Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Niet alles wordt vergoed

Publicatie Nr. 22 - 29 mei 2007
Jaargang 2007
Auteur A.R. van Halteren en G. Ligtenberg
Pagina's 960 - 963

Keuze voor machtigingsprocedure is aan de verzekeraar

Het College voor zorg­verzekeringen geeft aan of bij DBC’s wel, niet of onder voorwaarden sprake is van verzekerde zorg. Niet alle specialistische zorg wordt dus vergoed. Los daarvan kunnen verzekeraars voorafgaand aan een behandeling toestemming vereisen. Arts én patiënt moeten daarvan op de hoogte zijn.

In Medisch Contact van 19 januari stond een kritisch stuk van een plastisch chirurg over zijn ervaringen met de financiële afwikkeling van geleverde zorg.1 De auteur wijt de problemen onder meer aan het DBC-systeem. Nu is er door de komst van dit systeem veel veranderd, maar niet het feit dat er altijd al behandelingen waren die buiten het verzekerde pakket vielen.

Vroeger bepaalde de wetgever wat werd vergoed via de Ziekenfondswet, sinds 2006 is de inhoud en omvang van de verzekerde geneeskundige zorg beschreven in de Zorgverzekeringswet. Hierbij gaat het om geneeskundige zorg zoals onder meer huisartsen en medisch specialisten die bieden. Om in aanmerking te komen voor vergoeding, moet deze zorg voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk. Ook dient een verzekerde redelijkerwijs op deze zorg te zijn aangewezen en moet er dus minstens sprake zijn van een medische indicatie.

Niet alle medisch specialistische zorg is dus verzekerd. De minister van VWS heeft in het Besluit zorgverzekering verschillende vormen van zorg uitgesloten van de basisverzekering. Voorbeelden hiervan zijn behandelingen van plastisch chirurgische aard die medisch niet noodzakelijk zijn, besnijdenissen en sterilisaties. De wetgever heeft zo een kader geschetst van te verzekeren prestaties die verzekeraars in hun polis nader moeten uitwerken tot verzekerde prestaties.
Het College voor zorgverzekeringen (CVZ) is de pakketbeheerder. Dit betekent dat het eenduidige uitleg geeft over de te verzekeren prestaties. Ook adviseert het college de minister van VWS over opname in of uitsluiting van zorgvormen in de basisverzekering. In maart is een compleet overzicht van adviezen en standpunten van het afgelopen jaar uitgebracht.2

Rode DBC’s
DBC’s zijn bedoeld voor de registratie en declaratie van medisch specialistische zorg. Het CVZ beoordeelt van alle nieuwe en gewijzigde DBC’s of zij deel uitmaken van het basispakket. Het college onderscheidt drie hoofdgroepen, elk getypeerd met een kleur. Rood betekent hierbij ‘geen verzekerde zorg’ en oranje ‘verzekerde zorg onder voorwaarden’ (zie tabel). DBC’s die niet in een van deze categorieën vallen, bevatten in principe verzekerde zorg (groen).

Op dit moment zijn er ongeveer 105.000 geldige DBC’s groen, 3000 rood en 5000 oranje. Een rode DBC betekent dat de inhoud ervan geen zorg betreft conform de stand van de wetenschap of dat de zorg door de minister uitgesloten is van de basisverzekering. De patiënt moet deze DBC dus zelf betalen of krijgt die eventueel via een aanvullende verzekering vergoed. Bij een oranje DBC is sprake van onder voorwaarden verzekerde zorg. De voorwaarde kan zijn dat de patiënt een bepaalde indicatie moet hebben voor de behandeling. Voorbeeld daarvan is de plaatsing van een borstprothese: dat is alleen een te verzekeren prestatie na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie.

Een andere voorwaarde voor vergoeding hangt samen met de uitgesloten verrichtingen. Behandeling van phimosis is bijvoorbeeld een te verzekeren prestatie op voorwaarde dat geen besnijdenis is toegepast. Oranje kleuring kan echter ook nog een andere reden hebben, namelijk dat niet het geheel, maar een deel van de kosten niet ten laste van de Zorgverzekeringswet kan worden gebracht. Dit geldt bijvoorbeeld voor kosten van dure geneesmiddelen, die het ziekenhuis via een beleidsregel van de Nederlandse zorgautoriteit (gedeeltelijk) vergoed kan krijgen.

Controle
Eigenlijk zijn DBC’s declaratie-eenheden. Een verzekerde heeft dus geen recht op een bepaalde DBC-vergoeding, maar alleen op (vergoeding van de) zorg die door de verzekering wordt gedekt. De invoering van het DBC-systeem heeft geleid tot grotere transparantie in het medisch specialistisch handelen, maar loopt soms niet parallel aan de omvang van de verzekerde geneeskundige zorg.

De kleurcodes van het CVZ zorgen ervoor dat verzekeraars kunnen afwegen bij welke behandeling zij bijvoorbeeld steekproefsgewijze controle achteraf of een machtigingsprocedure vooraf vereisen. Een keuze daarvoor is echter geheel aan de verzekeraar. Het is dan ook niet zo dat rode of oranje DBC’s standaard via een machtigingsprocedure moeten lopen. Om verzekeraars te ondersteunen, heeft Zorgverzekeraars Nederland een lijst met DBC’s opgesteld die naar hun mening via een machtigingsprocedure zouden moeten verlopen. Deze zogeheten limitatieve lijst komt echter niet overeen met de oranje of rode lijsten van het CVZ. Zo kan het dus gebeuren dat medici voor DBC’s die tot de verzekerde (groene) zorg behoren, toch een machtigingsprocedure moeten volgen.

Discusprothese
De arts gaat een behandelovereenkomst aan met de patiënt. In dit kader dient hij verantwoorde informatie te geven en te krijgen, zodat de patiënt uiteindelijk weloverwogen kan toestemmen in de behandeling.3 De arts zal hiertoe ergens moeten kunnen nagaan of er ook financiële consequenties voor de patiënt kunnen zijn (zoals bij een vasectomie). Naar aanleiding van de DBC-kleuring kunnen arts en patiënt samen besluiten het behandelplan te wijzigen. Stel dat een orthopeed een discusprothese wil plaatsen, dan waarschuwt de oranje kleur bij de bijbehorende DBC dat deze zorg nog niet conform de stand van de wetenschap en praktijk is en dus niet wordt gedekt door de basisverzekering.
In het kader van geschillenadvisering doet het CVZ uitspraken over vormen van zorg waarvan verzekeraars zich afvragen of die verzekerd dienen te zijn. De meeste van deze vragen hangen samen met in het buitenland verleende zorg. Een overzicht van deze uitspraken (standpunten) is te vinden op de website van het CVZ.

Contractbespreking
Voorbeelden van zorg die het CVZ als onvoldoende evidence-based beschouwt, zijn ESWT (extracorporeal shock wave therapy) bij hielspoor en TACE (transarteriële chemo-embolisatie) en LITT (laser induced interstitial thermotherapy) bij longmetastasen van een rectumcarcinoom. In dezelfde categorie vallen om die reden dynamische spondylodese (bijvoorbeeld Dynesys), torische artisanlenzen bij myopie en HIFU-behandeling (high intensity focused ultrasound) bij een prostaatcarcinoom.

Van deze voorbeelden heeft alleen het standpunt over dynamische spondylo­dese geleid tot kleuring van een DBC, omdat hiervoor een redelijk specifieke DBC beschikbaar is. De andere behandelingen zijn zo lastig te typeren, dat alle DBC’s met een bepaalde diagnose zouden moeten worden gekleurd - bijvoorbeeld alle DBC’s met een invasieve behandeling bij de diagnose prostaatcarcinoom. Dit acht het CVZ onwenselijk: het middel wordt dan erger dan de kwaal. Het overgrote deel van de invasieve behandelingen bij een prostaatcarcinoom betreffen immers verzekerde zorg.

Om te zorgen dat artsen toch kunnen nagaan of er wellicht sprake is van niet-verzekerde zorg terwijl de DBC wel groen is gecodeerd, moet de verzekeraar dit probleem in de contractbesprekingen aankaarten om te voorkomen dat deze vormen van zorg worden geleverd ten laste van hun (basis)polis.

Spiraaltje
Het komt ook vaak voor dat de typeringssystematiek niet duidelijk aangeeft welke DBC de specialist moet gebruiken. Het verminderen van deze interpretatieruimte is onderdeel van de verbeterplannen van de NZa en DBC Onderhoud. In sommige gevallen is best passende DBC echter gekleurd door het CVZ. Zo kan de plaatsing en verwijdering van een spiraaltje worden getypeerd met de DBC anticonceptie. In de regel gaat het hier om een conservatieve DBC. De DBC’s voor operatieve anticonceptie zijn rood gekleurd, omdat (het ongedaan maken van) sterilisatie volgens de wet is uitgesloten van het basispakket.
Krijgt een vrouw medische klachten (buikklachten, bloeding) waardoor het nodig is een spiraaltje te verwijderen, dan is in feite geen sprake meer van het geneeskundige doel ‘ongedaan maken van anticonceptie’. De behandelend specialist kan zo’n zorgvraag dus op een andere wijze typeren.

In 2006 heeft het CVZ met een aantal wetenschappelijke verenigingen de overzichten van rode en oranje DBC’s doorgenomen. Op basis hiervan heeft het CVZ wijzigingen aangebracht. Het CVZ wil de kennis en ervaring van medisch specialisten optimaal benutten en treedt dan ook graag met de wetenschappelijke verenigingen in gesprek over mogelijke knelpunten in de kleuringen.
|
drs. A.R. van Halteren, programmaleider DBC
mw. dr. G. Ligtenberg, medisch adviseur

College voor zorgverzekeringen

Correspondentieadres: ahalteren@cvz.nl;
cc: redactie@medischcontact.nl 

Geen belangenverstrengeling gemeld.

SAMENVATTING
- Zorg die niet conform de stand van de wetenschap en praktijk is én een aantal specifiek door de minister aangegeven verrichtingen, vallen niet onder de dekking van de basisverzekering.
- Het CVZ markeert DBC’s die niet of alleen onder voorwaarden onder deze dekking vallen met een kleur (rood of oranje).
- Verzekeraars vertalen de inhoud en omvang van te verzekeren zorg in hun polissen, beslissen wie de zorg levert, waar de verzekerde voor de zorg heen moet en wanneer zij een toestemmingsvereiste hanteren.
- De arts dient verantwoorde informatie te geven en te verkrijgen, zodat de patiënt een weloverwogen besluit kan nemen over de behandeling. Onderdeel hiervan is informatie over eventuele financiële consequenties voor de patiënt.


Literatuur
1. Aarts HF. Onethische waanzin. MC 3/2007: 108-9.  2. Polman PI, Haan MA den. Pakketadvies 2007. CVZ, Diemen.  3. Witmer JM, Roode RP de. Van wet naar praktijk. Implementatie van de WGBO. Deel 2. Informatie en toestemming. KNMG, Den Haag, 2004.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Pakketadvies 2007 van het CVZ
Bijlagen bij het Pakketadvies

Interessante links:
www.cvz.nl
www.dbconderhoud.nl

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd