Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Niet in elkaars tuintje harken

Publicatie Nr. 42 - 18 oktober 2005
Jaargang 2005
Rubriek Artikelen
Auteur E-J. Pronk
Pagina's 1668 - 1670

Huisarts en specialist op één lijn door landelijke afspraken

Verschillen tussen de werkwijzen van huisartsen en specialisten bemoeilijken de implementatie van richtlijnen. Door het NHG ontwikkelde landelijke samenwerkings-afspraken (LTA’s) moeten uitkomst bieden. ‘Je  probeert te begrijpen hoe het komt dat er verschillen zijn.’
Beeld: Evelyne Jacq / HH
Hoewel het in medisch Nederland gemeengoed is dat je moet praktiseren volgens de meest recente wetenschappelijke inzichten, blijkt dat niet altijd eenvoudig uitvoerbaar te zijn. Een van de belemmerende factoren is onmiskenbaar het mogelijke verschil van inzicht tussen huisartsen en specialisten. Heb je als huisarts je patiënt net duidelijk gemaakt dat een aandoening geen medicatie behoeft, komt deze na het afgedwongen bezoek aan de specialist toch terug met een recept. Andersom komt het ook voor dat de huisarts medicatie staakt die de specialist nuttig acht.

‘Twaalf jaar geleden hebben we in Zwolle het Medisch Coördinerend Centrum (MCC) Klik opgericht om de afspraken tussen specialisten en huisartsen een wat structurelere basis te geven’, zegt Dirk Branbergen, huisarts in Dedemsvaart. ‘Goede afspraken zijn hard nodig. Er is veel onbegrip over elkaars werkwijzen. Dat heeft natuurlijk alles te maken met de verschillende patiëntenpopulaties. De specialisten snappen niet dat wij zo soft zijn. Huisartsen snappen weer niet waarom specialisten zo hard zijn, om het maar kort door de bocht te zeggen.’
In Zwolle nemen al sinds 1993 huisartsen en specialisten plaats in werkgroepen om te zien waar de knelpunten zitten. Het einddoel is het opstellen van een werkafspraak die moet leiden tot goede ketenzorg voor de patiënt.

Strategie
‘In een werkafspraak hoef je niet per se consensus te bereiken over een behandelingsstrategie’, zegt Branbergen. ‘Je laat vooral zien waarom je iets op een bepaalde manier doet.’  Hij neemt een recent afgeronde werkafspraak als voorbeeld. ‘Voor de belse parese schrijft de huisarts over het algemeen niets voor. KNO-artsen kiezen daarentegen vaak voor aciclovir en neurologen voor prednison. In de werkafspraak is geen voorkeur uitgesproken voor een van de drie opties. Daar ontbreekt de evidence voor. Maar als huisarts verbaas je je nu tenminste niet meer over het gegeven dat specialisten de patiënt een bepaald middel voorschrijven.’
De klapper van MCC Klik met de ‘Zwolse werkafspraken tussen de eerste en de tweede lijn’ is goed gevuld; hij bevat maar liefst 53 werkafspraken. Branbergen: ‘We zijn begonnen met de aandoeningen die het meest voorkomen. Die hebben we inmiddels wel zo’n beetje allemaal gehad. Nu ontstaan de werkafspraken meer willekeurig. Als praktiserend huisarts weet je natuurlijk wel wat er leeft. Over de belse parese was een discussie gaande in MCC Lelystad. Toen heb ik eens gevraagd hoe men daar in onze regio over denkt. Een werkafspraak bleek wenselijk.’

Prikkel
Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) beseft dat verschillen in de werkwijzen tussen specialisten en huisartsen de implementatie van richtlijnen bemoeilijkt. Om het maken van regionale samenwerkingsafspraken te vergemakkelijken heeft het NHG landelijke transmurale afspraken (LTA’s) ontwikkeld (zie kader 1).
De voortrekker hiervan is huisarts en senior wetenschappelijk medewerker bij het NHG Sander Flikweert: ‘LTA is een  samenwerkingsdocument waarbij je richtlijnen van beide partijen onder de loep neemt en bekijkt waar de overeenkomsten zijn en waar de verschillen. Ze worden gemaakt door een werkgroep van drie huisartsen en drie specialisten. De leiding van de werkgroep berust bij een coördinator vanuit het NHG en één uit de andere beroepsgroep. Een inhoudelijk staflid van het NHG ondersteunt de werkgroep.’

‘Als er geen verschillen bestaan, heb je geen LTA nodig’, verduidelijkt Flikweert ‘Daarentegen moeten deze wel overbrugbaar zijn. Anders maak je iets dat in de praktijk niet werkt. Je probeert te begrijpen hoe het komt dat er verschillen zijn. In de LTA beschrijven we deze verschillen en geven we aan waarover regionaal afspraken moeten worden gemaakt.’
Hij vervolgt: ‘De LTA is geen document dat een arts op zijn bureau legt. Het is geen standaard die je als geheugensteuntje kunt gebruiken. Een LTA is er om te prikkelen in de zin van: Heb jij al nagedacht hoe je dit met de andere lijn gaat oplossen? We laten aan de regio over hoe ze het verder willen. Hierbij mikken we op de MCC’s.’

Gretig gebruik
Huisarts en medisch coördinator van het MCC Eemland Loes Meijer maakt gretig gebruik van de LTA’s. ‘In een LTA staat nauwkeurig beschreven welke rol de huisarts en de specialist hebben bij de zorg van een specifieke groep patiënten. Dit is een goed uitgangspunt om te inventariseren hoe je de zorg voor een groep patiënten in jouw regio kunt organiseren.’
Volgens Meijer is het bij het maken van een werkafspraak van groot belang dat zowel de specialisten als de huisartsen erachter staan. ‘Ik leg de werkafspraak daarom voor aan de vakgroep van de specialisten en aan het bestuur van de werkgroep deskundigheidsbevordering. Als zij het ermee eens zijn, maken we de afspraak bekend.’

Een van de regionale werkafspraken die afgelopen zomer het licht zag, is die voor het carpale-tunnelsyndroom. ‘In het oude traject werd een patiënt van de huisarts naar de neuroloog gestuurd. Die verwees de patiënt dan voor een EMG’, legt Meijer uit. ‘In een volgende afspraak kwam de patiënt met een uitslag en werd beslist of er een injectie of een operatie nodig was. Het carpale-tunnelsyndroom is echter zo specifiek dat je het traject kunt verkorten. De polikliniek Neurologie had al een traject ontwikkeld waarbij de huisarts specifiek kan verwijzen voor dit  syndroom. De patiënt krijgt dan bij zijn eerste afspraak al een EMG en direct een consult bij de neuroloog. Het is dan wel zaak dat de huisartsen weten dat deze verwijsmogelijkheid bestaat. De werkafspraak helpt daarbij.’

Medicijnen meenemen
Een andere recente werkafspraak van MCC Eemland is die over kinderen met astma. Frank Eskes, kinderarts in het Meander Medisch Centrum in Amersfoort was betrokken bij het opstellen ervan. ‘Bij astma bij kinderen harkt iedereen in elkaars tuintje. De huisarts heeft vooral te maken met acute astma en de kinderarts met chronische astma. Als een huisarts een kind met astma niet verwijst, doet die het kind tekort. Het is bekend dat er veel onderbehandeling, maar ook overbehandeling plaatsvindt. Wij hebben een speciale polikliniek voor deze kinderen. Daar krijgt een kind een longfunctieonderzoek, maar ook begeleiding van een gespecialiseerde verpleegkundige. Die leert het kind goed te inhaleren en werkt aan coping.’
Het totaalpakket van het Meander Medisch Centrum was de concrete aanleiding voor het maken van een werkafspraak over astma bij kinderen. Afgelopen zomer was deze klaar.

De tekst van de werkafspraak laat zien waar er zaken in de praktijk misgingen: ‘Huisarts adviseert patiënt volgende keer medicatie mee te nemen naar de astmapoli.’ Eskes: ‘Het komt nogal eens voor dat een patiënt niet weet wat voor medicijnen de huisarts heeft voorgeschreven. Nu vragen we gewoon het doosje mee te nemen. Een andere aanpassing is dat huisartsen nu direct een formulier geven voor de allergietest. Als een patiënt op de polikliniek komt, hebben we daardoor altijd al de uitslag van deze radio-allergo-sorbent test (RAST).’ 

Financiële gevolgen
De werkafspraken hebben volgens Eskes ook onvoorziene financiële consequenties. ‘Als ziekenhuis krijgen we voor de RAST een vergoeding van de zorgverzekeraar terwijl we deze kosten niet meer maken. Dat is nooit de bedoeling geweest. Netto maakt het voor de zorgverzekeraar niet uit, maar het is wel iets wat geregeld moet worden.’ Eskes is van mening dat werkafspraken ook gevolgen hebben voor het inkomen. ‘Ik denk dat wij door de werkafspraak over astma bij kinderen meer eerste patiënten zien. Dat betekent dat we meer omzet maken.’

‘Werkafspraken kunnen leiden tot verschuiving van taken’, benadrukt Flikweert. ‘Daarover moet je wel goede afspraken maken. Als wetenschappelijke vereniging gaat het ons primair om de kwaliteit van de patiëntenzorg. Als dat financiële consequenties heeft voor een van de partijen, moet je natuurlijk een overgangsregeling bedenken, maar de verandering moet wel worden ingezet.’
‘Wij gaan uit van het principe dat het geld het werk moet volgen’, vult Loes Meijer aan. ‘Dus letten we ook op de werkbelasting. De financiële gevolgen daarvan komen bij de besprekingen zeker ter sprake.’

Onvoldoende bekend
Een probleem dat Branbergen, Flikweert, Meijer en Eskes alle vier noemen, is de onbekendheid van het veld met de werkafspraken. ‘Er is geen zicht op hoe de regio’s de LTA’s oppikken’, zegt Flikweert. ‘Dat zouden we graag willen weten.’ ‘De werkafspraak over astma bij kinderen is nog niet voldoende bekend’, zegt Eskes. ‘De patiënten worden altijd door 15 tot 20 huisartsen ingestuurd. De 180 anderen in de regio zijn niet zo actief. Dat betekent dat er nog meer bekendheid moet komen.’
‘Bij de komende duodagen waarbij huisartsen en hun assistenten samen met de specialisten worden nageschoold, geven we aandacht aan de nieuwe werkafspraken’, brengt Meijer in.

In de regio Zwolle is een dergelijk nascholingstraject al jaren een succes. Branbergen: ‘Zes jaar geleden is het nascholingsprogramma Interline gestart. Drie keer per jaar presenteert de werkgroep die een werkafspraak heeft ontwikkeld deze aan de huisartsen. Dit jaar vinden er bijna vijftig presentaties plaats.’
Sommige werkafspraken zijn inmiddels gepresenteerd in de hele regio Zwolle. Als er een herziening plaatsvindt, wordt deze opnieuw onder de aandacht gebracht in de vorm van de cursus ‘Interplus’, waarbij het zwaartepunt ligt bij het werken met de richtlijn.

Keuzen maken
Hoewel de betrokkenen duidelijk enthousiast zijn over de regionale samenwerkingsafspraken, ontwikkelt het NHG momenteel geen nieuwe LTA’s. Flikweert: ‘We horen vanuit de MCC’s dat er behoefte is aan LTA’s. Er is echter geen financiering voor de ontwikkeling ervan. We moeten keuzen maken. Momenteel richten we ons meer op samenwerking binnen de eerste lijn in de vorm van landelijke afspraken, de LESA’s (zie kader 2). Dit doen we op projectbasis met geld dat het ministerie van VWS beschikbaar stelt voor de stimulatie van de eerste lijn. Wellicht gaat dat ook lukken voor de LTA’s. Een van de LTA’s die hoog op mijn verlanglijstje staat is die voor diabetes mellitus.’
Op de vraag hoe het kan dat er voor diabetes nog geen LTA is terwijl er op de website van de Orde van Medisch Specialisten talloze projectbeschrijvingen staan over transmurale samenwerking, antwoordt Flikweert:  ‘Het probleem is dat de Standaard Diabetes mellitus momenteel wordt herzien. En ook de Nederlandsche Internisten Vereniging (NIV) is bezig met herziening van de richtlijnen voor diabetes mellitus. Wij kunnen pas starten als de richtlijnen in een vergevorderd stadium of klaar zijn. De vorige standaard is aan herziening toe. Die kun je niet als basis gebruiken. Bij het NHG blijft de wetenschap het uitgangspunt.’

Evert Pronk

Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd