Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Elk verzoek om een ambulance honoreren

Publicatie Nr. 17 - 22 april 2008
Jaargang 2008
Auteur J. de Nooij
Pagina's 720 - 722

Telefonische triage in meldkamer kan worden afgeschaft

Burgers bellen zelden ten onrechte 112 voor ambulancezorg. Het is dan ook geen punt om elk verzoek om een ambulance te honoreren. Daardoor kan bovendien de telefonische triage in de meldkamer achterweg blijven.

Burgers, hulpverleners en zorginstellingen die in Nederland ambulancezorg nodig hebben, moeten dit aanvragen bij de meldkamer ambulancezorg (MKA), onderdeel van de gemeenschappelijke meldkamer (GMK) in de betreffende regio. Aangezien het aantal ambulances per regio en tijdseenheid is gelimiteerd, wordt elke aanvraag beoordeeld door een centralist. Die bepaalt of er een ambulance moet worden ingezet en zo ja, met welke urgentie. Het proces van bepalen van noodzaak en urgentie (triage) komt in diverse vormen terug in de acute gezondheidszorg. Binnen de ambulancezorg neemt de discussie toe over de (on)mogelijkheden van telefonische triage en de noodzaak om hiervoor verpleegkundigen in te zetten die steeds moeilijker zijn te vinden.

Acute nood
Triage in een MKA onderscheidt zich van andere plekken in de acute gezondheidszorg doordat hier de 112-meldingen van mensen in acute nood telefonisch binnenkomen. De patiënten kunnen dus niet fysiek worden onderzocht. Daarnaast is er sprake van een aanzienlijk grotere tijdsdruk. Tussen het moment van een melding en de aankomst van de ambulance bij de patiënt, mag bij 95 procent van het aantal spoedinzetten, niet meer dan 15 minuten verstrijken. Daarvan zijn er voor het proces van intake, triage en uitgifte maximaal 2 minuten beschikbaar, voor het opstarten en op weggaan van de ambulance 1 minuut en voor de rit 12 minuten. Een centralist heeft dus 2 minuten voor aanname, invoeren van gegevens, triage en het zoeken en inzetten van een vrije ambulance.

Omdat het aantal ambulances beperkt is, moeten ze zo efficiënt mogelijk worden ingezet. Een MKA-centralist zal voor een eventuele spoedmelding proberen om voldoende ambulances ‘vrij’ te houden. Desondanks overstijgt de vraag regelmatig het aanbod waarmee de noodzaak om de MKA te laten triëren door overheid en zorgverzekeraars wordt gelegitimeerd. Triage is dus niets anders dan een middel om binnen een schaarste-economie de beschikbare ambulances zo goed mogelijk te verdelen en niet een middel om de beste zorg aan de juiste patiënt te geven.

Binnen de ambulancezorg zijn veel mensen van mening dat een verpleegkundige-centralist de triage in een MKA moet uitvoeren. Dat is een ervaren verpleegkundige die aanvullend is opgeleid voor het meldkamerwerk waarin communicatie, automatisering en logistiek een belangrijke rol spelen. De motivatie hiervoor is de vooronderstelling dat alleen een verpleegkundige in staat is om de acute vraag in het juiste (para)-medische perspectief te plaatsen en daardoor de juiste zorg bij de juiste persoon te krijgen.

Elders in de wereld denkt men daar anders over. De werkzaamheden van de dispatchers in het buitenland beperken zich tot de logistiek van aanname en inzet. Triage komt er niet voor, althans niet op de wijze zoals dat in de Nederlandse meldkamers gebeurt. Dergelijke systemen kennen het one-call, one-go-principe en honoreren elke aanvraag met het inzetten van een ambulance.

Mondeling
(Para)medische triage veronderstelt de (desnoods beperkte) mogelijkheid om de patiënt adequaat te kunnen beoordelen met behulp van anamnese en lichamelijk onderzoek. In die zin kan een centralist nooit op hetzelfde niveau triëren als een huisarts ter plekke of een arts op de afdeling Spoedeisende Hulp. Laatstgenoemden kunnen in een fractie van een seconde met al hun zintuigen de patiënt waarnemen. De centralist moet het doen met de telefonische, mondelinge informatie die hem door een leek over, namens of door de patiënt wordt gemeld. Daarnaast heeft hij weinig tijd en moet hij rekening houden met meldergebonden problemen (paniek, benauwdheid, taalbeheersing, veranderd bewustzijnsniveau door drank of drugs et cetera) die de telefonische uitwisseling van informatie verder beperkt.

Omdat de MKA fungeert als loket voor burgers in acute nood, rust er een grote verantwoordelijkheid op de schouders van de centralist. Als hij (achteraf bezien) onterecht een acute hulpvraag niet honoreert, betekent dat niet alleen schade voor de patiënt maar ook voor de centralist en zijn meldkamerorganisatie. Het aantal tuchtrechtelijke uitspraken waarbij centralisten een maatregel wordt opgelegd, vertoont de laatste jaren een stijgende lijn en heeft tot gevolg dat de bereidheid om strikt te triëren evenredig afneemt.

Daarbij staat vast dat triage in juridische zin wordt gezien als het beoordelen van de gezondheidstoestand van een patiënt en daarmee principieel behoort tot het domein van artsen.1 Overheid en inspectie voeren weliswaar een gedoogbeleid maar de marges waarbinnen een verpleegkundige kan triëren zijn smal.2

Geaccepteerde normen
De ambulanceregio Hollands-Midden omvat het noordelijk deel van Zuid-Holland en telt ruim 760.000 inwoners. De ambulancezorg wordt geleverd door MKA Hollands-Midden en de Regionale Ambulance Dienst Hollands-Midden. De eerste, MKA Hollands-Midden, werkt volgens de landelijk geaccepteerde normen voor meldkamers ambulancezorg, maar zet in tegenstelling tot andere meldkamers, in principe voor elke 112-melding een ambulance in. Verpleegkundige en niet-verpleegkundige centralisten nemen alle verzoeken (inclusief 112-meldingen) aan. De niet-verpleegkundige centralisten zijn wel specifiek opgeleid voor het MKA-centralistenwerk en er is in principe altijd een verpleegkundige-centralist aanwezig.

Op het merendeel van de in 2007 gedane verzoeken (15.935 van de 16.180) van burgers voor ambulancerzorg, zette MKA Hollands-Midden een ambulance in op een A-urgentie. Daarbij ging het 15.068 maal om een A1-urgentie (binnen 15 minuten ter plaatse) en 867 keer om een A2-urgentie (binnen 30 minuten ter plaatse zonder zwaailicht en sirene). De regio kent daarmee landelijk het hoogste percentages A1-inzetten en behoort bij de drie best scorende regio’s als het gaat om de totale logistiek (inclusief aanrijtijden) van de ambulancezorg.

Uit de analyse van de aanvragen voor ambulancezorg in 2007 voor deze regio bleek verder dat van het totaal aantal van 43.477 aanvragen er 16.180 (37%) afkomstig waren van burgers via 112 en de overige van hulpverleners:
- 13.392 van een huisarts (31%)
- 10.266 van een ziekenhuis (24%)
- 1299 van een zorginstelling anders dan een ziekenhuis
- 1261 van de politie
- 311 van een verloskundige
- 280 van een andere MKA
- 228 van de GGZ
- 186 van een al ingezette ambulance
- 65 van de brandweer.

Als er al ruimte zou bestaan voor een telefonische verpleegkundige triage, dan zou dit voor de aanvragen van huisartsen, ziekenhuizen, zorginstellingen, verloskundigen, GGZ-instellingen en al ingezette ambulances (totaal 25.682= 59%) betekenen dat een gelijkwaardig, maar meestal hoger gekwalificeerde zorgverlener ter plaatse zou worden overruled door de centralist. Het afwijzen van een verzoek van een BIG-geregistreerde hulpverlener ter plekke, die bovendien vaak de patiënt kent en behandelt, is onjuist en hoort in de praktijk niet voor te komen. Het enige waarover de centralist in zulke gevallen mag overleggen, is de urgentie waarmee de ambulancezorg ter plekke moet zijn. Al zal het vaak de hulpverlener ter plaatse zijn die dat bepaalt.

Dronken personen
Met burgers die 112 bellen moet formeel gezien het triageproces worden doorlopen. Van belang hierbij is dat voor de gemiddelde burger de drempel om 112 te bellen hoog ligt. Toch zijn het juist de typische 112-meldingen van schijnbaar dronken of slecht Nederlands sprekende burgers die verleiden tot een grondige triage. Waar een duidelijke melding resulteert in een snelle beslissing en inzet van een ambulance, is een wazig verhaal eerder aanleiding voor aanvullende vragen. En bij gebrek aan een duidelijk ziektebeeld, zal de centralist eerder geneigd zijn door te verwijzen naar een ‘ander zorgkader’. Toch zijn het deze onduidelijke melders en meldingen waarbij het afbreukrisico het grootst is. Juist bij deze meldingen moet ter plekke worden beoordeeld wat er aan de hand is.

Zo blijven er in de acute ambulancezorg maar heel weinig casussen over die zich lenen voor telefonische triage door een verpleegkundig centralist. Immers: 
- meer dan de helft van het aantal aanvragen is afkomstig van een gekwalificeerde zorgverlener ter plekke; 
- de meeste burgers die 112 bellen, doen dit pas nadat zij echt een groot probleem ervaren, en 
- de categorie vage meldingen moet ter plekke worden beoordeeld.

Van de 16.180 aanvragen van burgers bleken er 2400 (14%) na onderzoek door ambulancezorgverleners ter plekke onterecht. Er was sprake van een loze melding of er was geen interventie van ambulancezorgverleners noodzakelijk. In de overige gevallen was er wel behoefte aan ambulancezorg; 8759 patiënten werden vervoerd naar een ziekenhuis, 3479 patiënten werden thuis behandeld, 213 waren reeds overleden, bij 113 werd de reanimatie gestaakt en 71 patiënten weigerden behandeling.

Schaarste
De gedachte dat triage door centralisten van de MKA plaatsvindt uit inhoudelijke zorgoverwegingen, is onjuist. Deze triage komt voort uit de schaarste aan middelen. Door verpleegkundigen de opdracht te geven om op basis van kort telefonisch onderzoek deze schaarste te verdelen, leggen overheid en verzekeraars het probleem bij de verkeerde hulpverleners neer. In een middelgrote ambulancezorgregio met een one-call, one-go-benadering, blijkt dat van de in 2007 totaal ruim 16.000 ambulance-inzetten na een 112-melding, 14 procent onterecht was. Het toont aan dat MKA’s beter kunnen investeren in communicatievaardige en logistiek begaafde centralisten, al dan niet met een verpleegkundige vooropleiding. Ook maakt de analyse  duidelijk dat het in Nederland mogelijk is om over te gaan op het one-call, one-go-principe. Dit voorkomt tijdverlies en de burger in nood wordt snel geholpen.

Jan de Nooij, arts Maatschappij en Gezondheid, medisch manager Ambulancezorg Regionale Ambulance Dienst en MKA Hollands-Midden

Correspondentieadres:
j.de.nooij@hollands-midden.nl;
c.c.: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting
- Alle verzoeken voor inzet van een ambulance verlopen via de Meldkamer Ambulancezorg (MKA).
- In Nederland heerst de mening dat alléén verpleegkundigen als centralist in de MKA deze aanvragen kunnen beoordelen en daarbij kunnen triëren.
- Maar ook Nederland kan kiezen voor het triageloze one-call, one-go-systeem. De toegevoegde waarde van verpleegkundig-centralisten is maar zeer beperkt.
- Zorgverleners moeten zelf bepalen of een ambulance nodig is en burgers die 112 bellen, doen dat bijna nooit ten onrechte.


PDF van dit artikel
MC- artikelen van Jan de Nooij:
Terug naar de realiteit: vijftienminutennorm ambulances is slechts een politiek instrument. J. de Nooij. MC 44 - 22 november 2007
Schakels van levensbelang: landelijke registratie van acute hartstilstanden dringend gewenst. J. de Nooij. MC 20 - 18 mei 2007
Onvoldoende kwaliteit thoraxcompressies: hulpverleners kunnen niet voldoen aan nieuwe reanimatierichtlijnen. J. de Nooij. MC 33/34, 18 augustus 2006
Spoedeisende hulp door de brandweer.J. de Nooij. MC 42 - 15 oktober 2004
Onverantwoorde ambulancezorg. J. de Nooij. MC 50 - 12 december 2003
Ligtaxi of gillende sirene: ambulancezorg opdelen in zorgvervoer en acute medische hulpverlening. J. de Nooij. MC 44-31 oktober 2003

Referenties
1. Artikel 1 lid 2 en artikel 19 van de Wet BIG.  2. Richtlijn Triage op de Spoedeisende Hulp, Nederlandse Vereniging Spoedeisende Hulp Verpleegkundigen, 2005.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd