Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Een betere positie

Publicatie Nr. 50 - 14 december 2007
Jaargang 2007
Rubriek Artikelen
Auteur A.J. der Kinderen en E.J. van Langelaan
Pagina's 2075 - 2078

Concurrerende ziekenhuiszorg vereist meetbare kosteneffectiviteit

In het competitieve B-segment moet een zieken­huis goed voor de dag komen om te overleven. De beste zorg voor de beste prijs. Inzicht in de kwaliteit en kosten van DBC’s is hierbij onmisbaar.

In het ziekenhuiswezen bestaat de productie uit een A- en een B-segment. In het A-segment liggen de prijzen vast, in tegenstelling tot in het B-segment, waar de prijzen zijn vrijgegeven. Een belangrijke determinant voor de plaatsing van een diagnose-behandelingcombinatie (DBC) in het A- of het B-segment is de planbaarheid van de zorg. Als de zorg goed kan worden gepland, komt de DBC in het B-segment terecht. In 2008 zal het B-segment groeien van 10 naar 20 procent en afhankelijk van de uitkomsten van deze uitbreiding ligt een verdere uitbreiding naar 70 procent in het verschiet.

Ziekenhuizen zullen in dit uitgebreide B-segment onderhandelen met de zorgverzekeraars over kwaliteit, prijs en samenstelling van de DBC’s. Voor de zorgverzekeraar is de meest gewenste uitkomst DBC’s te kunnen inkopen tegen een zo hoog mogelijke kwaliteit en zo laag mogelijke kosten. Om in het competitieve B-segment van de zorg als ziekenhuis zo goed mogelijk voor de dag te komen, is het van belang dat zowel de kosten als de kwaliteit van de DBC’s te sturen zijn. Dit tegen de achtergrond van verlies van productie aan andere ziekenhuizen en het mislopen van honorarium van artsen.

Effecten meten
Om als ziekenhuis in een meer competitieve wereld continuïteit te waarborgen, moet er een beter inzicht komen in zowel de kwaliteit als de kosten van de DBC’s.

Een middel hierbij is de introductie van kosteneffectiviteitsanalyses. In deze analyses gaan de kwaliteit en de kosten van de DBC’s namelijk hand in hand. Binnen de kosteneffectiviteitsanalyse staat de kosteneffectiviteitsratio (KER) centraal. Deze wordt met name gebruikt binnen de farmaco-economie om van twee medicinale interventies de kosten en effecten te vergelijken. De effectmaat is dan vaak kwaliteitsgecorrigeerde levens­jarenwinst. Een lage kosteneffectiviteit is beter dan een hoge, omdat de verhouding tussen kosten en effecten dan gunstiger is.1 2

Door de constructie van een aangepaste kosteneffectiviteitsratio op DBC-niveau in het B-segment is het mogelijk de prestaties van  het ziekenhuis en de artsen als volgt te meten: KER DBC = kosten DBC/effecten DBC. Ook hier geldt: een hogere KER is een ongunstigere uitkomst, aangezien de verhouding tussen kosten en effecten van de DBC ongunstiger is. Een hogere KER is dus minder kosteneffectief.

Een probleem bij kosteneffectiviteitsanalyses is niet zozeer de bepaling van de kosten, als wel de bepaling van de effecten. Hoe meet je de effecten? De effecten zijn alleen dan representatief als er een eenduidige uitkomstmaat voor is, als de groep waarop de effectmeting plaatsvindt afdoende groot is, als de kwaliteit van de vragenlijsten ter meting van de effecten hoog is, en als het invullen van de vragenlijsten op een eerlijke wijze gebeurt. Bij een vergelijking tussen artsen of ziekenhuizen is het verder van belang dat de patiëntenpopulaties vergelijkbaar zijn, of dat er als ze dat niet zijn een betrouwbare homogenisering kan plaatsvinden om een vergelijking goed mogelijk te maken.

DBC’s die in hoge mate aan deze criteria voldoen, zijn ingrepen die op grote schaal plaatsvinden via gestandaardiseerde methoden en technieken. Voorbeelden hiervan zijn de cataractoperaties (staaroperaties), vasectomieën (sterilisaties van de man) en het implanteren van heupprothesen. Bij deze interventies zijn de uitkomstmaten eenduidig te defi­niëren.

Korrel tot borrel
Het meten van de effecten gebeurt via de invulling van de vragenlijsten. Bij deze vragenlijsten staat de waardering van de meetpunten binnen het zorgpad aan de effectzijde centraal. Een zorgpad is het pad, van korrel tot borrel, dat een patiënt in het ziekenhuis doorloopt. De figuur is een voorbeeld van een eenvoudig zorgpad voor een patiënt die een heupprothese krijgt. De patiënt komt de eerste keer binnen op een poli waar hij een consult heeft bij een medisch specialist (orthopedisch chirurg). Bij dit eerste polibezoek wordt tevens bloedonderzoek gedaan en worden foto’s genomen. Afhankelijk van de uitkomsten van het consult en de ondersteunende diagnostiek wordt de patiënt in de kliniek opgenomen, geopereerd en blijft vervolgens een aantal dagen in het ziekenhuis voor herstel. Ten slotte wordt de patiënt ontslagen en komt hij later terug in het ziekenhuis voor controle.

Om de kwaliteit van de zorg in het ziekenhuis te kunnen meten, is het van belang dat in de vragenlijsten vragen worden opgenomen die betrekking hebben op de diverse meetpunten. Deze meetpunten krijgen allemaal een gewicht en aan de gewichten worden scores gegeven op basis van patiënttevredenheid. Op deze wijze is het mogelijk om voor de DBC het effect van de ziekenhuiszorg te meten. Bij de heupprothese is het verder van belang om, naast de kwaliteit van de ziekenhuiszorg, de kwaliteit van de uitkomst van de DBC te meten. Ofwel: hoe tevreden is de patiënt met de nieuwe heupprothese? Ook dit krijgt gewicht toegekend, en wordt met gebruik van vragenlijsten gemeten.

De uitkomst hiervan kan bijvoorbeeld de Oxford Hip Score zijn, die de kwaliteit van de interventie meet.3 Bij deze subjectieve patient outcome score staat het functioneren van de patiënt met de nieuwe heupprothese centraal. In de vragenlijst wordt dit getest op een twaalftal terreinen van het normale functioneren, zoals de mogelijkheid om te wandelen, te lopen en de mate van pijnvrij zijn. De hoogte van de effectmaat is dus een combinatie van enerzijds de waardering van de ontvangen zorg in het ziekenhuis en anderzijds de waardering van de nieuwe heupprothese.

Zorgprofielen
Behalve het schatten van de effecten in termen van kwaliteit, is het tevens van belang de kosten hiernaast te zetten om te komen tot een bepaling van de kosteneffectiviteit. Zoals geschetst in het voorbeeld van de heupprothese, is het mogelijk om bij alle meetpunten de kosten te bepalen. Door dit te doen, ontstaat een uitkomstmaat voor de kosteneffectiviteit, aangezien zowel de totale kosten alsook de effecten (kwaliteit) in kaart zijn gebracht.

De zorgpaden zijn de basis voor de bepaling van de inhoud van de DBC. Een DBC is immers het landelijk gemiddelde zorgprofiel, gebaseerd op de individuele zorgpaden. Een zorgprofiel bevat het gemiddeld aantal polikliniekbezoeken, het aantal ligdagen in een ziekenhuis, het type operatie enzovoorts. Een individueel ziekenhuis heeft een eigen profiel dat bijna altijd afwijkt van dit landelijke profiel en binnen dit ziekenhuis is het zeer aannemelijk dat het profiel per arts ook weer verschilt. Voor een ziekenhuis en zijn medisch specialisten is het van belang om te weten wat de profielen van de diverse artsen zijn. Zo kan het ziekenhuisprofiel van een bepaalde DBC worden verbeterd, wat essentieel is in de meer competitieve zorg.

Helaas worden de zorgprofielen in den lande nog niet gebruikt voor kosteneffectiviteitsanalyses. In tabel 1 wordt een poging gedaan om het zorgpad bij een heupprothese in een kosteneffec­tiviteitsanalyse te vervatten. In het fictieve voorbeeld zijn de kosten en de effecten geschat. Aan de effecten zijn gewichten gegeven volgens een schaalverdeling met als totaal van de gewichten de waarde 1. De weging is arbitrair. Er zouden goede schalen moeten worden ontwikkeld om deze effecten nauwkeuriger te wegen. Daarbij hebben bijvoorbeeld de operatieve verrichtingen het grootste gewicht, aangezien een polibezoek een veel lager gewicht heeft dan de operatieve verrichting. Deze operatieve verrichting is namelijk bepalend voor het functioneren van de patiënt na de implantatie van de heupprothese.

Aangenomen is daarom dat aan de operatie de kwaliteit van de operatie van de heupprothese is gekoppeld, alsook het hulpmiddel (de heupprothese, zie foto), met als optimaal effecteindpunt pijnloos kunnen bewegen. Dit is immers de uitkomstmaat voor het verdere functioneren met de heupprothese. Gemakshalve zijn de effecten geaggregeerd tot een totaalscore en is deze score afgezet tegen de kosten om de kosteneffectiviteit te kunnen bepalen. Arts 1 is het meest kosteneffectief (5457 euro / 6,83 = 799 euro) en arts 2 de minst kosteneffectieve. Arts 3 heeft een hogere, en dus ongunstigere, kosteneffectiviteit dan arts 1, maar zijn effectscore is beter.

Een gevolg van de kosteneffec­tiviteitsanalyse is dat soms een hogere (slechtere) kosteneffectiviteit gepaard gaat met een hogere kwaliteit, aangezien de effectscore hoger is. Om erachter te komen wat nu beter is, is het van belang de incrementele ratio’s te bepalen. Deze geven de extra kosten en effecten weer als bijvoorbeeld arts 3 met arts 1 wordt vergeleken (zie tabel 2).

Overleven
Vanuit het ziekenhuisperspectief is arts 1 het meest kosteneffectief. Zijn kwaliteit is echter lager dan die van arts 3. Arts 2 is duurder én heeft een lagere kwaliteit dan arts 1 en wordt derhalve door arts 1 gedomineerd. Arts 3 levert tegen 647 euro méér dan arts 1 een 0,39 hogere effectscore. Zijn incrementele kosten­effectiviteitsratio (de verhouding tussen enerzijds het kostenverschil tussen de artsen 3 en 1 en anderzijds het effectverschil tussen de artsen 3 en 1)  is 1657 euro.

Afhankelijk van de afkapwaarde voor deze incrementele kosteneffectiviteit kiest het ziekenhuis voor arts 1 of arts 3. Dit gebeurt in overleg met de artsen. De afweging is wat de gewenste aangeboden kwaliteit zou moeten zijn en welke kosten daarbij mogen horen. Op basis van de keuzes die hieruit voortvloeien, wordt een ziekenhuis-optimaal zorgpad geconstrueerd. Hiermee kan een ziekenhuis de concurrentie aangaan met andere ziekenhuizen. 

Kosteneffectiviteitsanalyses stellen de ziekenhuizen op deze manier in staat om intern te benchmarken en inzicht te krijgen in verbeterpotentiëlen. Dit is noodzakelijk om te overleven in een meer competitieve markt.

A.J. der Kinderen,  adviseur Rijnland Zorggroep
E.J. van Langelaan, orthopedisch chirurg Rijnland Zorggroep

Correspondentieadres: a.d.kinderen@rijnland.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl 

Geen belangenverstrengeling gemeld.






SAMENVATTING
- Kosteneffectiviteitsanalyses on­der­­­­­­­­-steunen ziekenhuizen in een meer competitieve markt, waar kwaliteit en kosten de belangrijkste beslis­­­­va­riabelen zijn voor zorgverzekeraars.
- De kosteneffectiviteitsratio wordt berekend over een zorgpad, het pad dat een patiënt in een ziekenhuis doorloopt voor een medische interventie. Het zorgpad is de basis voor de bepaling van de diagnose-behandelingcombinatie (DBC).
- Door een zorgpadvergelijking tussen artsen is het mogelijk dat door leereffecten een kosteneffectiever zorgpad voor een DBC tot stand komt.
- Hiermee kan een ziekenhuis in een meer competitieve markt zich beter positioneren om op de lange termijn de continuïteit in zorg te kunnen waarborgen.

Literatuur
1. Franco OH, Kinderen AJ der, De Laet C, Peeters A, Bonneux L. Primary prevention of cardiovascular disease: cost-effectiveness comparison. Int J Technol Assess Health Care. 2007 Winter; 23 (1): 71-9. 
2. Gold MR, Siegel JE, Russel LB, Weinstein, MC. Cost-effectiveness in health and medicine. New York: Oxford University Press, 1996. 
3. Gosens T, Hoefnagels NH, Vet RC de, Dhert WJ, Langelaan EJ van, Bulstra SK, Geesink RG. The ‘Oxford Heup Score’: the translation and validation of a questionnaire into Dutch to evaluate the results of total hip arthroplasty. Acta Orthop 2005 Apr; 76 (2): 204-11.

PDF van dit artikel

Artikel: Benchmarken op kosteneffectiviteit in de zorg. A.J. der Kinderen. Controllers Magazine juni/juli 2006

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd