Ga naar dashboard
U bent nu hier:

DBC aan de slag ermee

Publicatie Nr. 38 - 19 september 2006
Jaargang 2006
Auteur Ir. Laurens J.C. Baas
Pagina's 1491 - 1493

Goede doorstart mogelijk met simpel scenario

Twaalfeneenhalf jaar DBC-ontwikkeling: een geldverslindende periode vol soms strijdige belangen, strategische opties en met intrigeachtige elementen. Tot nu toe is er meer gewerkt áán dan mét het systeem. Waarom zo ingewikkeld als het ook eenvoudig kan.

In 1994 besloten de landelijke koepels van medisch specialisten (destijds LSV), ziekenhuizen (NVZ) en zorgverzekeraars (toen nog VNZ en KLOZ) om gezamenlijk te werken aan een geïntegreerde bekostiging van ziekenhuiszorg en medisch-specialistische hulp. Die drie partijen hadden daarbij verrassend synchrone doelstellingen voor ogen:

* loon naar werken (medisch specialisten)
* kostendekkende prijzen voor ziekenhuisprestaties (ziekenhuizen)
* waar voor je geld (zorgverzekeraars).
De overheid was in dit initiatief geen partij.

Als zelfstandig consultant met brede ervaring in de bekostiging- en honoreringsproblematiek, kreeg ik in februari 1994 de opdracht voor het projectmanagement van dit gezamenlijke initiatief. In de zomer van 1994 presenteerde ik de eerste contouren van het DBC-concept aan de landelijke stuurgroep.

Vallen en opstaan
De verdere concretisering van het concept was een proces van vallen en opstaan. De uiteenlopende en deels strijdige belangen en doelstellingen die ermee in het geding waren, maakten het project tot een gemakkelijke prooi in de gespannen belangenarena van de sector ziekenhuizen in de jaren ’90.
Hoewel de overheid geen partij was in het ontwikkelingstraject, legde minister Borst met haar wetsvoorstel voor het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf een bom onder het project. De Nederlandse Vereniging van Heelkunde deed daar nog een schepje bovenop met het pleidooi om met een DBC-bekostiging tot een inkomensharmonisatie voor medisch specialisten te komen.

Dankzij de strategische kracht van enkele sleutelfiguren binnen de landelijke koepels, dankzij de urologen die collectief bereid bleken het spits af te bijten en dankzij het enthousiasme van de projectmedewerkers in de ziekenhuizen, kreeg het DBC-gedachtegoed langzaam maar zeker draagvlak onder een zeer brede groep ziekenhuisdirecties, medisch specialisten en zorgverzekeraars.

Op een landelijk congres over de voortgang van het project ondertekenden NVZ, Orde en ZN in november 1998 een convenant waarin afspraken werden gemaakt over een geleidelijke landelijke invoering. Het leek een belangrijke doorbraak voor het project dat mede als gevolg van de commotie over het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf als een kar in het rulle zand was geworden.
Toen in 1999 de beoogde landelijke invoering toch stagneerde gaf ik mijn opdracht als projectleider terug. Kort daarop gooiden de zorgverzekeraars de handdoek in de ring en vroegen de minister van VWS de regie over te nemen.

Kostenvretend circus 
De minister liet weten dat het kabinet in het DBC-concept geloofde en de regievoering zelf ter hand zou nemen. Er werd een stuurgroep geïnstalleerd van bestuurlijke kopstukken van de koepels, van het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) en het ministerie, onder leiding van de hoogleraar macro-economie Linze Koopmans. Een internationale aanbesteding voor de projectleiding leidde tot een opdracht aan Cap Gemini Ernst & Young à raison van een slordige 22 miljoen gulden. Er werden koploperziekenhuizen uitgenodigd om in de doorstart te participeren en integraal de DBC-registratie in te voeren. Dit in ruil voor aantrekkelijke subsidies die konden oplopen tot enkele miljoenen guldens. Ook de tweede groep ziekenhuizen die zich aanmeldde voor de integrale invoering van de registratie werd goed beloond.

En zo werd het DBC-project tot een grote ruif met veel gretige eters. De projectleiding pakte breed uit. Voor elke vraag en elk probleem -  vooral als die werd ingebracht door een wetenschappelijke vereniging - werd direct een oplossing ontwikkeld, waardoor het oorspronkelijke eenvoudige productontwerp van de diagnose-behandeling-combinatie uitgroeide tot een kerstboom met veelkleurige ballen (lees: veelsoortige typeringslijsten).

Van meet af aan werden de ziekenhuizen gedwongen om kostprijzen te berekenen op basis van een binnen het project vastgestelde calculatiemethode, die veel arbeidsintensiever was dan in dat stadium van implementatie nodig was. Dat konden de ziekenhuizen natuurlijk niet op zo’n korte termijn alleen voor elkaar krijgen. Dus: handel voor consultants en leveranciers van kostprijscalculatiesoftware. Ook de accountants zagen er een goede boterham in en kwamen met een loodzwaar programma van eisen waaraan de administratieve organisatie van het ziekenhuis moest voldoen.

Het CTG was, na jarenlange kritiek bij monde van voorzitter Scheerder, ineens net zo gretig als toen het in 1987 - ook na jarenlange oppositie - de functiegerichte budgettering adopteerde. De DBC’s die werden geregistreerd, moesten worden gevalideerd op basis van een speciaal ontwikkeld en door de ziekenhuizen te implementeren softwarepakket. Kassa dus ook voor de ICT-leveranciers. Het leek haast bewuste euthanasie op een veelbelovend gedachtegoed.
Het is onbegrijpelijk dat de sector ziekenhuizen en medisch specialisten, met hun sterke maatschappelijke en economische impact, zich dit kostenvretende circus hebben laten welgevallen. Er moet inmiddels zo’n 300 miljoen euro zijn verspijkerd en de administratieve lasten voor de ziekenhuizen zijn toegenomen met het bedrag waarmee ze volgens de commissie-de Beer (die van de terugdringing van de administratieve lasten in de gezondheidszorg) hadden kunnen verminderen. En dan hebben we niet eens de negatieve energie van al die geïrriteerde specialisten, administrateurs en ziekenhuisbestuurders in gelijke munt uitgedrukt. Opbrengst: minder dan 10 procent van de ziekenhuisomzet komt uit de declaratie van kostprijsgerelateerde DBC-prijzen.

List
Toen in 2000 de waarnemend directeur van de NVZ met de handen in het haar zat doordat de zorgverzekeraars de handdoek in de ring hadden gegooid, vroeg hij Tom Poes om een list.
Tom Poes bedacht een simpel scenario met een big-bangeffect, waarbij DBC-prijzen en honoraria per specialisme worden afgeleid van het geldende budget in het voorafgaande jaar. Het CTG verstrekt daarin (relatieve) wegingsfactoren voor de kostprijzen van DBC’s (ontleend aan die van de eerste zes pilotziekenhuizen), de wetenschappelijke verenigingen verstrekken (relatieve) wegingsfactoren voor de werklast per DBC. Vervolgens kan een havo-leerling uit het FB-budget, de lumpsumsamenstelling en de jaarproductie per DBC’s in het referentiejaar zowel de ‘ziekenhuisprijs’ als het honorarium van iedere DBC voor elk ziekenhuis individueel vaststellen. Vervolgens doen ziekenhuizen en verzekeraars de eerste drie jaar tegen die prijzen zaken met elkaar, om daarna de prijs los te laten.

Dit scenario is niet alleen zeer simpel, maar ook budgettair neutraal voor zowel ziekenhuis als medisch specialist. Er wordt dus ook geen inkomensharmonisatie aan de DBC-implementatie opgehangen, want daar is die niet voor bedoeld. De inkomensharmonisatie kan, net als de vrije prijsvorming voor de ziekenhuizen, in een later stadium worden ingepast. En ook nog even geen geavanceerde kostprijscalculatie als de ziekenhuizen daarvoor nog niet de kennis en expertise in huis hebben en de concurrentie tussen ziekenhuizen voorlopig nog een wassen neus zal zijn.

Deze list heeft de echte heer Bommel kennelijk nooit bereikt, ook niet na publicatie daarvan in ZorgVisie (juni 2002) op aandringen van een (verse) secretaris van het CTG. Misschien was het te simpel en daar lijkt de beleidsarena van de ziekenhuiszorg allergisch voor. Men lijkt de voorkeur te geven aan het inhuren van gerenommeerde bureaus die onvoldoende thuis zijn in de belangen van de ziekenhuiszorg, maar wel voor veel geld technisch en theoretisch ‘mooie’ oplossingen bedenken. Zou het met verantwoordelijkheid te maken hebben?

Zwaar beladen
Het DBC-concept werd ooit ontwikkeld als voertuig voor de bekostiging van ziekenhuiszorg en van medisch-specialistische hulp door ziektekostenverzekeraars. Die stonden als opdrachtgevers samen al garant voor een lading van gemengde belangen. De keuze om de typering van de DBC’s aan de wetenschappelijke verenigingen te laten, betekende nóg eens een aantal - soms alleen maar te raden - belangen. De dreigende inkomensharmonisatie was zo’n belang dat voor het ene specialisme heel andere consequenties had dan voor het andere. Maar ook de transparantie werd door sommige specialismen als extra prikkel gezien om hun vak breed uit te meten.

Dat maakte dat in 1999 het DBC-voertuig tot de assen in het zand was gezakt. Hoewel heel veel geld het voertuig weer los trok, zijn er nog eens heel andere belangen als lading bovenop gezet: het belang van het CTG, dat kost wat kost het gedachtegoed van vrije prijsvorming wil beperken tot een scharrelkip in een legbatterij, en het belang - van wie eigenlijk? - om de ziekenhuizen en medisch specialisten als waren zij notoire fraudeurs in een administratieve wurggreep te nemen.

Waarom zo ingewikkeld als het ook eenvoudig kan? Waarom meteen de lat zo extreem hoog leggen (administratieve organisatie, kostprijsberekening) als die decennia lang op een veel lager niveau tot een kwalitatief zeer hoogstaande medisch-specialistische ziekenhuiszorg heeft geleid?
Laten we nog eens kijken hoe de urologen hun vele duizenden DBC-typen wisten terug te brengen tot zo’n twintig kostenhomogene en medisch relevante ‘mandjes’. Laten we nog eens serieus het beschreven big-bangscenario tegen het licht houden en daarmee tegelijk enkele jaren rust in de tent brengen die nodig is om vraagstukken als inkomensharmonisatie en wat wel en wat niet in de vrije prijsvorming moet, eens zorgvuldig te bezien. Laten de specialisten ophouden met klagen over een administratieve belasting die er niet is of niet hoeft te zijn. Laten ze onderkennen dat als zij het DBC-concept adopteren, zij daarmee hun positie in de belangenarena van de ziekenhuiszorg aanzienlijk kunnen versterken. Laat dus zowel de registratie als de typering aan de medisch specialist respectievelijk de wetenschappelijke verenigingen. Conversie naar internationale classificatieschema’s is tenslotte technisch een fluitje van een cent.

Prikkel
Ten slotte moet worden vastgesteld dat het overgrote deel van de miljoenen die de DBC-implementatie tot nu toe heeft gekost, is uitgegeven aan het werken aan het systeem en nog vrijwel niet aan het werken met het systeem. Zolang we nog alleen bezig zijn om specialisten te laten zien hoeveel DBC’s er nog open staan of hoeveel DBC’s niet door de validatie heengekomen zijn, werken we aan het systeem. Daar hebben dokters niet voor doorgeleerd en daar staat hun hoofd ook niet naar. Laat ze zien hoe hun DBC’s eruitzien, welk gemiddeld verrichtingenprofiel eraan hangt en hoe zich dat verhoudt tot die van collega’s. Dat prikkelt een specialist om zich ermee bezig te gaan houden, om zijn verantwoordelijkheid te nemen in het toezien op een zorgvuldige registratie van de activiteiten die hij uitvoert of laat uitvoeren.

De cardioloog moet antwoord kunnen geven op de vraag hoe het gemiddeld behandelprofiel eruitziet van de laatste vijftig patiënten met hartritmestoornissen die hij heeft behandeld. Niet door naar het medisch archief te gaan, te zoeken naar vijftig meest recente statussen van patiënten met hartritmestoornissen, deze mee te nemen naar zijn werkkamer en daar in een Excel-bestandje deze behandelingen uit te zetten. Dat is anno 2006 een blamage voor de hoog aangeschreven professie van medisch specialist. Dat moet kunnen met een paar eenvoudige klikjes met de muis van zijn computer.
Laat de medisch specialist daarvoor gaan en laten alle anderen hem daarin ondersteunen. En niet andersom.
Kortom, aan het werk ermee.

ir. Laurens J.C. Baas, manager zorg, behandelcentrum Heideheuvel, Hilversum, partner RUBATO mediators

Correspondentieadres:LBaas@heideheuvel.nl; cc: redactie@medischcontact.nl 

Belangenverstrengeling: als geestelijk vader van de diagnose-behandeling-combinatie en projectleider van het eerste uur is de auteur emotioneel betrokken bij het welslagen van het implementatietraject

SAMENVATTING
- Bij de landelijke implementatie van het DBC-concept is te veel ruimte gegeven aan deelbelangen. Dit deed afbreuk aan de werkbaarheid van het concept.
- De aandacht is hierdoor te veel gericht geweest op de onvolkomenheden die  ontstonden en te weinig op de toegevoegde waarde van het concept.
- Er moeten keuzen worden gemaakt ten aanzien van de met de invoering van het concept beoogde doelen of belangen; alles tegelijk frustreert.
- Medisch specialisten doen er goed aan de lokale DBC-registratie en typering in eigen hand te houden c.q. te nemen; het versterkt hun professionaliteit.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Lees meer MC-artikelen over DBC's in het DBC-dossier

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd