Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 23-Zonder uitleg

Publicatie Nr. 23 - 02 juni 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur B.V.M. Crul, arts mr. w.p. rijksen

Natuurlijk moet u als arts de geïndiceerde diagnostiek of behandelingen uitvoeren. Voor zowel overbodig als te weinig handelen kunt u tuchtrechtelijk worden vervolgd. Maar er zijn nog meer variaties op dit thema mogelijk, getuige onderstaand vonnis. Want ook al staat u volgens alle evidence volledig in uw recht om een door een collega aangevraagd diagnostisch onderzoek níet uit te voeren, u kunt ook dáárvoor tuchtrechtelijk worden veroordeeld. Het overkwam de radioloog in deze zaak, die weigerde om vier jaar na een behandeld mammacarcinoom als jaarlijkse screening behalve een mammogram ook een echografie te maken. De diagnose bleek retrospectief overigens gemist te zijn op het mammogram, maar werd toentertijd wél gesteld op de echo. De aanvraag voor het controleonderzoek kwam van de radiotherapeut. Het gevraagde was niet anders dan in de vorige jaren: mammo en echo. De radioloog vond de echo nu niet meer nodig en veranderde hierover niet van standpunt, ook niet na forse druk van patiënte en haar medeklager. Huisarts en aanvragend radiotherapeut werden echter over zijn weigering vreemd genoeg niet ingelicht. Mede op basis van een deskundigenrapport oordeelde het Centraal Tuchtcollege dat de radioloog medisch-inhoudelijk in zijn recht stond. Het klierweefsel bij patiënte was dermate afgenomen dat een echo niets zou toevoegen, maar de gebrekkige manier waarop hij zowel patiënte als de aanvragend radiotherapeut en huisarts had geïnformeerd, vond geen genade in de ogen van het hoogste tuchtcollege. Hij kreeg de maatregel van waarschuwing. Gelet op de voorgeschiedenis viel het voor patiënte zonder duidelijke uitleg niet te begrijpen waarom nu ineens geen echo meer werd gemaakt. Niet voor niets moet een arts ook op grond van de WGBO  zich ervan vergewissen of zijn boodschap wel overkomt.
Hakken in het zand, olifant door de porseleinkast, op de strepen staan: het past volgens ons niet bij goed handelen door een arts. Iedereen in deze casus was beter af geweest als de radioloog de tijd had genomen om zijn patiënte duidelijk uit te leggen dat een echo gegeven de omstandigheden echt niet meer nodig was. Als die uitleg niet zou zijn overgekomen, had de radioloog alsnog kunnen besluiten om de echo nog één keer te maken en af te spreken er het volgend jaar van af te zien. Daar heb je geen WGBO voor nodig. Gewoon invoelend vermogen en strategisch denken zijn voldoende.


B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 19 februari 2004
Beslissing in de zaak met nr. 2003/014 van: A en B, beiden wonende te C, appellanten, tegen D, radioloog,wonende te E.


1. Verloop van de procedure
A en B - hierna respectievelijk aan te duiden als klager en klaagster, alsmede gezamenlijk als klagers - hebben op 12 september 2001 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen D - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij op 19 november 2002 uitgesproken beslissing heeft dat College de klacht afgewezen.
Klagers zijn van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. Klager heeft vervolgens nog een brief aan het Centraal College gezonden om duidelijk te maken dat het beroep ook mede namens klaagster is ingesteld.
Het Centraal College heeft vervolgens F, als radioloog verbonden aan het G, als deskundige aangezocht en haar een aantal vragen betreffende de onderhavige zaak voorgelegd. Bij brief d.d. 08-07-2003 heeft deze deskundige antwoord gegeven op bedoelde vragen van het Centraal College.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 6 januari 2004, waar zijn verschenen, klagers en de arts, alsmede de door het Centraal College opgeroepen deskundige F voornoemd.


2. Vaststaande feiten
Op maandag 2 juni 1997 is klaagster, nadat bij haar plotseling een zwelling in de linkeroksel was ontstaan die bij nader onderzoek een lymfkliermetastase van een op dat moment nog onbekende primaire tumor bleek, door een chirurg verwezen naar de röntgenafdeling van het ziekenhuis te E voor het maken van een mammografie van de linkerborst. Daarbij is geen tumor in die borst waargenomen. Bij daaropvolgend echografisch onderzoek is in de linkerborst van klaagster een tumor geconstateerd. De borst moest worden geamputeerd en klaagster heeft chemotherapie en radiotherapie gehad. Vervolgens is nagenoeg jaarlijks op verzoek van een behandelend arts zowel een mammografie als een echografie van de rechterborst van klaagster gemaakt. Begin januari 2001 heeft de behandelend radiotherapeut wederom een mammografie en een echografie van de rechterborst van klaagster aangevraagd. Klaagster heeft daartoe een afspraak gemaakt en is op 29 januari 2001 gezien door de arts. De arts heeft de mammografie gemaakt, maar heeft de echografie - ook na aandringen van klaagster - uitdrukkelijk geweigerd, omdat hij die niet nodig oordeelde.
Nadat klaagster de behandelruimte had verlaten en door klager werd opgevangen, heeft zij klager deelgenoot gemaakt van haar teleurstelling en verbazing over het achterwege blijven van een echografie. Klager heeft vervolgens aan de balie van de röntgenafdeling gevraagd of hij de arts kon spreken. De dienstdoende medewerker/werkster heeft die boodschap aan de arts overgebracht, doch deze heeft laten weten geen afspraak met
klager te hebben en ook geen tijd te hebben. Klagers zijn vervolgens door de betreffende baliemedewerker/werkster verwezen naar de vertrouwensarts van het ziekenhuis. Deze was niet aanwezig, maar heeft later op de dag telefonisch contact met klagers gezocht. De vertrouwensarts heeft nadien getracht de arts alsnog op andere gedachten te brengen, maar deze heeft voet bij stuk gehouden.
In zijn rapportage aan de radiotherapeut die de mammografie en de echografie in 2001 had aangevraagd, heeft de arts geen woord gewijd aan het niet doen van een echografie. Ook aan de huisarts van klaagster is terzake geen uitleg gegeven.


3. Beslissing in eerste aanleg
Klagers verwijten de arts (1) dat hij ten onrechte en (2) zonder enige uitleg op 29 januari 2001 de aangevraagde echografie heeft geweigerd en ook nadien heeft geweigerd terzake met klagers te communiceren. Klager zou aan klaagster enkel hebben gezegd dat hij ‘er geen zin in had’.
De arts heeft gemotiveerd aangegeven waarom een echografie in de gegeven omstandigheden zijns inziens overbodig was. De mammografie toonde in vergelijking met het eerdere uitgevoerde onderzoek een afname van het klierweefsel. De arts stelt zich daarbij op het standpunt dat hij, als autonome professionele behandelaar, echografisch onderzoek mag weigeren indien hij dat vanuit medisch oogpunt niet zinvol acht. Hij betwist te hebben gezegd dat hij ‘er geen zin in had’. Hij kan wel gezegd hebben ‘dat het geen zin had’. De arts stelt voorts dat hij klaagster vriendelijk heeft gezegd dat hij een echo niet noodzakelijk vond.
Het Regionaal College heeft aan zijn uitspraak de volgende overwegingen ten grondslag gelegd:


De klacht valt in twee onderdelen uiteen. Allereerst is de vraag aan de orde of de arts ten onrechte heeft geweigerd een echografie te maken en voorts of de arts daarover een fatsoenlijke uitleg heeft gegeven. Bij de beantwoording van de laatste vraag zal ook moeten worden ingegaan op de weigering van de arts om klager te woord te staan.
De arts was gevraagd een mammografie en een echografie te maken. De arts heeft met het eerste volstaan. Als reden daarvoor vermeldde hij dat de mammografie afdoende informatie verstrekte en dat de echografie daarom overbodig was. Het College wil aannemen dat uit de mammografie bleek dat zich in de onderzochte borst geen klierweefsel meer bevond. Daarmee was gegeven dat de toestand van de borst middels dat onderzoek goed kon worden vastgesteld en dat een echografie daar geen nuttige informatie meer aan toe zou voegen. Het eerste onderdeel van de klacht kan daarom niet worden aanvaard. De enkele omstandigheid dat de aanvragende arts om beide onderzoeken vroeg, doet hieraan niet af. Het is aan de arts als radioloog om zelfstandig te bepalen of beide onderzoeken moeten worden uitgevoerd.
Vanzelfsprekend behoort een arts een patiënt behoorlijk uit te leggen welke toestand hij aantreft en tot welk handelen of nalaten dit hem brengt. Klaagster meent dat de arts haar niet afdoende heeft geïnformeerd, de arts neemt het tegenovergestelde standpunt in. Hij zegt klaagster te hebben medegedeeld dat een echografie geen zin had. Het komt het College voor dat een iets ruimere uitleg beter zou zijn geweest. Daar staat tegenover dat klaagster verdere uitleg ook van de verwijzende arts had kunnen krijgen. Het gaat het College te ver in deze van een tuchtrechtelijk verwijtbaar tekortschieten te spreken. Hetzelfde geldt het verzoek van klager om de arts nader te mogen spreken. Ook in deze moet de klacht daarom worden verworpen.


4. Procedure in beroep
Het Centraal College heeft de deskundige F de volgende vragen voorgelegd:
1. Wat is de schatting van de kans dat, in de hier bedoelde situatie, echografisch onderzoek een maligne afwijking aan het licht brengt?
2. Was het afzien van echografisch onderzoek redelijk en verantwoord?
3. Zijn er van de zijde van de Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR) afspraken of richtlijnen hoe te handelen als de radiodiagnost wil afwijken van het door aanvrager aangevraagde onderzoek? Zo ja, hoe luiden die?


De deskundige F heeft op die vragen de volgende schriftelijke antwoorden gegeven:


ad 1.
De mammografieën van B, die in 1998, 2000 en 2001 zijn vervaardigd, laten zien dat in 1997 ongeveer 25 procent van de borst is ingenomen door mammaweefsel en dat dat is afgenomen tot nauwelijks meer dan enkele procenten in 2001. Dit past bij de leeftijd. Hierdoor is de beoordeelbaarheid van de mammografie verbeterd, in de literatuur wordt een sensitiviteit van 99 procent genoemd. Die 1 procent die niet in beeld komt, berust bijvoorbeeld op een hele kleine laesie in of onder de huid, die beter te voelen dan te zien is.
Echografie is door de aard van het onderzoek minder geschikt om een overzicht over de gehele borst te krijgen dan mammografie. Met echografie moet de borst worden afgezocht, het is niet mogelijk met zekerheid vast te stellen dat al het weefsel is bekeken en sommige kwaadaardige afwijkingen, met name kleine verkalkingen, zijn met echografie niet te zien. Zelfs in het onderzoek van Kolb, een Amerikaans radioloog die naast mammografische screening ook (als uitzondering in de wereld) echografische screening uitvoert, was B niet voor echografie in aanmerking gekomen, want ook hij verricht geen ‘screeningsechografie’ bij dit type borsten.1
Gezien het voorliggende mammogram en het feit dat B op 21-01-2001 alleen voor ‘Follow-up Rechts’ komt en geen symptomen heeft volgens de aanvrager, is de kans dat een echografisch onderzoek een maligne afwijking aan het licht brengt nagenoeg nul.


ad 2.
Het afzien van echografisch onderzoek was zeker verantwoord, zie vraag 1. Over de redelijkheid ervan kan een opmerking worden geplaatst.
Het gebeurt vaker dat een patiënte onder soortgelijke omstandigheden om een echo verzoekt: immers, op de mammografie was destijds haar tumor niet (goed) te zien, op de echografie wel. Nagenoeg altijd is dan sprake geweest van een palpabele afwijking. Het is deze patiënten dan ook goed uit te leggen dat daar het verschil in zit: heeft zij weer een symptoom, een lokale klacht of knobbel, dan is echografie zinvol, voor screening niet.
Bij B lag de situatie, voorzover ik het kan beoordelen, anders: in eerste instantie in 1997 is niet gerept over een palpabele afwijking in de borst, dus de indicatie voor de echografie destijds is niet duidelijk. Er worden op het mammogram enkele microcalcificaties beschreven lateraal van de tepel (27-06-1997), mogelijk was dit de aanleiding voor de echografie en iets verder naar lateraal ziet de radioloog dan een suspect maligne afwijking.
Er is niet gecorreleerd met het mammogram, waarmee ik het volgende bedoel: Als de afwijking op de echografie was gemarkeerd (bijvoorbeeld met een loodkorrel) en nogmaals mammografisch was afgebeeld, was zeer waarschijnlijk duidelijk geworden dat het veldje klierweefsel lateraal van de linkertepel (zichtbaar op de craniocaudale vergrotingsopname), in feite de tumor bevatte.
B had namelijk een invasief lobulair carcinoom. Van dit (vrij zeldzame) type tumor is bekend dat het een groeiwijze heeft die vaak moeilijk van het gewone klierweefsel kan worden onderscheiden.
Aan de hand van die correlatie had aan B duidelijk kunnen worden gemaakt dat een toename van het weefsel in de rechterborst altijd verdacht zou zijn en een afname altijd een teken dat er geen nieuwe tumor is te zien.
Voorts is tweemaal een screeningsechografie uitgevoerd (op 03-11-1998 en 20-01-2000) zonder dat is besproken dat een dergelijke echografie niet was geïndiceerd.
Gezien deze uitzonderlijke gang van zaken was het voor B niet te begrijpen dat er plotseling geen echografie-indicatie meer was.
De radioloog die het onderzoek begeleidt, dient in zo’n geval de tijd te nemen om dit aan patiënte uit te leggen. Aangezien de radiotherapeut om een echografie had gevraagd, had deze telefonisch moeten worden benaderd. Immers, ook bij de radiotherapeut leefde ten onrechte de
veronderstelling dat een echografie zin had, ook deze had uitleg moeten krijgen, al was het maar om herhaling in de toekomst te voorkomen.


ad 3.
De NVvR is medeauteur van de CBO Richtlijnen Mammacarcinoom: Screening en Diagnostiek2 en staat achter de inhoud.
Hierin staat het volgende (blz.67):
Bij vrouwen van 30 jaar en ouder bestaat beeldvormend onderzoek uit een mammografie, bestaande uit standaardopnamen, zo nodig uitgebreid met aanvullende opnamen. Aan de hand hiervan moet worden getracht de symptomen te verklaren of de vraagstelling te beantwoorden. Slaagt men daar met behulp van het mammogram niet in, dan kan echografisch onderzoek geïndiceerd zijn, die dan in dezelfde sessie dient te worden uitgevoerd.
Deze gang van zaken is onafhankelijk van het feit of de aanvrager nu wel of niet een echografie heeft aangevraagd.
Bij de opmerkingen onder ‘Verslaglegging’ staat voorts vermeld (blz.68):
Toevalsbevindingen en onverwacht slecht nieuws dienen bij voorkeur ook telefonisch met de aanvrager te worden besproken.
De gang van zaken op 29-01-2001 kan hiertoe gerekend worden.


Ter zitting heeft de deskundige een nadere toelichting gegeven op het door haar uitgebrachte deskundigenbericht.


5. Beoordeling in hoger beroep
Terzake van het verwijt dat de arts ten onrechte heeft geweigerd een echografie te maken komt het Centraal College, mede gelet op hetgeen de deskundige F terzake in antwoord op de vragen 1 en 2 heeft overwogen, welke overwegingen het Centraal College in zoverre tot de zijne maakt, tot geen ander oordeel of conclusie dan het Regionaal College, zodat dit klachtonderdeel terecht is afgewezen en het beroep in zoverre niet gegrond is.
Nu de arts er niet voor heeft gekozen klaagster voor nadere uitleg te verwijzen naar de aanvragend radiotherapeut of de huisarts, lag het vanzelfsprekend op de weg van de arts zelf aan klaagster uit te leggen waarom hij van de echografie wilde afzien. Gelet op de voorgeschiedenis, als hiervoor weergegeven onder de vaststaande feiten, viel immers zonder een duidelijke uitleg voor klaagster niet te begrijpen waarom de arts de aanvraag voor de echografie naast zich neerlegde. Alhoewel de arts stelt dat hij klaagster op vriendelijke wijze een duidelijke uitleg terzake heeft gegeven, moet hem uit  het feit dat klager hem terstond na het consult wilde spreken, uit de directe pogingen van klagers om de vertrouwensarts te benaderen en uit het gesprek dat de vertrouwensarts kort daarop met hem heeft gevoerd, duidelijk zijn geworden dat zijn uitleg voor klaagster niet duidelijk genoeg was geweest, zodat hij een poging had moeten ondernemen die duidelijkheid alsnog te verschaffen, hetzij zelf, hetzij door alsnog de aanvragend radiotherapeut of de huisarts adequaat te informeren en te vragen een en ander met klaagster te bespreken. Daarbij tekent het Centraal College aan dat de arts, als professional, zich ervan had dienen te vergewissen of zijn boodschap goed bij de patiënt was overgekomen.
Anders dan het Regionaal College is het Centraal College van oordeel dat de arts terzake een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt en dat een waarschuwing op zijn plaats is.
Terzijde merkt het Centraal College ook nog op dat de arts de aanvragende radiotherapeut op de hoogte had dienen te stellen van zijn redenen om van het doen van een echografie af te zien, al was het alleen maar om herhaling van nodeloze aanvragen in de toekomst te voorkomen.


6. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


-  verwerpt het beroep voorzover het het eerste klachtonderdeel betreft;
- vernietigt de beslissing waarvan beroep, voorzover het het tweede onderdeel van de klacht betreft;


en in zoverre opnieuw rechtdoende:


- verklaart dit klachtonderdeel alsnog gegrond;
- legt aan de arts de maatregel van waarschuwing op;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. P.M. Brilman, mr. H.S. Pruiksma, leden-juristen; dr. R.T. Ottow, dr. T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Walter-Ebbenhout, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 19 februari 2004 door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.


Referenties
1. Kolb TM et al. Comparison of the performance of screening mammography, physical examination, and breast US and evaluation of factors that influence them: an analysis of 27.825 patient evaluations. Radiology 2002; 225: 165-75.  2. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Het mammacarcinoom: richtlijn voor screening en diagnostiek. Utrecht: CBO, 2000.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd