‘De dokter moet leidend ­blijven in het DBC-systeem’

Orde reageert op verbeterplannen voor DBC’s

Veel van de kritiek op het functioneren van het systeem van diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s) is terecht. De oplossingen van ziekenhuisvereniging NVZ en sommige medisch specialisten bieden echter geen soelaas, zegt de Orde van Medisch Specialisten.
Beeld: De Beeldredactie, Herbert Wiggerman
‘Wij zijn niet tegen koppeling van het DBC-systeem aan de codes van de International Classification of Diseases (ICD). We zijn er ook niet tegen om dubbele registraties uit te bannen. En evenmin zijn wij ertegen om DBC’s tot medisch herkenbare groepen te clusteren om daarmee de onderhandelingen met zorgverzekeraars te vereenvoudigen’, zegt Rob Diepersloot van de Orde van Medisch Specialisten.

Vorige week publiceerde NVZ vereniging van ziekenhuizen een plan om de administratieve last van het DBC-systeem met 120 uur per arts per jaar terug te brengen (MC 9/2006: 356). Volgend jaar moet het zijn ingevoerd. Diepersloot, voorzitter van de Kamer Vrij Beroep van de Orde, ziet heus wel bruikbare elementen in dat plan. Maar tegelijkertijd heeft hij ook fundamentele kritiek. Volgens de NVZ kunnen ziekenhuizen alle relevante informatie rond het zorgproces in één basisregistratie onderbrengen. De dokter hoeft daar dan alleen een ICD-gecodeerde diagnose aan toe te voegen en daarna rolt automatisch de juiste DBC eruit. Artsen hoeven geen DBC’s meer te registreren en ook het valideren kan achterwege blijven. Het is volgens de Orde absoluut onhaalbaar om deze ICT-veranderingen binnen een jaar in te voeren.

Belangrijker nog zijn de inhoudelijke bezwaren tegen het NVZ-plan. Diepersloot: ‘We moeten voorkomen dat er een situatie ontstaat waarin de dokter niet meer leidend en sturend is in het diagnose- en behandelingproces. Als je de arts daarvan afhaalt, zijn de processen niet meer afgestemd. Dan lopen ze logistiek en zorginhoudelijk uit de pas. Ik ken die situatie zelf uit het verleden. In het ziekenhuis in Zeist, dat toen nog zelfstandig was, werd een analist benoemd tot budgethouder van het radiologisch lab. De radioloog fungeerde uitsluitend nog als de consulent voor het stellen van de diagnose. De kosten van het lab stegen elk jaar met tientallen procenten. Als de dokter alleen verantwoordelijk is voor een zo goed mogelijke diagnose en geen rekening hoeft te houden met de kosten, dan rijzen die de pan uit.’

Twijfelachtig
De werkwijze die de NVZ voorstelt, wordt in grote lijnen gevolgd in het VU medisch centrum. Volgens Diepersloot bewijst dat ziekenhuis zijn punt. ‘Het systeem heeft daar niet geleid tot een briljante financiële huishouding, ondanks de vele uren die artsen dagelijks besparen door geen DBC’s te registreren. In de methode die het ziekenhuis hanteert, roept de reumatoloog bijvoorbeeld ‘artrose’ en zoekt een administratief medewerker daar een ICD-code bij. De betrouwbaarheid daarvan is op zijn minst twijfelachtig. En als de arts niet verantwoordelijk is voor de juiste registratie van diagnose en behandeling, voelt hij zich ook niet verantwoordelijk voor de financiële afhandeling.’

Een ander bezwaar van de Orde tegen het NVZ-plan is dat de ICD-codes niet zijn ontworpen als basis voor de bekostiging van ziekenhuizen. ‘Het is een epidemiologisch instrument dat gegevens genereert op populatieniveau. De DBC’s genereren veel betere informatie voor bijvoorbeeld kwaliteitsbeleid en geven informatie over kosten en opbrengsten. Feitelijk maken de DBC’s de registratie van ICD-codes overbodig. De overheid heeft echter internationale toezeggingen gedaan om op basis van ICD zorggegevens uit te wisselen.’

Dat is voor de Orde één reden om toch mee te werken aan proefprojecten voor de integratie van beide registratiesystemen. Een andere is dat artsen er ook wat aan kunnen hebben. ‘Artsen zijn wetenschappers. Voor onderzoek zijn de ICD-gegevens zeer bruikbaar. Koppeling aan de DBC’s maakt de gegevens betrouwbaarder, dus daar zijn we natuurlijk niet tegen. We hebben evenwel met de NVZ afgesproken dat bij de registratie de DBC-diagnose leidend is en blijft.’
Net als de NVZ ziet de Orde de voordelen van het clusteren van DBC’s in een relatief beperkt aantal groepen om zo de onderhandelingen met verzekeraars te vergemakkelijken. Volgens de NVZ zijn die clusters nu onvoldoende ‘medisch herkenbaar’. Aansluiting op de ICD-systematiek zou dat verbeteren, denkt de ziekenhuisvereniging. Een vreemd argument, vindt de Orde. ‘De DBC’s zijn gemaakt door de wetenschappelijke verenigingen en dus per definitie medisch herkenbaar.’ De Orde laat zich liever inspireren door het werk dat al door de urologen is gedaan. Die hebben een methodiek die er rekening mee houdt dat 80 procent van het werk 20 procent van de DBC’s betreft. Hun methodiek levert een tiental clusters op en is wellicht ook voor andere specialismen bruikbaar.’

Albert Heijn
Welbeschouwd ziet de Orde niet zo veel in het NVZ-plan voor de vereenvoudiging van het DBC-systeem. Ook voorstellen die vooral hameren op clustering en het verminderen van het aantal DBC’s - zoals dat van Heelkundevoorzitter Hans Brom c.s. (MC 5/2006: 196-9) - kunnen niet op instemming rekenen. ‘Tegen degenen die voor forse reductie van het aantal DBC’s pleiten, zou ik willen zeggen: pas op je tellen. Als je het systeem te ver vereenvoudigt, dan is de prestatie van de arts als zodanig niet meer herkenbaar op het prijskaartje. De clustering van klinische en poliklinische activiteiten leidt bovendien tot spook­nota’s en selectie aan de voordeur.’

Diepersloot wijst erop dat het grote aantal DBC’s helemaal niet problematisch hoeft te zijn. ‘De Albert Heijn bij mij om de hoek heeft ook 30.000 producten. Bij de kassamedewerkers zitten deze producten in het hoofd en ook logistiek levert dat aantal geen problemen op. Goede ICT-voorzieningen kunnen grote aantallen DBC’s gemakkelijk aan.’
De criticasters vergeten bovendien dat 20 procent van de DBC’s 80 procent van de zorg vertegenwoordigt. ‘Brom c.s. willen terug van dertien DBC’s voor een tubadisfunctie naar één DBC. Maar die dertien zijn er niet voor niets. Kennelijk zijn er dertien verschillende wijzen van behandeling. In de praktijk komen ze echter niet allemaal even vaak voor, waarschijnlijk zijn er maar twee die met regelmaat voorkomen. Desondanks is het zinnig om ze alle dertien te registreren, omdat je dan veel beter inzicht krijgt in de bedrijfseconomische processen.’

Foutmeldingen
De Orde ontkent niet dat specialisten grote problemen hebben met het DBC-systeem. Nog steeds is er veel uitval bij de validatie en kunnen medebehandelingen niet worden gedeclareerd. Diepersloot: ‘Dokters zijn vooral bezig met de input van gegevens, maar ze krijgen nog niet veel terug. Behalve dan foutmeldingen bij het valideren. Dat moet snel beter.’ Het steekt de Orde vooral dat verbeteringen zo lang op zich laten wachten. Ze herkent de klacht van de internisten die al meer dan een jaar wachten op aanpassing van de codering voor poliklinische chemotherapie. Ook verbeteringen die al op de agenda staan voor aanpassing, zoals het probleem van de medebehandelaar, lopen vertraging op. De streefdatum van 1 mei is onlangs verschoven naar 1 juni. Verdere verschuiving acht de Orde onacceptabel.

Volgens de specialistenvereniging zijn vooral de beperkende beleidsregels van tarievenorgaan CTG en het slechte functioneren van uitvoeringsorganisatie DBC Onderhoud daar debet aan. Onderzoeksbureau Het Expertise Centrum zou dat in een onderzoek naar DBC Onderhoud in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid ook hebben vastgesteld. ‘Wij hebben begrepen dat daaruit blijkt dat die organisatie te traag werkt en niet goed functioneert.’
Dat komt voor de Orde niet onverwacht. ‘Op het moment dat we overgingen op het DBC-systeem zei iedereen dat hij er klaar voor was. Dat was niet zo. DBC Onderhoud is een volledig nieuwe organisatie die niet de tijd heeft gehad om zich in te werken, maar die meteen verbeteringen moest uitvoeren. Ook de ziekenhuizen en verzekeraars waren niet allemaal klaar om met het systeem te werken. En we wisten dat er fouten in zaten. Dan kun je verwachten dat het niet soepel loopt. Vandaar dat we vorig jaar de ondersteuningscampagne zijn gestart.’

Kostenexplosie
De Orde heeft inmiddels besloten om de bemoeienis met DBC Onderhoud te intensiveren. ‘We zullen zelf nog meer geld, tijd en energie steken in betere en snellere verwerking van problemen. Er komt een Orde-medewerker die het contact tussen de wetenschappelijke verenigingen en DBC Onderhoud voor zijn rekening neemt. En er komt periodiek overleg tussen Orde, wetenschappelijke verenigingen en DBC Onderhoud om problemen te voorkomen.’
Bij alle kritiek wil Diepersloot benadrukken dat veel dingen wél goed gaan. Zoals de DBC’s in het B-segment. ‘Daar was hel en verdoemenis voorspeld. Het vrijgeven van de prijzen zou ten koste gaan van andere zorg en er zou een kostenexplosie volgen. In werkelijkheid functioneert het B-segment vrijwel probleemloos. Tegen een relatief geringe investering van 70 miljoen euro voor het B-segment zijn de wachtlijsten binnen een jaar verdwenen. Tegelijkertijd is er helderheid over prijs, volume en kwaliteit en kunnen daar goede afspraken over worden gemaakt. Tot voor kort hadden ziekenhuizen geen enkel inzicht in de prijs van zelfs de simpelste ingreep. Nu hebben ze inzicht in de kosten én de opbrengsten. Er is een wereld van verschil bereikt.’

Robert Crommentuyn

Klik hier voor het PDF van dit artikel

MC artikelen:

DBC-Dossier

DBC-Forum