Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 43-Mislukte besnijdenis

Publicatie Nr. 43 - 19 oktober 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur Ben V.M. Crul Mr. Dr. J. Legemaate
Pagina's 1702 - 1706

Een uroloog laat een belangstellende oud-huisarts van 70 jaar het unipolaire diathermisch mes hanteren bij een circumcisie. De afloop is dramatisch: tot aan de basis van de penis van het tweeënhalf jaar oude jongetje ontstaat een volledige necrose van de glans, huid en urethra. Terugkijkend had de onervaren arts de voorhuid ten onrechte afgesneden tegen een metalen kocher aan, het apparaat te hoog afgesteld en was de blootstelling aan de elektrische stroom relatief te lang geweest voor de relatief kleine penis waarlangs de warmte kon worden afgevoerd. De ouders klagen de uroloog die de ingreep aanvankelijk zou doen, niet alleen aan bij het tuchtcollege, maar bedreigen hem ook met de dood.
Zowel het Regionaal als later het Centraal Tuchtcollege berispt (zij het met gewijzigde gronden) de uroloog. Hij had bij de ouders de indruk gewekt dat hij met zijn ervaring zelf de ingreep zou doen en niet een assisterende arts die niet op zijn taak berekend bleek te zijn. Twijfel daarover mag nimmer voor risico van de patiënt komen, aldus het Regionaal Tuchtcollege. Het Centraal College stelt dat indien de assisterende arts geen of onvoldoende ervaring heeft voor het zelfstandig verrichten van een bepaalde handeling, de supervisor dat gemis aan ervaring moet compenseren. In onderstaande casus had hij deze heel-kundige ingreep nooit door de oud-huisarts mogen laten verrichten.
Op enkele punten krijgen de klagende ouders geen gelijk: in het algemeen hoeft van een super-visor niet te worden verlangd dat deze - zoals klager stelde - telkens de co-assistenten of de arts-assistenten aan de patiënt voorstelt en expliciet om diens toestemming voor assistentie vraagt. En ook het verwijt dat de uroloog zonder reden de relevante richtlijnen heeft genegeerd, wijst de tuchtrechter af.
Over de zin en onzin van jongensbesnijdenis en de risico’s daarvan is onlangs discussie ontstaan. Het ontbreken van een medische indicatie voor de ingreep zou artsen aan het denken moeten zetten. Maar áls dokters toch besnijden, dan moet dat veilig en goed gebeuren.


B.V.M. Crul, arts
mr. dr. j. legemaate


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 12 augustus 2004
Beslissing in de zaak onder nummer 2003/059 van: A, wonende te B, klager in eerste aanleg, appellant in hoger beroep, gemachtigde: mr. G.J.M. Gussenhoven, tegen C, uroloog, wonende te D, verweerder in eerste aanleg en in hoger beroep, gemachtigde: mr. J. Meyst-Michels.
Beslissing in de zaak onder nummer 2003/060 van: C, uroloog, wonende te D, verweerder in eerste aanleg, appellant in hoger beroep, gemachtigde: mr. J. Meyst-Michels, tegen A, wonende te B, klager in eerste aanleg, verweerder in hoger beroep, gemachtigde: mr. G.J.M. Gussenhoven.


1. Verloop van de procedure
A - hierna te noemen klager - heeft op 11 januari 2002 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen uroloog C - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 19 december 2002, onder nummer 5/02 heeft dat College de klachten deels gegrond verklaard en de arts berispt.
Zowel de klager als de arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep tevens gronden van incidenteel beroep ingediend. Vervolgens heeft klager een verweerschrift tegen het incidenteel beroep ingediend.
De zaken zijn in hoger beroep gezamenlijk maar niet gevoegd behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 mei 2004, waar zijn verschenen klager vergezeld van zijn echtgenote en bijgestaan door mr. G.J.M. Gussenhoven, advocaat te Veenendaal en door de heer E, beëdigd tolk standaard Arabisch, alsmede de arts, bijgestaan door mevrouw mr. J. Meyst-Michels, advocaat te Rotterdam.
Mr. Gussenhoven en mr. Meyst-Michels hebben namens hun cliënten een pleitnota aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd en hebben gepleit conform deze nota’s.


2. Beslissing in eerste aanleg
Ten aanzien van de feiten, de in eerste aanleg ingediende klacht, het daartegen gevoerde verweer, de gegrondheid van de klacht en de op te leggen maatregel heeft het Regionaal Tuchtcollege het volgende overwogen.
‘Ten aanzien van de feiten
C is sedert begin jaren negentig als uroloog werkzaam in het ziekenhuis F (verder: het ziekenhuis). Het betreft (nog) geen opleidingsziekenhuis in de strikte zin van het woord, maar de uroloog wordt wel regelmatig geassisteerd door co-assistenten, die tijdens hun stage chirurgie een stage van twee weken volgen op de afdeling Urologie van het ziekenhuis. Dat gebeurt ook bij ingrepen als de circumcisie, waarvan verweerder er in de afgelopen tien jaar ongeveer 150 per jaar verrichtte.
Klager had zich tot de uroloog gewend met het verzoek bij zijn zoon G, geboren 25 februari 1999, om godsdienstige redenen een circumcisie uit te voeren. Klager heeft de uroloog vóór het uitvoeren van die operatie gevraagd of hij ervaring had met dergelijke ingrepen. C heeft dat bevestigd. Hij had echter niet begrepen dat klager hem ook bedoeld had te vragen of de ingreep ook door hem persoonlijk zou worden uitgevoerd.
C heeft zich bij de ingreep, die op 10 oktober 2001 is verricht, namelijk laten assisteren door de inmiddels 70-jarige oud-huisarts H, die zich op die wijze wilde oriënteren op dan wel zich wilde bekwamen, in de circumcisietechniek teneinde complicaties tengevolge van dergelijke ingrepen, zoals hij die vaak zag in I, beter te kunnen behandelen.
De uroloog heeft klager er echter niet van op de hoogte gesteld dat de operatie onder zijn supervisie door H zou worden uitgevoerd, noch heeft hij H bij klager geïntroduceerd.
H had C op 9 oktober 2001 ook geassisteerd bij een in J onder lokale anesthesie poliklinisch verrichte circumcisie, die echter met een ‘gewoon mes’ werd uitgevoerd.
In de kliniek van uroloog C wordt bij het verrichten van een circumcisie in het algemeen gebruikgemaakt van de elektrochirurgie en met name van de unipolaire diathermie. Bij deze methode wordt hoogfrequente stroom vanuit een generator via een elektrode zeer lokaal op het weefsel aangebracht, waardoor op het aanrakingspunt voldoende hitte ontstaat voor het gewenste chirurgische effect, namelijk snijden en/of coaguleren. Buiten het directe operatieterrein bevindt zich op de huid van de patiënt - in casu op het been van G - een geleidende plaat die ervoor zorgt dat de stroom het lichaam met een lage stroomdichtheid en dus zonder warmteontwikkeling weer kan verlaten.
Bij de ingreep pleegt de voorhuid te worden opgetrokken met twee klemmetjes of mosquito’s. Daaronder wordt een kocher of metalen klem geplaatst op een zodanige plaats en wijze dat de glans vrij blijft, waarna onder de kocher de voorhuid met het diathermisch mes wordt losgesneden. In het algemeen duurt het eigenlijke snijden 2 tot 4 seconden.
Op het operatieprogramma van 10 oktober 2001 stonden vier patiëntjes, van wie drie voor het uitvoeren van een circumcisie. Bij de eerste patiëntjes die een circumcisie ondergingen, assisteerde H de uroloog C. H assisteerde C daarbij wel, maar hanteerde toen nog niet het diathermisch mes. Klagers zoontje stond als derde patiëntje op het programma. H heeft met de klemmetjes de voorhuid opgetrokken en vervolgens de kocher geplaatst. De uroloog heeft de plaatsing van de kocher nog iets gewijzigd, waarna hij H het diathermisch mes heeft aangereikt. Hij heeft H echter toen geen nadere instructies gegeven, hoe hij het mes moest hanteren. Aanvankelijk - bij een eerste poging - sneed het diathermisch mes niet door de huid. H heeft dat meegedeeld, waarna door de assisterende verpleegkundige op verzoek van de uroloog het vermogen van het hierna te noemen apparaat op stand 3 in plaats van op stand 2 werd gezet. Toen het mes bij een tweede poging nog niet sneed - H sluit niet uit dat hij het mes tegen de kocher heeft gehouden - heeft de uroloog H geadviseerd het mes niet tegen de kocher aan te houden, maar daaronder recht, als langs een liniaal, in de huid te snijden. Na dit advies te hebben opgevolgd sneed het mes goed door de huid. Het hele snijproces duurde dientengevolge enkele seconden langer dan normaal.
Direct nadat de voorhuid was losgesneden, bleek de glans en de penishuid wittig verkleurd te zijn. De uroloog heeft het operatiegebied geïnspecteerd. Hij constateerde geen goede doorbloeding. Hij heeft meteen contact opgenomen met de plastisch chirurg, die adviseerde nog even te wachten. Ook werd contact opgenomen met de kinderuroloog van het K-Kinderziekenhuis te L, waarnaar G vervolgens is overgeplaatst.
De penis van G is ernstig gelaedeerd, bestaande uit een volledige necrose van de glans penis, van de huid van de penis en van de urethra tot aan de basis van de penis. De corpora cavernosa van de penis zijn grotendeels intact, maar op dit moment subcutaan in het scrotum begraven. Ondanks enkele hersteloperaties geeft de prognose aanleiding tot ernstige zorg.
Op verzoek van het ziekenhuis heeft TNO, afdeling Preventie en gezondheid, controlemetingen verricht aan het gebruikte elektrochirurgieapparaat Erbotom Acc 450 (verder: het apparaat), waarbij blijkens het daarvan op 28 januari 2002 opgemaakte verslag geen verhoging van de gemeten vermogens is ontstaan. Evenmin hebben de onderzoekers aanknopingspunten kunnen vinden voor een vermoeden dat het apparaat niet in orde zou kunnen zijn of zijn geweest.
Mede op grond van de ter zitting door de deskundige verstrekte toelichting kan de toedracht van het letsel van G als volgt worden omschreven: de combinatie van - bij het gebruik van de unipolaire diathermie voor het afsnijden van de voorhuid van de penis van G - het contact tussen het mes en de kocher, het hoger instellen van het diathermieapparaat en de relatief lange tijdsduur van het blootstellen aan de elektrische stroom, heeft geleid tot de ernstige verbranding van de penis van G, waarbij het geringe oppervlak waarlangs de warmte kon worden afgevoerd mede een rol heeft gespeeld.


Ten aanzien van de klacht:
Klager verwijt verweerder dat hij de circumcisie in strijd met aan hem gedane toezeggingen niet zelf heeft uitgevoerd maar heeft laten verrichten door een andere - onervaren - arts en voorts dat die circumcisie op ondeskundige wijze is uitgevoerd, aangezien er sprake is geweest van een te langdurige dan wel te hoge stroomtoevoer naar het bij die ingreep gebruikte diathermisch mes.


Ten aanzien van het verweer:
Verweerder heeft op de gronden genoemd in het verweerschrift, in de conclusie van dupliek en ter zitting geconcludeerd tot afwijzing van de klacht.


Ten aanzien van de gegrondheid van de klacht:
4.1. Bij de beoordeling van de klacht is het College uitgegaan van de onder rubriek 1 van deze uitspraak als vaststaand aangenomen feiten, die berusten op de stukken en op hetgeen ter zitting is besproken. Waar de weergave door partijen van gevoerde gesprekken of voorgevallen gebeurtenissen inhoudelijk verschilde is de versie van verweerder gevolgd, indien en voorzover klager zijn lezing daarvan niet aannemelijk heeft kunnen maken.


4.2. Het College wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of vanuit tuchtrechtelijk standpunt de aangeklaagde beroepsbeoefenaar daarbij binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdende met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen als norm in zijn beroepsgroep was aanvaard.


4.3. Klager heeft met de uroloog een overeenkomst gesloten tot het verrichten van een circumcisie bij zijn zoontje. Desgevraagd heeft C klager geantwoord dat in het ziekenhuis voldoende ervaring voor het uitvoeren van dergelijke ingrepen aanwezig was. C heeft ontkend tegenover klager te hebben verklaard dat hij de ingreep persoonlijk, dat wil zeggen zonder anderen daarbij te betrekken, zou verrichten.
Het College volgt deze lezing van verweerder. Het College voegt daaraan toe, dat het verweerder als opdrachtnemer bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst vrij stond hulppersonen in te schakelen, uiteraard met inachtneming van de bepalingen van de genoemde afdeling en van de relevante bepalingen van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG). Het moge overigens duidelijk zijn dat van een opleider of supervisor in het algemeen ook bezwaarlijk kan worden gevergd steeds de co-assistenten of de arts-assistenten, die bij een operatie assistentie verlenen,  te moeten voorstellen aan de - niet zelden inmiddels met anesthesie ingeleide - patiënt en diens toe-stemming voor bedoelde assistentie te vragen.
De klacht, vervat in het eerste deel van de hierboven weergegeven onder rubriek 2 eerste zinsnede, moet reeds op die grond ongegrond worden verklaard.
Wel vestigt het College er de aandacht op dat in de relatie tussen supervisor en assisterend arts het antwoord op de vraag of de supervisor de zorg voor een patiënt aan de assisterende arts kan overlaten in hoofdzaak bepaald wordt door de mate waarin de assisterende arts voor zijn taak is berekend en bekwaam kan worden ge--acht bepaalde handelingen te verrichten.
Heeft de assisterende arts geen of onvoldoende ervaring die is vereist voor het zelfstandig verrichten van bepaalde handelingen, dan zal de supervisor met dat gemis aan bekwaamheid rekening moeten houden door de assisterende arts (nog) niet in te zetten voor de bedoelde handeling dan wel dat gemis aan ervaring zelf op enigerlei wijze moeten compenseren door toezicht of tussenkomst. Twijfel daaromtrent aan de kant van de assisterende arts of van de supervisor zal nimmer voor risico van de patiënt kunnen komen.
Dit beginsel is neergelegd in de civiele- en in de tuchtrechtspraak van de afgelopen twintig jaar en heeft met name ook de wetgever voor ogen gestaan bij de invoering van de Wet BIG.
Met name geldt dit beginsel in bijzondere mate voor voorbehouden handelingen, zoals in casu de bij klagers zoontje verrichte circumcisie, die als heelkundige handeling in de zin van de Wet BIG dient te worden aangemerkt.
Kort gezegd kan een arts - meestal de supervisor - slechts opdracht geven tot het verrichten van een dergelijke handeling, indien hij redelijkerwijs mag aannemen dat de opdrachtnemer bekwaam is tot het verrichten van de handeling, hij zelf, indien dat redelijkerwijs nodig is, aanwijzingen kan geven en zijn toezicht en tussenkomst, voorzover dat redelijkerwijs nodig is, verzekerd is.
De assisterende arts als opdrachtnemer zal niet alleen moeten nagaan of de opdrachtgevende arts bevoegd is daartoe, maar ook zelf moeten nagaan of hij zichzelf voldoende bekwaam daartoe acht. Die bekwaamheid omvat niet alleen de capaciteit om de voorbehouden handeling in technische zin goed te verrichten, maar ook het inzicht in mogelijke risico’s en complicaties, die zo’n handeling met zich kan brengen.


4.4. Verweerder was als uroloog natuurlijk bevoegd om de voorbehouden handeling van de circumcisie te verrichten. Bovendien leek hij ook over voldoende bekwaamheid te beschikken voor het uitvoeren van de circumcisie met het diathermisch mes. Jaarlijks verrichtte hij ongeveer 150 van die ingrepen, waarbij in het algemeen steeds van de unipolaire diathermie methode gebruik werd gemaakt. Ter zitting geconfronteerd met de gevaren terzake van deze techniek, zoals beschreven in de in 1996 vastgestelde en sedertdien niet meer bijgestelde Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie met betrekking tot diagnostiek en behandeling van voorhuidpathologie - verder te noemen: de richtlijnen - met name op de bladzijden 6, 7, 11, 12, 24 en 28 en de aanbevelingen in de richtlijnen gedaan met betrekking tot een lage diathermiestand met een bipolaire elektrode heeft verweerder geantwoord van die richtlijnen kennis te hebben genomen. Hij heeft die echter aangemerkt als richtlijn opgesteld door een klein gezelschap van de Nederlandse Vereniging voor Urologie, welke richtlijn toch niet als maatgevend kon worden beschouwd. Het College wijst er naar aanleiding daarvan op, dat in de inleiding op die richtlijn wordt aangegeven, dat een richtlijn niet meer is dan het woord zegt, maar dat bij afwijking daarvan motivering nodig is. Dat beginsel was al in de rechtspraak neergelegd en is ook recent door de Hoge Raad bevestigd: in beginsel is verweerder bij zijn handelen aan de richtlijn gebonden, tenzij hij afwijking daarvan heeft gemotiveerd. Verweerder heeft echter niet kunnen motiveren waarom hij van de aanbevelingen in de richtlijn is afgeweken. Ook ter zitting heeft hij er geen blijk van gegeven voldoende op de hoogte te zijn geweest van de risico’s die het werken met de unipolaire diathermietechniek met zich bracht. Zo heeft hij verklaard, dat het hem ook wel eens was overkomen, dat er contact optrad tussen het diathermisch mes en de kocher. Dat had echter nooit tot enig probleem of letsel geleid. Geconfronteerd ter zitting met het oordeel van de deskundige, dat het thermische letsel van G - de werking van het apparaat en de overige omstandigheden in aanmerking genomen - in hoofdzaak moet worden toegeschreven aan het herhaaldelijke contact tussen het diathermisch mes en de kocher, heeft verweerder dat niet bestreden.
De conclusie van een en ander kan slechts zijn dat verweerder niet of onvoldoende op de hoogte was van de risico’s van de voor de circumcisie gebruikte unipolaire diathermietechniek. Deze risico’s hadden verweerder bekend kunnen zijn op grond van de richtlijnen en zijn naar het College uit eigen wetenschap bekend is overigens ook in de chirurgische en de gynaecologische praktijk voldoende bekend. Verweerder was dientengevolge niet of onvoldoende bekwaam om de circumcisie met die techniek uit te voeren, was dus in het systeem van de Wet BIG daartoe ook onbevoegd, laat staan, dat hij een opdracht aan een andere arts, in casu de huisarts H, had kunnen en mogen geven om de gewraakte handeling onder zijn supervisie uit te voeren.
Verweerder heeft dit blijkbaar ook zelf begrepen; na het verdrietige incident heeft hij bij het uitvoeren van circumcisies van de unipolaire diathermiemethode ook geen gebruik meer gemaakt.
Het tweede klachtonderdeel, vervat in de laatste volzin van de tegen verweerder gerichte klacht, moet dan ook gegrond worden geacht. Verweerder heeft gehandeld in strijd met de zorg, die hij als uroloog had moeten betrachten ten aanzien van G als zijn patiënt.


Ten aanzien van de op te leggen maatregel:
Het College heeft na ampel beraad besloten verweerder de maatregel van berisping op te leggen. Daarbij heeft het over-wogen, dat verweerders handelen weliswaar ernstig is, maar, zoals uit de wetenschappelijke litteratuur verschenen vóór zijn klachtwaardige handelen moge blijken, slechts bij hoge uitzondering melding is gemaakt van een incident als klagers zoontje is overkomen. Verweerder had zeker alerter moeten zijn terzake van de gebruikte methode na lezing van de richtlijnen, maar anderzijds moet in aan-merking worden genomen, dat hij de methode jarenlang zonder onregel-matigheden heeft gebruikt.
Voorts heeft het College ten aanzien van de aan verweerder op te leggen maatregel overwogen, dat hij door het optreden van klager na de gebeurtenis op bijzondere wijze is belast. Klager heeft verweerder met de dood bedreigd, welke bedreigingen een zodanig reëel karakter hadden voor verweerder, dat hij terzake aangifte bij de politie heeft gedaan. Het gaat niet aan, zoals namens klager ter zitting naar voren is gebracht, deze bedreigingen te karakteriseren als een begrijpelijke reactie van klager, die nu eenmaal past bij zijn herkomst en cultuur, en als zodanig door verweerder had moeten worden begrepen.
Een en ander is voor het College aanleiding geweest ermee te volstaan de genoemde maatregel aan verweerder op te leggen.’


3. Vaststaande feiten en omstandigheden, alsmede de omvang van de klacht:
Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en omstandigheden zoals die zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege Zwolle en voor wat betreft de omschrijving van de klacht (waar niet tegen is gegriefd), uit van een en ander zoals dat hierboven cursief staat weergegeven.


4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1. Procedure:
Klager heeft tegen de bestreden beslissing in de zaak met rolnummer 2003/059 een viertal grieven aangevoerd met de conclusie de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege ongedaan te maken en de klachten van klager op alle onderdelen alsnog gegrond te verklaren en opnieuw rechtdoende de arts een passende maatregel op te leggen.
De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd alsmede incidenteel beroep ingesteld met conclusie dat met een berisping een te zware maatregel is opgelegd waar een waarschuwing dan wel een ongegrondverklaring van de klacht passender zou zijn geweest.


4.2. Beoordeling
Klager heeft in hoger beroep (in de zaak 2003/059) - kort samengevat - de volgende grieven aangevoerd:
1. De arts heeft in tegenstelling tot gedane toezeggingen de operatie niet zelf uitgevoerd.
2. Klager betwist dat hij de arts met de dood heeft bedreigd en acht het onjuist dat het Regionaal Tuchtcollege dit aspect heeft laten meewegen bij de vaststelling van de opgelegde maatregel.
3. Klager is van oordeel dat de arts niet zonder zijn toestemming de operatie mede kon laten uitvoeren door co-assistenten of arts-assistenten. (De arts was namelijk geen opleider en de afdeling had (onder meer) geen opleidingsfaciliteiten). Voorts is klager van mening dat de arts de oud-huisarts H de operatie heeft (mee) laten verrichten zonder na te gaan welke ervaring hij op wenste te doen, welke ervaring hij reeds had en zonder hem nadere instructies te geven dan wel te wijzen op de gevaren en bovendien inadequaat heeft gereageerd toen bij de eerste poging tot snijden het effect uitbleef.
4. De arts is zonder nadere motivering afgeweken van de Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie.


De arts heeft (in zaak 2003/060) een tweetal beroepsgronden aangevoerd. Deze beroepsgronden luiden - kort samen--gevat - als volgt:
A. Het Regionaal Tuchtcollege heeft een te zware maatregel opgelegd en de Richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Urologie te strikt uitgelegd, waarbij wordt overwogen dat de arts daarvan ongemotiveerd is afgeweken. De verwijzing naar het Protocollenarrest van de Hoge Raad is derhalve onterecht.
B. Het Regionaal Tuchtcollege heeft de arts ten onrechte onbekwaam geacht om de circumcisie op deze wijze uit te voeren en hem daarmee onbevoegd geacht om deze onder zijn supervisie te laten uitvoeren.


4.2.1. De eerste en de derde grief van klager alsmede beroepsgrond B van de arts lenen zich voor gezamenlijke behandeling. (ad. grief 1 en 3  in zaak 2003/059 alsmede beroepsgrond B in zaak 2003/060).
4.2.2. Wat betreft het verwijt dat de arts in tegenstelling tot de gedane toezegging de operatie niet zelf heeft uitgevoerd merkt het Centraal Tuchtcollege het volgende op.
De verklaringen van de klager en de arts hieromtrent zijn tegenstrijdig. Of de arts expliciet jegens klager heeft gezegd dat hij de circumcisie zelf zou uitvoeren, is niet meer feitelijk vast te stellen. Onder die omstandigheden kan de arts ten aanzien hiervan geen tuchtrechtelijk verwijt worden gemaakt. Dat berust niet hierop dat klager minder geloof verdient dan de arts maar op het feit dat slechts dan een tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt als vaststaat dat een verweten gedraging ook daadwerkelijk heeft plaatsgevonden, hetgeen hier niet is komen vast te staan.
Anders dan het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege wel aannemelijk dat de arts bij klager op zijn minst de indruk heeft gewekt dat hij de betreffende ingreep zelf zou verrichten. In dit verband wijst het Centraal Tuchtcollege op de memorie van dupliek in eerste aanleg (onder 1 tweede alinea) waar met zoveel woorden staat: ‘Met betrekking tot de vraag van A aan hem, direct voor de ingreep, of hij dit soort ingrepen wel vaker had gedaan (deze vraag kan verweerder zich dus concreet herinneren) heeft verweerder bevestigend geantwoord.’ Klager mocht er naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege van uitgaan dat de arts de ingreep zelf zou verrichten terwijl de arts op dat moment kennelijk ook die intentie had.
4.2.3. Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het de arts als opdrachtnemer bij de uitvoering van de geneeskundige behandelingsovereenkomst vrij stond hulppersonen in te schakelen, zulks uiteraard met inachtneming van de bepalingen van de afdeling en van de relevante bepalingen van de Wet BIG. Voorts kan het in het algemeen bezwaarlijk van een opleider of super---visor worden gevergd dat hij telkens de co-assistenten of arts-assistenten die bij een operatie assistentie verlenen aan de patiënt voorstelt en expliciet om diens toestemming voor bedoelde assistentie vraagt.
In dit verband is van belang dat de relatie tussen de supervisor en de assisterend arts wordt bepaald door het antwoord op de vraag of de supervisor de zorg voor een patiënt aan de assisterende arts kan overlaten, hetgeen in hoofdzaak bepaald wordt door de mate waarin de assisterende arts op zijn taak is berekend en bekwaam kan worden geacht bepaalde handelingen te verrichten. Indien de assisterende arts geen of onvoldoende ervaring heeft die vereist is voor het zelfstandig verrichten van bepaalde handelingen zal de super-visor met dat gemis aan bekwaamheid rekening moeten houden door de assisterende arts de bedoelde handelingen (nog) niet zelfstandig te laten verrichten dan wel het gemis aan ervaring zelf op enigerlei wijze moeten compenseren door toezicht of tussenkomst. De supervisor kan slechts opdracht geven tot het verrichten van een heelkundige handeling in de zin van de Wet BIG indien hij redelijkerwijs mag aannemen dat de assistent bevoegd en bekwaam is tot het verrichten van die handeling en de supervisor indien nodig aanwijzingen kan geven en zijn toezicht en eventuele tussenkomst verzekerd zijn.
4.2.4. In de onderhavige zaak was de oud-huisarts H, naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, weliswaar bevoegd om deze voorbehouden handeling te verrichten maar niet bekwaam. Hij had in de huisartsenpraktijk alleen ervaring met bipolaire diathermie (electrocauter) en had bij de ingreep met behulp van de monopolaire diathermietechniek bij een circumcisie slechts tweemaal geassisteerd. In het onderhavige geval heeft de oud-huisarts H de chirurgische ingreep (circumcisie) zelf verricht ( zie de verklaring van H onder ede waar hij verklaart: ‘Daarmee bedoel ik dat als je assisteert bij een ingreep en de operateur onderkent dat je het wel in de vingers hebt vervolgens die operateur je meer en meer laat doen en uiteindelijk er zelfs een rolwisseling ontstaat. Dat laatste was aan de orde in het geval van G. Daar kwam het althans wel op neer.’).
4.2.5. De arts C was als uroloog bevoegd om de circumcisie ter verrichten. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege echter van oordeel dat de arts, gelet op zijn tien jaar lange ervaring als uroloog en het gegeven dat hij gemiddeld 150 van dergelijke ingrepen per jaar (nagenoeg) probleemloos verrichtte, tevens bekwaam was om deze ingreep uit te voeren met het monopolaire diathermische mes.
Dat de arts onvoldoende op de hoogte was van de risico’s van de voor de circumcisie gebruikte monopolaire diathermietechniek kan de arts maar ten dele tuchtrechtelijk worden verweten nu hieraan nauwelijks aandacht werd besteed tijdens de opleiding (bijscholing) en dergelijke dramatische problemen bij het gebruik van deze techniek slechts sporadisch zijn opgetreden. In dit verband is met name van belang dat het Centraal Tuchtcollege evenals het Regionaal Tuchtcollege aannemelijk acht dat het letsel is veroorzaakt door - zoals de deskundigen M en N stellen - de combinatie van het afsnijden van de voorhuid tegen de metalen kocher, het hoger afstellen van het vermogen van het diathermie apparaat, de relatief lange tijdsduur van het blootstellen aan de elektrische stroom en het geringe oppervlak van de relatief kleine penis waarlangs de warmte kon worden afgevoerd.
Dat de arts met de risico’s bekend had kunnen zijn op grond van de richtlijnen vereist naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege enige nuancering nu de richtlijnen weliswaar de aandacht vestigen op de gevaren verbonden aan deze techniek, maar ook wijzen op soortgelijke gevaren verbonden aan het gebruik van bijvoorbeeld de schaar (zie bijvoorbeeld pagina 11: ‘Door het gebruik van monopolaire diathermie zijn forse beschadigingen aan de glans en de penisschacht gemeld.’ en pagina 12 onder alinea 14: ‘Het coaguleren met behulp van diathermie maar ook het gebruik van gewone instrumenten zoals b.v. de schaar kan diverse ernstige beschadigingen geven aan penis en glans.’)
Hoewel de arts dus bevoegd en bekwaam was met behulp van monopolaire diathermie de circumcisie te verrichten had hij het diathermische mes onder de gegeven omstandigheden niet aan de niet bekwame oud-huisarts H uit handen mogen geven en hem de ingreep mogen laten verrichten. In dit kader is van belang dat aangezien de complicaties direct gerelateerd zijn aan de ervaring van de chirurg, het belangrijk is dat deze de assistent uitermate goed voorlicht over de hele procedure, voordat hij deze zelfstandig door hem laat uitvoeren. De arts heeft de oud-huisarts vooraf echter niet dan wel onvoldoende geïnstrueerd (zie het voorlopig getuigenverhoor bij de Rechtbank O waar de oud-huisarts H onder ede verklaart: ‘Er zijn mij geen specifieke instructies verstrekt over het snijden met een diathermisch mes.’)
4.2.6. Het Centraal Tuchtcollege is gelet op het bovenstaande van oordeel dat, gelet op de concrete omstandigheden van dit specifieke geval waarbij er geen sprake was van een opleidingssituatie en de ingreep niet plaatsvond in een opleidingsziekenhuis maar waarbij veeleer sprake was van een uit louter interesse geboren aanwezigheid van de oud-huisarts H die onverwacht heeft geresulteerd in (ten minste) een actieve assistentie, de arts deze ingreep niet zonder voorafgaande toestemming van klager door H had mogen laten verrichten. In zoverre slagen deze grieven.


4.3. Ten aanzien van de in de tweede grief (zaak2003/059) van klager gestelde bedreigingen merkt het Centraal Tuchtcollege het volgende op.
Mede gelet op de uitlatingen en gedragingen van klager voorafgaand aan en tijdens de terechtzitting in hoger beroep staat naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege vast dat klager de arts heeft bedreigd. Hoewel het Centraal Tuchtcollege begrip heeft voor de emoties van klager (en diens echtgenote) kunnen bedoelde uitlatingen en gedragingen niet slechts worden geduid als emotionele reacties passend bij de herkomst en de cultuur van klager.  In zijn algemeenheid zij opgemerkt dat bedreigingen op geen enkele wijze kunnen worden getolereerd. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege echter van oordeel dat bedreigingen, wat hier verder ook van zij, niet bepalend mogen zijn voor de vaststelling van de zwaarte van de op te leggen tuchtrechtelijke maatregel. In zoverre slaagt ook deze grief.


4.4. De vierde grief van klager (in zaak 2003/059) en beroepsgrond A van de arts (in de zaak 2003/060) lenen zich voor gezamenlijke behandeling.
Ten aanzien van de ‘Richtlijnen Diagnostiek en behandeling voorhuidpathologie’ van de Nederlandse Vereniging voor Urologie en vastgesteld op 1 november 1996, merkt het Centraal Tuchtcollege op dat dit protocol grotendeels een beschrijvend karakter heeft en grotendeels is gebaseerd op een enquête onder urologen in Nederland waarin dezen hun voorkeur uitspreken voor bepaalde medische behandelingstechnieken. Zoals de arts terecht stelt wordt in deze Richtlijnen nergens beschreven dat monopolaire diathermie bij circumcisie niet is toegestaan. Dat de arts juist voor deze techniek heeft gekozen, heeft hij ook gemotiveerd, waar hij stelt dat deze techniek bij hem goede resultaten heeft opgeleverd zonder complicaties (nabloeding). Nu de arts niet is afgeweken van een voorgeschreven richtlijn en daarnaast gemotiveerd heeft aangegeven waarom hij juist voor deze techniek heeft gekozen, te weten ter voorkoming van nabloedingen, acht het Centraal Tuchtcollege een verwijzing naar het Protocollenarrest van de Hoge Raad in het onderhavige geval niet terecht. De vierde grief van klager mist doel en de beroepsgrond A van de arts is gegrond.


4.5. Het voorgaande betekent dat zowel de grieven van klager als de beroepsgronden van de arts deels gegrond zijn. Ook het Centraal Tuchtcollege acht, zij het op bovengenoemde gewijzigde gronden, de maatregel van berisping onder de gegeven omstandigheden passend.


4.6. Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal de publicatie van deze beslissing worden bevolen op na te melden wijze.



5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


- vernietigt de beslissing waarvan beroep voorzover daarbij het klachtonderdeel omtrent de toestemming ongegrond is verklaard;


en opnieuw rechtdoende:


- verklaart dit klachtonderdeel alsnog gegrond;
- bevestigt de beslissing waarvan hoger beroep voor het overige met wijziging van gronden als hierboven weergegeven;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 74 lid 2 juncto artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raad-kamer door: mr. K.E. Mollema, voor-zitter; mr. M.J.F. Zeven-Postma, mr. M. Wigleven, leden-juristen; dr. W.H.J. Derks, dr. R.T. Ottow, leden-beroepsgenoten; mr. H.J. Lutgert, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 12 augustus 2004, door mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, in tegenwoordigheid van de secretaris. n

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd