Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 41-Slechte organisatie

Publicatie Nr. 41 - 06 oktober 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Pagina's 1616 - 1618

Een 34-jarige vrouw, gravida 2 para 1, is onder controle van de gynaecoloog omdat zij bij een eerdere bevalling een sectio heeft gehad. Met vliezen die al lang - 59 uur - gebroken zijn, wordt ze opgenomen en door een arts-assistent ingeleid met twee gespreide giften prostaglandinegel. Tien uur na de eerste gift is er nog nauwelijks weeënactiviteit en draagt de arts-assistent patiënte over aan een collega. Deze opvolger is druk in de weer met andere patiënten, maar voelt zich veilig omdat een kraamverzorgster de ontsluiting van de vrouw bewaakt. Althans, dat behoort te doen. Drie uur nadat de weeën in heftigheid zijn toegenomen, roept de kraamverzorgster de arts-assistent. Intussen zou de verzorgster nog hebben geconstateerd dat de kinderlijke harttonen normaal waren. De uiteindelijk geroepen arts-assistent treft de vrouw in partu aan, met aanhoudende kramp, pijn en bloedverlies. Het kind blijkt een persisterende bradycardie te hebben. Via een spoedsectio wordt een uur later een meisje geboren, Apgar 1/4 en liggend in de vrije buikholte vanwege een uterusruptuur. Tien dagen later overlijdt de baby.
Zowel de twee arts-assistenten als de superviserende gynaecoloog worden aangeklaagd, maar het regionaal tuchtcollege wijst alle klachten af. Het Centraal Tuchtcollege ziet het anders, het kijkt vooral naar de organisatie van de verloskundige zorg van een hoogrisicobevalling in het ziekenhuis. Het CTG acht de gynaecoloog voor die zorg verantwoordelijk: een vrouw die is ingeleid, die eerder een sectio heeft gehad én die langer dan 70 uur gebroken vliezen heeft, moet intensiever worden begeleid dan hier gebeurde. Ook was de vrouw - wat de informatievoorziening achteraf betreft - misleid. In een nagesprek vertelde de gynaecoloog dat het risico op de complicatie van een uterusruptuur dertig keer lager ligt dan in werkelijkheid het geval is. Ook al was deze informatie niet meer van betekenis voor de keuze van behandeling, een arts behoort correcte informatie te geven. Gegeven de omstandigheden van dit geval vindt het Centraal Tuchtcollege deze fout tuchtrechtelijk een waarschuwing waard.
Delegeren van taken is geen sinecure. Een kraamverzorgster is geen gynaecoloog. Een hoogrisicobevalling vindt niet voor niets plaats in een ziekenhuis. De patiënt verwacht dat zij veilig kan bevallen in zo’n ziekenhuis. Kortom, het is goed als gynaecologen (en niet alleen zij) het hele logistieke traject waarvoor zij verantwoordelijk zijn, nog eens kritisch onder de loep nemen. Drama’s als deze kunnen soms worden voorkomen.
B.V.M. Crul, arts
Mr. W.P. rijksen


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 8 april 2004


Beslissing in de zaak onder nummer 2003/167 van A en B, wonende te C, appellanten, in eerste aanleg klagers, raadsvrouwe mr. A.C. de Die, advocaat te ‘s-Gravenhage, tegen G, gynaecoloog, verbonden aan het H-Ziekenhuis te C, wonende te C, verweerster in beide instanties, raadsman mr. J.C.C. Leemans, verbonden aan DAS-rechtsbijstand te Amsterdam.


1. Verloop van de procedure
Appellanten - hierna te noemen klagers, dan wel klaagster c.q. klager - hebben op 1 november 2001 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen onder meer verweerster in beroep - hierna te noemen de gynaecoloog - een klacht ingediend. Bij beslissing van 15 april 2003, onder nummer 2001 T 125f, heeft dat college de klacht afgewezen.
Klagers hebben, voorzover hier van belang, ook tegen twee arts-assistenten over wie de gynaecoloog de supervisie had, klachten ingediend. Ook deze klachten heeft het Regionaal Tuchtcollege afgewezen.
Klagers zijn van die beslissingen tijdig in hoger beroep gekomen. De gynaecoloog heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
De zaak is in hoger beroep behandeld tezamen maar niet gevoegd met de zaken klagers/D (2003/165) en klagers/F (2003/166) ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 22 april 2004, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door mr. De Die, en de gynaecoloog, bijgestaan door mr. Leemans. De raadslieden hebben hun zaken bepleit, mr. De Die aan de hand van een aan het college overgelegde pleitnotitie.
2. Beslissing in eerste aanleg en de omvang van het beroep
Voor de weergave van de in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer, alsmede voor de overwegingen die het Regionaal Tuchtcollege aan zijn voormelde beslissing ten grondslag heeft gelegd, verwijst het Centraal Tuchtcollege naar die beslissing.
Het appèl strekt ertoe de zaak in volle omvang aan het oordeel van het Centraal Tuchtcollege te onderwerpen.


3. Vaststaande feiten en omstandigheden
De volgende feiten en omstandigheden staan in beroep vast:
Klaagster werd op 27 februari 2001 op 34-jarige leeftijd, aan het einde van haar tweede zwangerschap (à terme 28 februari 2001), opgenomen in het H-Ziekenhuis voor een priming wegens langer dan 24 uur gebroken vliezen.
In 1998 was zij door middel van een sectio bevallen van een dochter. Tijdens haar tweede zwangerschap was zij onder controle in verband met deze voor-afgaande sectio.


De arts-assistent D, over wie de gynaecoloog de supervisie had, is op 27 februari 2001 om 09.08 uur, toen de vliezen ongeveer 59 uur gebroken waren, de baring gaan inleiden met prostaglandine-gel. Rond het aanbrengen van de gel is het kind door middel van een CTG bewaakt. Om 14.08 uur is er opnieuw een CTG gemaakt.
Om 15.00 uur kreeg klaagster een tweede gift gel. Klaagster was niet in partu. Om 18.00 uur, toen opnieuw een CTG werd gemaakt werden daarop weeën gezien, welke contracties door de arts-assistent D als natuurlijke weeën werden gezien.
Rond 17.00 uur heeft de arts-assistent D klaagster overgedragen aan de gynaecoloog en de dienstdoende arts-assistent F.. Zij is echter zorg blijven dragen voor klaagster en heeft voorafgaand aan haar vertrek rond 19.00 uur haar bevindingen omtrent het CTG en een door haar verricht vaginaal toucher alsmede het door haar voorgestelde beleid genoteerd en met de arts-assistent F besproken. Het beleid was om klaagster indien zij gedurende de avond of de nacht niet in partu zou geraken de volgende dag in te leiden met een infuus, dan wel haar te opereren.


De arts-assistent F heeft in de veronderstelling dat hij gewaarschuwd zou worden als klaagster in de loop van zijn dienst toch in partu zou komen, zijn aandacht gericht op andere patiënten en geen aanleiding gevonden haar bij de aanvang van zijn dienst te gaan zien.
Rond 19.00 uur hebben klagers ervaren dat de weeënactiviteit toenam en zij herinneren zich dat zij dat aan de verpleegbalie hebben gemeld. Klager weet dat hij rond 19.30 uur aan de balie opnieuw erop heeft gewezen dat de weeën in hevigheid toenamen.
Eerst om 22.10 uur is de arts-assistent F bij klaagster geroepen in verband met drukgevoel en pijn bij klaagster. In de tussentijd was een kraamverzorgster belast met het volgen van de ontsluiting. Deze zou blijkens het verpleegkundig verslag om 20.00 uur de kinderlijke harttonen hebben gecontroleerd en regulier bevonden. Klagers betwisten dat dit daadwerkelijk is gebeurd.
Het verpleegkundig verslag behelst als bevinding van 21.30 uur van de kraamverzorgende: 


‘Mw heeft flinke weeën à 1-2 min; weet ze moeilijk op te vangen. Heeft een poos onder de douche gezeten. Ligt nu weer in bed. Is onrustig. KHT + reg’.


De arts-assistent F constateerde om 22.10 uur dat klaagster hevig in partu was met aanhoudende kramp, pijn en bloed-verlies bij zijn patiënte. Het kind vertoonde een persisterende bradycardie. De arts-assistent F heeft omstreeks 22.30 uur aan de hand van de resultaten van een inwendige CTG-registratie en een echo besloten tot een spoedsectio en heeft de gynaecoloog doen oproepen, die na ongeveer twintig minuten arriveerde. In afwachting van haar komst heeft de arts-assistent de ingreep aangevangen.
Om 22.59 uur werd het kind geboren. Zij lag in de vrije buikholte. Er was een uterusruptuur ter hoogte van het oude litteken, ver door-lopend links lateraal.


De anesthesist heeft het kind, een meisje, gereanimeerd en geïntubeerd.
De Apgar score was 1/4.


Kort daarop arriveerde de kinderarts en is het kind in slechte toestand direct overgeplaatst naar het I-ziekenhuis. Daar is het meisje tien dagen later overleden.
Vijf weken na de keizersnede is er een nagesprek geweest van de betrokken gynaecologen met klagers. In dat gesprek is er door onder meer de gynaecoloog op gewezen dat het risico van een uterus-ruptuur 3 op de 10.000 ligt, een zodanig laag risico dat het naar haar oordeel niet nodig was geweest klagers daarover van tevoren in te lichten.
Tijdens dit nagesprek moest de gynaecoloog weg, hetgeen een ongeïnteresseerde indruk maakte op klagers na hun ervaring met de bevalling en het verlies van hun kind.


 4.  De klacht
Klagers hebben klachten gericht tegen in totaal vijf artsen en de kraamverzorgende. De klachten betreffen het hele gebeuren voorafgaande aan en na de bevalling. Thans zijn nog aan de orde de klachten tegen de gynaecoloog en de arts-assistenten D en F.
In verband met de positie van de gynaecoloog als supervisor van de arts-assistenten worden hier ook de klachten tegen laatstgenoemden opgesomd. Het Centraal Tuchtcollege heeft bij beslissingen van heden onder de nummers 2003/165 en 2003/166 het beroep tegen de afwijzing van deze klachten verworpen.


De klachten luiden, zoals zij in beroep nader zijn gepreciseerd en zakelijk zijn weergegeven:


- Dat de arts-assistent D klagers niet heeft geïnformeerd over het verhoogde risico van een uterusruptuur bij het gebruik van prostaglandine-gel bij een tweede bevalling na een voorafgaande sectio en hen daarmee de gelegenheid heeft onthouden een afweging te maken tussen de risico’s van een bevalling langs natuurlijke weg en die van een sectio.


- Dat de arts-assistent F vanaf de aanvang van de dienst de ontsluiting niet heeft gevolgd en geen enkel controlemoment heeft ingebouwd; dat hij ofwel niet goed op de hoogte was van de toestand van zijn patiënte, ofwel de toestand verkeerd heeft ingeschat. Hij had de bewaking van een hoog-risico bevalling in elk geval niet mogen overlaten aan een kraamverzorgster.


- Dat de gynaecoloog is tekortgeschoten in haar superviserende rol dan wel verantwoordelijk moet worden gehouden voor de tekortkomingen in de zorg als aan de arts-assistenten verweten; dat zij als achterwacht niet tijdig in het ziekenhuis is gearriveerd; dat zij in het nagesprek onjuiste en misleidende informatie heeft verstrekt en dit nagesprek voortijdig heeft afgebroken.


5. Beoordeling van het hoger beroep
5.1. De gynaecoloog fungeerde ten tijde van de bevalling van klaagster als supervisor en achterwacht van de arts-assistenten D en F. Met het Regionaal Tucht-college is ook het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat in juli 2001 de inzichten omtrent het gebruik van prostaglandine-gel bij zwangeren met een sectio in de anamnese in het algemeen nog niet zodanig waren dat het als een verwijtbaar tekortschieten moet worden aangemerkt dit middel te gebruiken, zonder de patiënt in te lichten over de risico’s en zonder hen een keizersnede als alternatief aan te bieden. Het gegeven dat nadien aanleiding is gevonden het beleid aan te passen en - in het geval van het H-Ziekenhuis - de protocollen aan te passen, kan niet wegnemen dat de arts-assistent D volgens de toen geldende maatstaven verantwoord heeft gehandeld.
Dit klachtonderdeel is dus terecht afgewezen.


5.2. Ook het verwijt dat de arts-assistent D onvoldoende controle heeft gehouden, is niet gegrond. Zowel bij de eerste als bij de tweede gift gel zijn er CTG’s gemaakt en is er geen hyperstimulatie geconstateerd. De patiënte was tot het moment dat de arts-assistent D rond 19.00 uur de zorg over haar definitief overdroeg aan de arts-assistent F, niet in partu. Er was dus tot in ieder geval dat tijdstip geen aanleiding om het verloop van de bevalling intensiever te volgen dan het geval is geweest.


5.3. De arts-assistent F heeft rond 19.00 uur de zorg over patiënte overgenomen van de arts-assistent D. Er was toen geen sprake van een verontrustend beeld. Het met haar afgesproken beleid, dat door de gynaecoloog, naar zij ter terecht-zitting in hoger beroep bevestigde, werd onderschreven, was om patiënte indien zij gedurende de avond of de nacht niet in partu zou geraken de volgende dag in te leiden met een infuus dan wel haar te opereren.
De arts-assistent F heeft in de veronderstelling dat hij gewaarschuwd zou worden indien klaagster in de loop van zijn dienst toch in partu zou komen, niet onjuist gehandeld door onder deze omstandigheden zijn aandacht te richten op andere patiënten en geen aanleiding te vinden om patiënte bij de aanvang van zijn dienst te gaan zien.


5.4. In de periode tussen 19.00 uur, toen patiënte nog niet in partu was, en het tijdstip waarop de arts-assistent bij haar werd geroepen en de arts-assistent F constateerde dat zij hevig in partu was, was een kraamverzorgende op de afdeling belast met het volgen van de ontsluiting. Ondanks signalen van onder meer klagers dat er sprake was van toenemende weeënactiviteit, is de arts-assistent F daarop niet geattendeerd, met als gevolg dat patiënte niet intensief is gevolgd vanaf het moment dat zij in partu geraakte en het tijdstip van 22.10 uur, dat zij al enige tijd hevig in partu was.
Gelet op de indicatie voor een ziekenhuisbevalling en het verhoogde risico van een bevalling ingeleid met prostaglandine-gel en gedurende - toen - meer dan 70 uur gebroken vliezen bij een patiënte met een voorgaande sectio, was een intensievere begeleiding, met continue CTG-registratie vanaf het moment dat patiënte in partu was, geboden geweest en was bewaking door een kraamverzorgende niet toereikend.


5.5. Het is dan ook aan te merken als een tekortkoming in de organisatie -en daarmee een tekortkoming in de zorg waarop patiënte en haar kind aanspraak mochten maken - dat de arts-assistent F pas is gewaarschuwd op het moment dat patiënte al enige tijd hevig in partu was.
Deze tekortkoming is de arts-assis-tent F op basis van de wetenschap die hij had omtrent de toestand van patiënte niet tuchtrechtelijk te verwijten. Het ware beter geweest als hij - nu terzake geen protocol geldt - uitdrukkelijk de instructie had gegeven hem te waarschuwen zodra patiënte in partu geraakte, maar redelijkerwijs mocht hij erop vertrouwen dat zulks ook zonder instructie zou geschieden.
De gynaecoloog heeft echter als supervisor wel de verantwoordelijkheid te dragen voor de mankerende organisatie en het ontbreken van een protocol voor het geval een kraamverzorgende het toezicht heeft op het voorstadium van een bevalling met verhoogd risico, als de onderhavige.
In zoverre is de klacht gegrond.


5.6. Het verwijt dat de gynaecoloog te laat in het ziekenhuis arriveerde toen de arts-assistent had besloten tot een spoed-sectio, is niet gegrond. Een tijdspanne van 15 à 20 minuten heeft te gelden als alleszins acceptabel. Dit klachtonderdeel is derhalve niet gegrond.


5.7. Het gegeven dat de gynaecoloog het nagesprek met klagers vroegtijdig heeft (moeten) verlaten, hetgeen zij betreurt en waarvoor zij thans haar excuus aanbiedt, vindt zijn verklaring in een ongelukkige miscommunicatie bij het maken van de afspraak voor dit nagesprek. Een en ander is, hoe ongepast ook onder de gegeven omstandigheden, van onvoldoende gewicht om een tuchtrechtelijk verwijt te kunnen dragen.


5.8. Anders ligt dat bij de door de gynaecoloog tijdens het nagesprek verschafte informatie over de omvang van het risico van de complicatie van een uterus-ruptuur. Zij heeft klagers erop gewezen dat de kans op deze complicatie 0,03 procent (3 op de 10.000) is, terwijl dit percentage de incidentie ten opzichte van alle bevallingen betreft. In geval van een risicobevalling als die van patiënte met een sectio in de anamnese geldt echter een incidentie van circa 1 procent (100 op de 10.000).
Het Centraal Tuchtcollege acht onder de gegeven omstandigheden het noemen van de totale incidentie misleidend en tuchtrechtelijk verwijtbaar.


5.9. Het voorgaande betekent dat de klachten deels gegrond zijn en dat de beslissing in eerste aanleg niet in stand kan blijven. De maatregel van waarschuwing is op zijn plaats.
Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal de publicatie van deze beslissing worden bevolen op na te melden wijze.


6. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


-  vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep;
-  legt aan de gynaecoloog de maatregel van waarschuwing op;


 bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheids-recht en Medisch Contact  en het Nederlands Tijdschrift voor Obstetrie en Gynaecologie met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raad-kamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter, mr. M.J.F. Zeven-Postma, mr. A.H.A. Scholten, leden-juristen; prof. dr. G.H.A. Visser, M.G.M. Smid-Oostendorp, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 22 juni 2004, door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris. n

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd