Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 28/29-Te strenge poortwachter

Publicatie Nr. 28/29 - 09 juli 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur B.V.M. Crul, arts en Mr. W.P. Rijksen
Pagina's 1176 - 1178

Minister Hoogervorst met zijn pleidooi voor met name zuinige zorg zou er trots op moeten zijn. Een huisarts die zich zó verantwoordelijk voelt voor het efficiënt gebruik van middelen dat hij het niet nodig vindt om een ambulance te laten komen bij een 80-jarige patiënte met forse heuppijn na uitglijden doch zonder val. Hij vond het beter dat de ambulance - waarom patiënte had verzocht - paraat zou blijven voor medisch meer urgente gevallen. De bejaarde dame werd mede met zijn hulp én met die van een morfine-injectie een personenwagen in gehesen en naar het ziekenhuis vervoerd. De manier waarop deze huisarts zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid voor het zuinig gebruik van middelen inhoud gaf, werd echter afgestraft met een waarschuwing van het Regionaal Tuchtcollege. Hij had namelijk de pech - evenals de patiënte - dat zij toch een mediale collumfractuur in plaats van een spierruptuur bleek te hebben. Het kleine vermoeden daarop, helaas niet ondersteund door ordentelijk lichamelijk onderzoek, had voor de arts voldoende moeten zijn om toch die ambulance maar te laten komen. Misschien niet zuinig maar wel zinnig.
Het tuchtcollege verlangt tot slot ook op het punt van het informeren van de patiënte naleving van de WGBO: ook eventuele risico’s moeten door de arts worden verteld, soms een voor artsen  psychologische WGBO-gestuurde spagaat. Zo heeft de arts in kwestie  haar eindelijk overtuigd van zijn (vermeende) gelijk dat vervoer per personenwagen medisch gezien verantwoord was (al was het wat verder dan hij aanvankelijk beoogde), maar hij had haar tegelijkertijd moeten wijzen op de risico’s die een lange autorit in haar conditie kan opleveren. Bij een goede triage van 112 was die strenge huisarts vermoedelijk helemaal niet in beeld gekomen.
B.V.M. Crul, arts
mr. w.p. rijksen


Uitspraak Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven d.d. 19 februari 2004


Het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven heeft het navolgende overwogen en beslist in de klachtzaak van A, wonende te B, klaagster, tegen C, huisarts, wonende te D, verweerder.
Na de indiening van het klaagschrift en de verzending van een afschrift daarvan aan verweerder heeft de voorzitter het vooronderzoek opgedragen aan de secretaris. De secretaris heeft partijen in de gelegenheid gesteld in het vooronderzoek te worden gehoord, doch geen van hen heeft daarvan gebruikgemaakt.
Het college heeft kennis genomen van het klaagschrift, van de in het kader van het vooronderzoek ingekomen stukken, te weten het verweerschrift, de repliek, de dupliek, een schrijven van de orthopedisch chirurg E d.d. 10 juni 2003 en van de bij deze stukken overgelegde bescheiden.


De klacht is behandeld op de zitting van woensdag 28 januari 2004, waarbij zijn gehoord klaagster en verweerder, deze laatste bijgestaan door zijn gemachtigde mr. F te G.
Naar aanleiding van de klacht heeft het College de navolgende feiten en omstandigheden onderzocht en op grond van de inhoud van de gedingstukken en van de ter zitting afgelegde verklaringen het navolgende vastgesteld:


Klaagster is geboren in 1923. In de avond van zaterdag 29 maart 2003 heeft zij tijdens een onderbreking van een reis vanuit Zwitserland naar H een restaurant bezocht in de omgeving van I. Zij heeft zich daarbij in de gang naar de
toiletten verstapt en heeft in een poging een val te voorkomen een draaiende beweging gemaakt, waarbij zij plotseling een hevige pijn voelde opkomen in haar rechterheup. Haar reisgenoten hebben, terwijl zij zich met beide handen overeind hield aan een deurpost, een bureaustoel gebracht en deze onder haar geplaatst. Klaagster is vervolgens met haar linkerbil op die bureaustoel, die toen ongeveer was opgesteld in een deuropening, gaan zitten, waarbij zij zich met de handen vasthield aan de deurposten. De reisgenoten van klaagster hebben de ambulancedienst gevraagd haar op te komen halen, waarop is medegedeeld dat klaagster daarvoor eerst gezien moest worden door een huisarts. Vervolgens is aan de huisartsenpost J gevraagd de patiënte te bezoeken. De assistente van de post heeft daarbij onder meer opgenomen en genoteerd dat klaagster was gevallen op het toilet en was uitgegleden, dat zij pijn had in lies, heup en benen, dat zij niet kon staan en het uitgilde van de pijn. Verweerder heeft als dienstdoend arts van genoemde huisartsenpost die avond te omstreeks 20.30 uur de patiënte bezocht. Zij zat toen nog in de hierboven beschreven houding op de bureaustoel, waarbij haar rechterbeen naast die stoel hing. Verweerder heeft de anamnese opgenomen, waarbij hem bleek dat klaagster niet
was gevallen, doch was uitgegleden en daarbij een draaiende beweging had gemaakt, waarbij zij plotseling de hevige pijn had voelen opkomen. Zij leed niet aan osteoporose, noch aan een andere aandoening die aantasting van het bot teweeg kon brengen. Klaagster gaf voorts aan dat zij geen kraken in de heup voelde of hoorde. Wel gaf zij aan zeer hevige pijn te voelen in de rechterheup en vooral in het rechterbovenbeen aan de buitenzijde. Het rechterbeen hing toen naar buiten; volgens verweerder was dit been gestrekt, doch klaagster heeft aangegeven dat zij met haar rechtervoet op de grond rustte. Wegens de aangegeven hevige pijn heeft verweerder klaagster niet kunnen onderzoeken. Verweerder heeft als werkhypothese aangenomen dat er sprake was van een spierruptuur en dit aan klaagster medegedeeld.
Daarbij heeft hij ook gezegd dat zij wel in een ziekenhuis moest worden onderzocht en dat het daarom voor klaagster van belang was om naar de afdeling Acute Hulp van het ziekenhuis in I te gaan, doch dat er geen medische indicatie was voor vervoer per ambulance daarheen en dat klaagster daarheen kon gaan in de auto van haar reisgenoten. Klaagster heeft dit voorstel afgewezen en aangegeven dat zij per ambulance naar een ziekenhuis vervoerd wilde worden. Verweerder heeft herhaald dat hiervoor geen voldoende indicatie bestond. Klaagster gaf aan dat, indien zij met de auto van haar reisgenoten naar het ziekenhuis zou moeten gaan, zij er de voorkeur aan gaf niet naar I te gaan doch naar het K in H. Verweerder heeft daarop de anamnese opgenomen voor wat betreft andere pathologie en co-medicatie en daarop aan klaagster als pijnstilling gedurende de rit naar H een morfine-injectie, 10 mg, gegeven. Vervolgens heeft hij tezamen met de chauffeuse van de huisartsenpost klaagster overgebracht naar de auto van haar reisgezelschap, haar in die auto rechts- voor laten zitten met ondersteuning van haar rechterbeen door middel van een kledingstuk. Vervolgens heeft hij aan de bestuurster van die auto de instructie gegeven rustig en voorzichtig te rijden, met name in bochten, om de pijn zo veel mogelijk te beperken. Hij heeft vervolgens telefonisch de afdeling EHBO van het K ingelicht over de komst van de patiënte, over zijn bevindingen bij zijn onderzoek en het te verwachten tijdstip van haar aankomst in H. In zijn waarneembericht heeft verweerder onder het hoofd evaluatie opgenomen: ‘Spier verrekt, toch fractuur??’. Op de afdeling EHBO van het K is röntgenonderzoek verricht, waarbij een mediale collumfractuur aan de rechterzijde werd geconstateerd. Klaagster is in de nacht van 29 op 30 maart 2003 overgebracht naar het ziekenhuis in L en aldaar op 30 maart 2003 geopereerd, waarbij een kophalsprothese rechts werd ingebracht. Op 4 april 2003 is zij ontslagen.
Bij poliklinische nacontrole was sprake van een goede wondgenezing en een fraai looppatroon.


De klacht behelst, zakelijk weergegeven, het verwijt dat verweerder is tekortgeschoten doordat hij klaagster onvoldoende heeft onderzocht en een onjuiste diagnose heeft gesteld, doordat hij haar niet per ambulance heeft laten vervoeren, maar, onvoldoende begrip hebbend voor haar pijn, haar door haar reisgenoten naar een ziekenhuis in H heeft laten brengen.


Ter verdediging heeft verweerder aangevoerd dat hij een fractuur weliswaar in zijn differentiaaldiagnose heeft opgenomen, maar dat hij op basis van de informatie verkregen uit de anamnese en zijn waarneming van de patiënte de mogelijkheid van een fractuur zeer gering achtte en dat het daarom verantwoord was dat klaagster met eigen vervoer naar een ziekenhuis werd overgebracht. Verweerder heeft voorts aangegeven dat objectieve symptomen die de diagnose fractuur zouden kunnen ondersteunen, ontbraken dan wel, omdat klaagster wegens de hevige pijn niet kon worden onderzocht, niet geverifieerd konden worden en dat hij daarom die diagnose als zeer onwaarschijnlijk heeft verworpen. Als argument voor zijn beslissing haar niet per ambulance naar een ziekenhuis over te brengen, heeft verweerder voorts aangegeven dat hij als poortwachter in de gezondheidszorg tevens een verantwoordelijkheid heeft voor een efficiënt gebruik van middelen en dat het in dit geval beter was dat de ambulance paraat bleef voor medisch meer urgente gevallen.


Omtrent deze klacht moet het navolgende gelden:


Reeds in de door de assistente van de huisartsenpost telefonisch opgenomen anamnese was door een reisgenote van klaagster melding gemaakt van pijn in de lies. Verweerder zegt dat hij van dit gegeven eerst heeft kennisgenomen na zijn visite aan klaagster, hetgeen een verzuim oplevert aan zijn zijde. Partijen verschillen van mening over de lokalisatie van de pijn; volgens klaagster heeft zij pijn in de heup aangegeven, volgens verweerder uitsluitend pijn in de rechterbuitenzijde van het bovenbeen, maar dat er sprake is geweest van pijn in de lies volgt reeds uit de hierboven genoemde anamnese van de assistente van de Huisartsenpost. Van fysisch diagnostisch onderzoek is geen sprake geweest. Verweerder heeft uitsluitend op basis van zijn observatie van de patiënte geconcludeerd dat er geen sprake was van exorotatie of beenverkorting, doch het College is van oordeel dat gezien de houding die klaagster toen innam observatie alleen niet voldoende was voor die conclusie. Ook een onderzoek naar het bestaan van asdrukpijn is niet uitgevoerd.


Een onderzoek ter plaatse was wellicht niet goed mogelijk en daarom kan niet aan verweerder worden aangerekend dat hij bij zijn visite niet onmiddellijk de juiste diagnose heeft gesteld. Het College is wel van oordeel dat verweerder onvoldoende gronden had om een heupfractuur, die in zijn differentiaaldiagnose was opgenomen, als zeer onwaarschijnlijk aan te merken en uit te gaan van een bovenbeen-spierruptuur als werkhypothese. Verder onderzoek van klaagster was derhalve aangewezen. Verweerder heeft ervoor gekozen dit onderzoek wegens de ernstige pijnklachten van de patiënte te laten uitvoeren in een ziekenhuis, welke keuze op zichzelf verdedigbaar was. Omdat een heupfractuur niet, althans niet op deugdelijke gronden was uitgesloten, moest het vervoer naar het ziekenhuis echter plaatsvinden per ambulance, mede gezien de leeftijd van klaagster. Verweerder heeft sterk de nadruk gelegd op de persoonlijke keuze van klaagster het verder onderzoek te laten uitvoeren in een ziekenhuis in H . Deze keuze was echter duidelijk ingegeven door de stellige
weigering van verweerder haar per ambulance naar het regionaal ziekenhuis te laten vervoeren, waarbij hij tevens aangaf dat geen medische bezwaren bestonden tegen vervoer met de auto van de reisgenoten van klaagster. De laatste mededeling was, omdat een heupfractuur niet was uitgesloten, reeds niet juist voor het vervoer over de relatief geringe afstand van 10 km tussen de plaats waar klaagster zich bevond en het ziekenhuis in I. Maar het was zeker niet verantwoord dat klaagster met haar eveneens bejaarde reisgenoten in de avondlijke uren een rit van plusminus 180 km ging maken naar H. Daarbij moet in aanmerking worden genomen dat verweerder als pijnstilling een morfine-injectie had gegeven, die mogelijk bijwerkingen kon geven en dat een fractuur niet was uitgesloten, zodat een bloeding op kon treden. Het College herhaalt dat verweerder onvoldoende gronden had om aan klaagster vervoer per ambulance te onthouden. Toen klaagster op basis van de tekortschietende voorlichting van verweerder dat vervoer per eigen auto mogelijk was, eenmaal had gekozen voor vervoer in die eigen auto naar H, bracht zijn verantwoordelijkheid met zich mee dat hij klaagster duidelijk wees op de risico’s die aan die langdurige rit verbonden waren. Verweerder is ook tekortgeschoten door klaagster niet op die risico’s te wijzen.
Uit het vorenstaande volgt de gegrondheid van de klacht. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij als arts behoorde te betrachten ten opzichte van klaagster met betrekking wier gezondheidstoestand hij bijstand verleende. Naar het oordeel van het College vormt de tuchtrechtelijke maatregel van waarschuwing een voldoende correctie.
Het College acht het op gronden ontleend aan het algemeen belang wenselijk dat deze beslissing op de voet aan artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg zal worden gepubliceerd.


Beslissende:


Verklaart de klacht gegrond;
Legt verweerder ter zake op de maatregel van waarschuwing.
Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met verzoek tot plaatsing.


Aldus beslist door mr. M.A.M. Raaijmaakers, voorzitter, mr. P.G.T. Lindeman-Verhaar, rechtsgeleerd lid, A.F.A. van de Reepe, jhr. A.M. van Nispen tot Pannerden en dr. C.J.C.M. Hamilton, plv. leden-geneeskundigen, in aanwezigheid van mevrouw mr. drs. H.L.E. van Dijck, plv. secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 19 februari 2004 door mr.
M.A.M. Raaijmaakers, voorzitter, in aanwezigheid van mr. L.C.A.M. Pessers, secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd