Ga naar dashboard
U bent nu hier:

De juiste prikkels

Publicatie Nr. 37 - 13 september 2006
Jaargang 2006
Auteur A. Lieftinck en M. Leers
Pagina's 1450 - 1452

DBC’s moeten grotere rol spelen in ziekenhuisfinanciering

Ongeveer de helft van de inkomsten van een ziekenhuis staat vast en is onafhankelijk van de omvang van de productie. Financieel is het nauwelijks interessant om de productie te verhogen. DBC-bekostiging kan daar verandering in brengen.

De stelselherziening in de zorg heeft met de introductie van de basisverzekering een grote stap vooruit gemaakt. Alle verzekerden hebben de veranderingen aan de zorgverzekeringskant begin dit jaar aan den lijve ondervonden. De ziekenhuis­patiënten merken de effecten vooral voor die behandelingen die in het vrije B-segment (10% van de totale ziekenhuiszorg) zijn geplaatst: teruglopende wachtlijsten voor bijvoorbeeld knie-, heup-, lies- en staaroperaties. De bekostiging van de zorg­aanbieders is nog niet wezenlijk veranderd. De diagnose-behandeling-combinatie (DBC) is ingevoerd als declaratiemechanisme, maar de feite­lijke bekostiging van ziekenhuizen is nauwelijks aangepast.

Lage bezetting
Nog steeds worden ziekenhuizen gefinancierd in een stelsel dat de ‘aanvaardbare’ kosten vergoedt. Als een ziekenhuis meer dokters heeft, krijgt het meer geld. Als het gebouw groter is, krijgt het meer geld. De afschrijvingen van investeringen in gebouwen die zijn goedgekeurd door het College bouw zorginstellingen, worden vergoed. De rente en afschrijvingen van deze en andere investeringen worden vergoed. Ongeveer de helft van de inkomsten van een ziekenhuis staat vast en is onafhankelijk van de omvang van de productie. De andere helft van de bekostiging van ziekenhuizen is afhankelijk van de feitelijke prestaties op globaal niveau van de instelling. We meten hiervoor de opnamen, de verpleegdagen, het aantal nieuwe patiënten en de dagbehandelingen.
Het gevolg van deze bekostigings­systematiek is dat de zorginstellingen hun ‘budget aanvaardbare kosten’ maximeren. Dat zijn hun werkelijke inkomsten. De bezetting van de dure productiemiddelen - gebouw, radiodiagnostiek, operatiekamers - is vergeleken met industriële normen laag. Financieel is het nauwelijks interessant om de productie te verhogen, omdat alleen de marginale kosten van meerproductie worden vergoed. In het systeem zitten weinig prikkels om de dure infrastructuren goed te benutten of de efficiënt georganiseerde ziekenhuizen te stimuleren.

Monopolygeld
Met de introductie van de DBC is een krachtig instrument geschapen om een kentering te brengen in deze, wat men in de sector wel noemt, ‘perverse prikkels’. Een DBC is een omschreven zorgproduct, van diagnose tot en met de behandeling en te leveren nazorg. Voor elke DBC is een prijs vastgesteld. Deels in vrije onderhandeling tussen zorg­verzekeraar en zorgaanbieder, maar voor 90 procent van de medisch-specialistische behandelingen door het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG/ZAio).

Met financiering van de ziekenhuizen op basis van DBC’s is het wel mogelijk een verband te leggen tussen inkomsten en prestatie van een zorginstelling. Als ziekenhuizen worden gefinancierd door voor elke DBC een prijs te betalen, komen de juiste prikkels weer terug in het systeem.
Nu is het zo dat de ziekenhuizen facturen voor DBC’s sturen naar de patiënten en de zorgverzekeraars. Dit is voor 90 procent monopolygeld. De uiteindelijke financiering vindt nog steeds plaats op basis van de aanvaardbare kosten. Het verschil tussen de gefactureerde productie en het budget aanvaardbare kosten wordt rechtgetrokken met een voor elk ziekenhuis verschillend opslagpercentage op het door het CTG/ZAio vastgestelde tarief voor een DBC. Door dit systeem bestaan er grote verschillen in prijs tussen ziekenhuizen voor een en dezelfde behandeling. Dit komt niet door de vrije prijsvorming, maar door het systeem van opslagen dat het CTG/ZAio hanteert om de verschillen tussen ziekenhuisbudgetten en gefactureerde productie te corrigeren.
Diverse onderzoeken claimen dat er flinke efficiëntiewinsten in de zorg mogelijk zijn. Er worden in de verschillende Sneller Beter-onderzoeken zelfs cijfers genoemd van 20 procent meer productie met dezelfde infrastructuur in de zorgsector. Dat zou betekenen dat de verwachte stijging van de kosten van de zorg in Nederland van 55 naar 70 miljard euro voor een belangrijk deel op te vangen zou zijn met een efficiëntiestijging. In het huidige systeem van bekostiging zitten echter te weinig prikkels om die efficiëntieslag in gang te zetten.

Weerstand
Waarom gaan we dan niet snel over tot DBC-bekostiging?
Elke overgang naar een nieuw systeem geeft aanleiding tot weerstand. De minister wil kunnen vasthouden aan de bewaking van het macrobudget. Dit kan worden georganiseerd door de zorgverzekeraars te monitoren op de door hen gecontracteerde productie.
Verzekeraars verwachten een juiste typering van de DBC wanneer die een grotere rol gaat spelen bij de inkomsten van ziekenhuizen en specialisten. Momenteel bestaat er onduidelijkheid over de interpretatie van de grote hoeveelheid per specialisme verschillende declaratieregels.
Recent onderzoek van Vektis - het landelijk informatiecentrum van de zorgverzekeraars - lijkt erop te wijzen dat mogelijk in sommige ziekenhuizen sprake is van een onjuiste typering van DBC’s. Dit zou kunnen leiden tot hogere declaraties dan is toegestaan.

Transparantie in de afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders, verbetering van de interne validatie­procedures en onafhankelijke controle door de huisaccountant van de zorgaanbieders kunnen hierin voorzien.
Zorginstellingen verlangen bij een omschaling van systeem eerlijke en gelijke regels voor alle betrokken instellingen. Dat is ingewikkeld omdat er grote verschillen in aanvaardbare kosten bestaan tussen instellingen, als gevolg van investerings- en financieringskeuzes uit het verleden.
De kapitaallasten betreffen in de regel slechts 10 tot 15 procent van de exploitatiekosten van een ziekenhuis. De meeste verschillen zijn door goed management in de tijd op te lossen. De voordelen van prestatiebeloning zijn zo evident, dat de baten van een dergelijke omslag ruimschoots zullen opwegen tegen de kosten van steun voor echt schrijnende gevallen.
Voor alle partijen is het lastig omdat de DBC-systematiek nog onvoldoende is uitgekristalliseerd om daarop de volledige financiering te baseren.

Vier stappen
Het kan dus wel. Er is moed en vertrouwen nodig om, door de juiste prikkels in het systeem aan te brengen, een ver­betering van de efficiëntie te realiseren. Dat kan in vier overzichtelijke stappen:



  • Stabiliteit creëren
    We moeten eerst zorgen dat de DBC-systematiek stabiel wordt en oneerlijke verschillen uit het verleden weg­werken: het aantal DBC’s en prijzen reduceren, de specificatie op de rekening vereenvoudigen, upcoding uitbannen en nog een aan­-tal verbeteringen doorvoeren. Daarvoor is nog zeker het hele jaar 2007 nodig.
  • Big bang-overgang naar prestatie­bekostiging voor minimaal 70 procent
    In één stap overgaan naar bekostiging van ziekenhuizen op basis van DBC’s van minimaal 70 procent van de zorg. De eenvoudigste manier om verschillen in zorgprofielen tussen zorgaanbieders tot uiting te laten komen, is door de prijzen c.q. de vergoeding voor inzet van mensen en middelen voor dit deel van de zorg vrij onderhandelbaar te maken. Dat betekent dus zelf je broek ophouden of nat gaan, en niet meer kunnen terugvallen op budgetgaranties of automatische trekkingsrechten. 
    Het is dan wel belangrijk om het vrije deel groot genoeg te maken (70%) zodat de overgangen en aanpassingen van het systeem worden geminimaliseerd en de plussen en minnen bij zo’n overgang gemakkelijker kunnen worden gladgestreken. Het aantal systeemwijzigingen veroorzaakt de complexiteit, niet de omvang van de verandering. 
  • Budgettering voor de beschikbaarheidsfunctie
    Voor de overige 30 procent beschikbaarheidsfunctie en de bijzondere specialistische functies zal financiering op basis van aanvaardbare kosten de aangewezen weg blijven. Wel kunnen de kapitaallasten van deze beschikbaarheidsfuncties in een aantal jaren worden omgezet in een normvergoeding, zodat er ook in dit segment een normaal bedrijfsrisico bestaat dat prikkelt tot efficiëntie en rationaliteit.
  • Monitoring van het macrokader
    Monitoring van het macrokader kan worden neergelegd bij de paar verzekeraars die we inmiddels nog over hebben. Het blijven wel politieke keuzen om vast te stellen hoeveel geld Nederland wenst te besteden aan de gezondheidzorg. Als het kader te krap blijkt, zullen de wachtlijsten terug­komen.

Afmaken
Met deze set van maatregelen, die alle passen op het bestaande beleid en gebruikmaken van bestaande instrumenten, krijgen de juiste prikkels weer de overhand. Patiënten krijgen de zorg die zij behoeven, zonder lange wachttijden. Ziekenhuizen kunnen voortaan sturen op het optimaliseren van de bedrijfs­voering in plaats van op het optimaliseren van de regelgeving. Zorgverzekeraars kunnen echt gaan inkopen. De beschikbaarheidsfuncties zijn gegarandeerd en het macrokader wordt bewaakt.
In zijn recente brief aan de Kamer kiest minister Hoogervorst bovenbeschreven route. Het zou goed zijn als de Kamer de gekozen richting ondersteunt en daarmee de onzekerheid over de ziekenhuisbekostiging wegneemt. Dan kan de minister met recht zeggen dat hij de stelselhervorming heeft afgemaakt en kan de sector starten met de voorbereiding van de implementatie. 

A. Lieftinck, voorzitter Raad van Bestuur IJsselland Ziekenhuis
M. Leers, directievoorzitter zorgverzekeraar CZ/OZ

Correspondentieadres: wbokhoven@ysl.nl;
cc: redactie@medischcontact.nl 

Geen belangenverstrengeling gemeld.

SAMENVATTING
- Efficiëntieverbetering in ziekenhuizen is realiseerbaar met de juiste prikkels.
- De bekostiging van ziekenhuizen moet worden gebaseerd op DBC’s van minimaal 70 procent van de zorg.
- Voor de overige 30 procent beschikbaarheidsfunctie en de bijzondere specialistische  functies zal financiering op basis van aanvaardbare kosten de aangewezen weg blijven.
- De monitoring van het macrokader kan door de zorgverzekeraars gebeuren. Het blijven politieke keuzen hoeveel geld Nederland wil besteden aan de gezondheidszorg.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

MC artikelen over DBC's:Het DBC -dossier

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd