl verweerder zich ten tijde van het bezoek van de Inspecteur juist wel toetsbaar heeft opgesteld. Gevaar voor recidive bestaat dan ook niet, aldus ten slotte verweerder.


5. De overwegingen van het college
Ad klachtonderdeel 1 (01/056): Het college is van oordeel dat klaagster door verweerder voldoende is voorgelicht over de behandeling met de maagballon en de mogelijke complicaties die daarbij zouden kunnen optreden. Vaststaat dat klaagster op 27 augustus 1999 mondeling van
verweerder te horen heeft gekregen dat de ballon mogelijk zou kunnen klappen waarna deze via een operatie verwijderd zou moeten worden. Het is niet aannemelijk dat verweerder, zoals klaagster stelt, het hierbij niet tevens zou hebben gehad over het feit dat als gevolg van het knappen van de ballon de urine van klaagster blauwgroen gekleurd zou kunnen raken. Het één is immers het voor de patiënt merkbare gevolg van het ander. Bovendien heeft klaagster van verweerder nog een stencil ontvangen met daarop uitleg over de ingreep.
Het feit dat verweerder niet de complicatie heeft genoemd die klaagster heeft ondervonden, kan op zichzelf niet leiden tot de conclusie dat klaagster onvoldoende is voorgelicht aangezien deze complicatie slechts zelden voorkomt en het in het algemeen onmogelijk is alle complicaties die zich bij een ingreep kunnen voordoen te noemen.
Het klachtonderdeel is daarmee niet gegrond. Het beroep van verweerder op de toestemmingsverklaring zoals omschreven onder de feiten, leidt op zichzelf niet tot het oordeel dat verweerder hiermee heeft voldaan aan zijn informatieplicht. Het formulier is hiervoor immers te algemeen geformuleerd en is niet toegespitst op de behandeling met de maagballon. Overigens is het college van oordeel dat bij ingrepen als de onderhavige, die in overwegende mate het karakter dragen van een cosmetische ingreep, ten aanzien van de plicht tot voorlichting van de behandelend arts strengere maatstaven dienen te worden gehanteerd dan bij medisch noodzakelijke ingrepen. Een patiënt is alleen op die wijze immers in staat alle voor- en nadelen goed af te wegen alvorens hij het besluit neemt een dergelijke ingreep te ondergaan.


Ad 2 (01/056): Achteraf stelt het college vast dat de slokdarm van klaagster buiten zicht van verweerder beschadigd is geraakt bij het verwijderen van de maagballon. Dat verweerder hiervan ten tijde van de operatie niets heeft gemerkt kan voorkomen en is op zichzelf niet tuchtrechtelijk verwijtbaar. Derhalve is dit gedeelte van de klacht niet gegrond.


Ad 3, 4 en 5 (01/056) alsmede 1, 2 en 3 (02/010): Deze klachtonderdelen betreffen alle de nazorg die verweerder met betrekking tot klaagster heeft betracht. Deze zullen hierna dan ook gezamenlijk worden behandeld.
Het college is van oordeel dat verweerder, gelet op de moeizame verwijdering van de ballon en het feit dat klaagster na de operatie bloed opgaf, extra alert had moeten zijn op het verdere beloop van de ziektegeschiedenis. Verweerder is door de telefoontjes van klaagster in het weekend van 8 en 9 juli 2000 te weinig gealarmeerd geweest, zulks terwijl hij zelf ter zitting heeft erkend dat het voor hem zeer uitzonderlijk is dat een patiënt tot twee keer toe in het weekend contact met hem opneemt via zijn mobiele nummer.
Klaagster deelde verweerder bovendien op maandag 10 juli 2000 mede dat de klachten waren verergerd, dat zij tot niets meer in staat was en dat zij een dikke nek had. Dit had voor verweerder reden moeten zijn om klaagster direct te ontbieden in de kliniek, temeer daar verweerder heeft verklaard dat op die maandag zijn werkschema geen belemmering vormde om klaagster te ontvangen.
Toen klaagster op dinsdag 11 juli 2000 ‘eindelijk’ bij verweerder op consult kwam, heeft verweerder naar het oordeel van het college nagelaten de diagnose
oesophagusperforatie uit te sluiten. Verweerder heeft weliswaar met de mogelijkheid van een perforatie rekening gehouden, maar dat was in dit geval onvoldoende. Gelet op de moeizame verwijdering van de ballon was er een reële mogelijkheid dat er beschadigingen in de oesophagus waren opgetreden. Ook klaagsters dikke nek, die een omtrek had van 38 cm, was in dit kader verdacht. Het feit dat verweerder tijdens het verwijderen van de ballon geen beschadigingen had gezien en dat hij op 11 juli 2000 bij klaagster geen tekenen van subcutaan emfyseem kon vaststellen, maken dit niet anders. Met name dit laatste symptoom is niet
decisief voor het stellen van de diagnose oesophagusperforatie. Verweerder had derhalve op die datum nader beeldvormend onderzoek dienen te (laten)
verrichten.
Dat klaagster de voorkeur gaf aan behandeling in een ziekenhuis in haar woonplaats E, is niet relevant. Gelet op het gevaar dat een dergelijke perforatie in het algemeen met zich meebrengt had verweerder, als goed hulpverlener, klaagster dienen te overtuigen van de noodzaak zich op 11 juli 2000 in C verder te laten onderzoeken. In plaats daarvan heeft verweerder klaagster een infuus toegediend met fysiologisch zout, Tavegil en Diadreson-F. Hiervoor bestond naar het oordeel van het college geen enkele medische indicatie. Verweerder wist immers niet wat er aan de hand was met klaagster en heeft haar slechts, in de veronderstelling verkerend dat sprake was van een reactieve zwelling, een corticosteroïd toegediend.
Ten slotte is het college van oordeel dat verweerder de gemotiveerde stelling van klaagster en de Inspecteur dat hij klaagster onvoldoende adequaat heeft
verwezen naar het ziekenhuis, niet heeft kunnen weerleggen. Het argument van verweerder dat hij mondeling met K heeft overlegd en hem van de ernst van de
situatie op de hoogte heeft gebracht blijkt op geen enkele wijze uit de schriftelijke verslaglegging van verweerder noch uit de behandeling ter zitting en evenmin uit hetgeen verder is voorgevallen. Klaagster werd bij binnenkomst van het ziekenhuis immers niet aangemerkt als spoedgeval en moest geruime tijd wachten op behandeling. Daar komt nog bij dat de via verweerder door klaagster verkregen verwijsbrief van de huisarts kennelijk ook niet van dien aard was dat klaagster met voorrang werd behandeld. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat verweerder weliswaar heeft geregeld dat klaagster in het ziekenhuis terecht kon, maar daarbij onvoldoende informatie heeft verstrekt over haar (mogelijk) gevaarlijke medische toestand. De klachtonderdelen zijn gegrond.


Ad 4 (02/010): Met de Inspecteur is het college van oordeel dat de dossiervoering van verweerder in geval van klaagster niet aan de daaraan te stellen vereisten voldoet. Het dossier bevat slechts zeer summiere informatie omtrent hetgeen er is gebeurd. Zo omvat het ‘verslag’ van de moeizame verwijdering van de ballon slechts één regel. Voorts bevat het dossier geen differentiaaldiagnose of behandelplan en heeft verweerder er ter terechtzitting blijk van gegeven het belang van een goede verslaglegging in het geheel niet te onderkennen. Het feit dat verweerder als enige in het dossier kijkt, is geen reden dat dossier slechts summierlijk bij te houden. Het bijhouden van het dossier is juist voor solistisch werkende artsen zeer belangrijk aangezien zij slechts kunnen terugvallen op hun eigen geheugen. Daarnaast is het bijhouden van het dossier niet alleen van belang voor de betreffende hulpverlener zelf, maar ook voor andere hulpverleners die (wellicht onverhoopt) met hem moeten samenwerken alsmede als middel ter controle op de werkwijze van de betreffende hulpverlener. Het klachtonderdeel is derhalve gegrond.


Ad 5 (02/010): Dit klachtonderdeel is gegrond. Verweerder dient als goed hulpverlener in de regel ongevraagd bericht van de behandeling te sturen aan de
huisarts van de patiënt en mag daarvan slechts afwijken indien de patiënt expliciet aangeeft daarmee niet in te stemmen. Gelet op de functie van de huisarts in de Nederlandse gezondheidszorg is het belangrijk dat deze door specialisten wordt ingelicht over de door hun patiënten ondergane behandelingen ook indien deze op eigen initiatief van de patiënt plaatsvinden. Dit klemt temeer daar er in dit geval sprake is van een geprolongeerde behandeling die plaatsvindt gedurende een halfjaar, waarin verweerder medicatie, namelijk in ieder geval maagzuurremmers, voorschrijft en waarin zich complicaties kunnen voordoen als het knappen van de ballon waardoor een patiënt blauwgroen gekleurde urine kan krijgen. Dat patiënten mogelijk met hun huisarts verschillen van mening over het nut van plaatsing van een maagballon of het met hun huisarts minder goed zouden kunnen vinden, kan geen reden vormen van dit systeem af te wijken.


Ad 6 (02/010): Of het B onder de Kwaliteitswet Zorginstellingen valt kan thans in het midden blijven. Tegen verweerder is door de Inspecteur als individueel beroepsbeoefenaar een klacht ingediend terzake van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. Dat verweerder gehuwd is met de directeur van het B maakt niet dat verweerder persoonlijk medeverantwoordelijk kan worden gehouden voor het niet voldoen van het B aan de eisen van de Kwaliteitswet, zoals de Inspecteur stelt.


Ad 7 en 8 (02/010): Onvoldoende gebleken is dat verweerder zich niet toetsbaar, corrigeerbaar en transparant naar de Inspectie en zijn collegae zou opstellen. De Inspecteur heeft voor deze stelling geen bewijs bijgebracht anders dan dat de communicatie tussen hem en verweerder moeizaam verloopt. Dit is hiervoor echter niet genoegzaam. Het klachtonderdeel 7 is dan ook niet gegrond. Wel is het college van oordeel dat het voor verweerder als solistisch werkend specialist van belang is contact te hebben en te onderhouden met andere internisten teneinde het eigen handelen te kunnen toetsen. Bijvoorbeeld een vorm van regelmatige intervisie zou hiertoe kunnen bijdragen. Voorts merkt het college nog op dat de beschikbaarheid van verweerder, die naar eigen zeggen 7 dagen per week, 24 uur per dag bedraagt, alle grenzen te buiten gaat. In de beroepsgroep bestaat de algemeen aanvaarde norm dat een hulpverlener niet gedurende 365 dagen per jaar zijn eigen waarnemer kan zijn. Een beschikbaarheid zoals door verweerder genoemd, is onwenselijk.
Het klachtonderdeel 8 is evenmin gegrond want dit is te algemeen geformuleerd.
Uit het voorgaande volgt dat het college, anders dan verweerder, niet van oordeel is dat de inspecteur niet-ontvankelijk is in zijn klacht omdat hij misbruik van bevoegdheid zou hebben gemaakt door de klacht in te dienen. De Inspecteur dient toezicht te houden op de kwaliteit van de volksgezondheid en ook verweerder valt onder dit toezicht. Niet valt in te zien waarom de Inspecteur aan dit toezicht geen voorwaarden zou mogen verbinden. Op die wijze kan hij immers bereiken dat zijn aanbevelingen worden opgevolgd. De Inspecteur is dan ook bevoegd zijn klacht zelfstandig voor te leggen aan het college, zoals in het onderhavige geval is gebeurd.


De conclusie van het voorgaande is dat de klachten deels gegrond zijn.  Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ingevolge art. 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg jegens klaagster had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor, gelet op de ernst van de voorgevallen feiten, passend.
Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.


3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden, zoals door het Regionaal Tuchtcollege zijn vastgesteld met uitzondering van het volgende:
- de maagballon is door de internist op 8 december 1999 na voorafgaande gastroscopie geplaatst;
- op zaterdag 8 juli 2000, daags na de verwijdering van de maagballon, heeft klaagster de internist gebeld en gezegd dat zij moeite had met slikken en drinken. (En niet zoals het Regionaal Tuchtcollege aannam dat eten en drinken onmogelijk was.)


4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 Ten aanzien van het in hoger beroep herhaalde beroep op de niet-ontvankelijkheid van de Inspecteur heeft de behandeling van de zaak in hoger beroep het Centraal Tuchtcollege geen aanleiding gegeven tot andere beschouwingen en beslissingen dan het Regionaal Tuchtcollege in eerste aanleg, zodat dit onderdeel van het beroep moet worden verworpen.


4.2. Voorzover het hoger beroep voor het overige gericht is tegen het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat de internist is tekortgeschoten in zijn nazorg voor klaagster na de verwijdering van de maagballon, komt het Centraal Tuchtcollege evenmin tot andere bevindingen.
Omdat de verwijdering van de maagballon een moeizame procedure was (het duurde twee uur in plaats van de gebruikelijke acht minuten) had de internist veel alerter moeten reageren op de door klaagster in het weekend van 8 en 9 juli en op maandag 10 juli 2000 geuite klachten.
Op 9 juli 2000 meldde patiënte spontaan koorts te hebben. Het onderzoek op 11 juli 2000 was niet toereikend. De temperatuur werd niet gemeten. De internist heeft nagelaten de patiënt adequaat lichamelijk te onderzoeken en voor de hand liggend aanvullend onderzoek te doen naar een ernstige complicatie, terwijl de combinatie van een dikke nek, algemene malaise en koorts onder de gegeven omstandigheden zonder meer alarmerend was.


4.3 Het Centraal Tuchtcollege onderschrijft ook de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege omtrent de gebrekkige verwijzing naar het ziekenhuis op woensdag 12 juli 2000 en over de inadequate verslaglegging.


4.4 Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat berichtgeving aan de huisarts door middel van het aan de patiënt meegeven van een brief in beginsel als meest basale vorm van berichtgeving toereikend is. In zoverre is de klacht ongegrond. Gelet op de ernst van de vastgestelde tekortkomingen in de zorg, waarbij het er niet toe doet of het B onder de Kwaliteitswet Zorginstellingen valt - immers in deze tuchtzaak gaat het om de individuele verantwoordelijkheid van de internist als zorgverlener -, leidt dit niet tot een ander oordeel over de op te leggen maatregel. Het beroep moet dus worden verworpen.


Op de voet van artikel 71 Wet BIG zal deze beslissing worden gepubliceerd.


5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


 verwerpt het beroep;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. A.P.M. Houtman, mr. G.Chr. Kok, leden-juristen; prof.dr. J.B.L. Hoekstra, dr. T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 22 januari 2004, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd