Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Het dak eraf

Publicatie Nr. 19 - 07 mei 2008
Jaargang 2008
Auteur M.J. Soeters
Pagina's 825 - 827

Maatstafconcurrentie is slechts tijdelijk model

Maatstafconcurrentie biedt ziekenhuizen veel strategische mogelijkheden om hun resultaten te verbeteren. Alleen volledig vrije prijsvorming is nog beter. De politiek heeft nog drie jaar om te laten zien dat zij dat wil.

Per 1 januari 2009 wordt bij ziekenhuizen en zelfstandige klinieken maatstafconcurrentie ingevoerd, maar ziekenhuizen zijn er weinig enthousiast over. De Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (NVZ) heeft aangekondigd de invoering van maatstafconcurrentie aan te vechten bij de rechter.1 Ook werkt de NVZ aan een eigen alternatief voor maatstafconcurrentie.2 Het negatieve beeld van de sector over maatstafconcurrentie overstemt inmiddels de feiten. De meeste ziekenhuizen zijn beter af met maatstafconcurrentie dan met de huidige bekostigingssystematiek. Alleen volledig vrije prijsvorming is voor ziekenhuizen beter dan maatstafconcurrentie. Voor nog meer vrije prijsvorming lijkt er echter weinig ruimte in de huidige politiek.

Afslankproces
Het is goed te begrijpen dat maatstafconcurrentie vooral negatieve beelden oproept. Het doet denken aan een groep die jaarlijks verplicht op afslankkuur moet. Een voorbeeld: stel dat het gemiddelde gewicht van de groep negentig kilo per persoon is en dat de maatstaf daarop wordt gebaseerd. Een aantal groepsleden is echter zwaarder en anderen weer lichter dan die negentig kilo. Iedereen die zwaarder is, wordt gedwongen af te vallen tot het gemiddelde gewicht. Omdat de zwaarsten afslanken, daalt het gemiddelde gewicht van de groep dat jaar, bijvoorbeeld naar 86 kilo. Dat wordt dan het jaar erop de nieuwe norm voor het maximum toelaatbare gewicht (de nieuwe maatstaf). Groepsleden zwaarder dan 86 kilo moeten dan (weer) verplicht verder afvallen.

Het afslankproces gaat in theorie eindeloos door, totdat iedereen hetzelfde lage gewicht heeft bereikt. Vertaald naar de situatie met steeds lagere DBC-inkomsten is dat voor ziekenhuizen geen prettig vooruitzicht. Het is dan ook niet verwonderlijk dat dit beeld veel weerstand oproept.

De maatstafconcurrentie die nu wordt ingevoerd bij de ziekenhuizen is echter veel milder dan het voorbeeld. In plaats van een eindeloze jaarlijkse herhaling van afslankkuren, blijft de maatstafconcurrentie beperkt tot één stap naar het huidige gemiddelde: alle ziekenhuizen worden maar één keer gedwongen om aan de norm te voldoen. Daarvoor krijgen ze drie jaar de tijd in een geleidelijk overgangsmodel. Hiermee wordt het effect van maatstafconcurrentie voor ziekenhuizen vergelijkbaar met andere vormen van DBC-bekostiging (zoals DBC’s met maximumprijzen).

Prijsplafond
Wat gaat er gebeuren van 2009 tot 2011? Slechts zo’n 10 procent van de zorg komt in 2009 niet in aanmerking voor onderhandelingen tussen zorgverzekeraar en ziekenhuis. Het betreft een deel van de academische ziekenhuiszorg, een bijdrage voor de beschikbaarheid van Spoedeisende Hulp en de medische opleidingen.

Voor de rest van de ziekenhuiszorg zullen onderhandelingen plaatsvinden over de prijzen, hoeveelheden en de kwaliteit. Deels zal dat gebeuren met volledig vrije prijzen - die mogelijkheid is er immers al sinds 2008 voor circa 20 procent van de ziekenhuiszorg.

Over ongeveer 70 procent van de ziekenhuiszorg zullen ook prijsonderhandelingen worden gevoerd, maar dan binnen een vorm van prijsregulering. Hiervoor heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) maatstafconcurrentie ontwikkeld, hoewel de term ‘prijsplafond’ de lading beter dekt.3 Een belangrijk kenmerk van het model is namelijk dat het in plaats van maximumprijzen per DBC gebruik maakt van een prijsplafond (zie kader). Dit biedt de aanbieder meer mogelijkheden bij het bepalen van zijn prijzen. Zo kan de aanbieder een korting op de ene DBC goedmaken met een relatief hoge prijs voor een andere DBC.

Daarnaast is het interessant dat een korting voor de ene verzekeraar kan worden gecompenseerd met een hogere prijs voor een andere. Verzekeraars moeten daarom bij een prijsplafond serieus de onderhandelingen ingaan. Wat verzekeraars die scherp aankopen aan korting bedingen, kan er bij slechte onderhandelaars namelijk als opslag bovenop komen.

Ziekenhuizen hebben daarmee meer voordeel van een prijsplafond dan van maximumprijzen per DBC. Door de grotere mate van vrijheid die het prijsplafond biedt, biedt maatstafconcurrentie ook een betere voorbereiding op volledig vrije prijsvorming dan een systeem met maximumprijzen per DBC.

Rekensom prijsplafond
Stel dat er twee DBC’s zijn: DBC A met een maximumprijs van 10 euro en DBC B met een maximumprijs van 20 euro. Bij prijsregulering met maximum­prijzen is het simpel: elke prijs lager of gelijk aan de maximumprijs is toe­gestaan.
Bij prijsregulering via een prijsplafond heeft de aanbieder meer vrijheid: er zijn geen maximumprijzen per DBC, maar gewichten per DBC. Deze zijn gelijk aan de maximumprijzen. Voor DBC A geldt een gewicht van 10 en voor DBC B een gewicht van 20. Als de aanbieder evenveel DBC A produceert als DBC B, mag hij gemiddeld maximaal 15 euro per DBC in rekening brengen. Dit kan bijvoorbeeld door voor DBC A 12 euro en voor DBC B 18 euro te vragen. De hogere prijs voor DBC A wordt dan als het ware gecompenseerd door de lagere prijs van DBC B.
Bij het bepalen van het prijsplafond wordt rekening gehouden met de productmix.  Als de aanbieder alleen DBC A levert, is de gemiddelde prijs maximaal 10 euro. Als de aanbieder 25 procent DBC A levert en 75 procent DBC B, dan mag deze aanbieder gemiddeld maximaal 17,5 in rekening brengen.
De flexibiliteit in prijsstelling geldt voor één soort DBC. Het is voor een aanbieder bijvoorbeeld mogelijk om bij verzekeraar X voor DBC A 11 euro te vragen en bij verzekeraar Y 9 euro.


Hoofdbrekens
Het prijsplafond biedt aanbieders dus relatief veel vrijheden. Het enige dat het doet - naast het veroorzaken van de nodige hoofdbrekens voor alle betrokkenen - is een beperking opleggen aan de gemiddelde prijs die een aanbieder in rekening brengt. Dit wordt nodig geacht om patiënten en premiebetalers te beschermen tegen onnodige prijsstijgingen. Omdat de markt voor ziekenhuiszorg nog in ontwikkeling is, durft de overheid het niet aan om de prijzen nu al in één klap volledig vrij te geven.

Elke vorm van prijsregulering heeft overigens ook een belangrijk nadeel voor de samenleving, namelijk een beperking van de mogelijkheden om betere zorg te leveren tegen hogere kosten dan de gemiddelde. Om die reden is het belangrijk dat het prijsplafond niet te lang in stand blijft, ook al biedt het veel meer vrijheid dan de huidige bekostiging. Ook voor ziekenhuizen die relatief slecht scoren zijn er meer opties dan alleen bezuinigen. Maatstafconcurrentie biedt veel strategische mogelijkheden om het resultaat van een ziekenhuis te verbeteren. Deze strategische kansen zijn tot nu ondergesneeuwd in het debat. Het zou goed zijn als ziekenhuizen zich hier meer op zouden richten.

Lood om oud ijzer
De NVZ werkt op dit moment aan een alternatief voor maatstafconcurrentie en wil dit baseren op DBC’s. Het moet in april aan verschillende partijen worden aangeboden om invoering per 1 januari 2008 mogelijk te maken.

De keuze voor DBC’s is logisch omdat deze zijn ingevoerd met het oog op prestatiebekostiging en vrije prijsvorming. Deze keuze betekent echter ook dat een NVZ- alternatief vrijwel niet tot andere uitkomsten zal leiden dan bij maatstafconcurrentie. Elke vorm van bekostiging op basis van DBC’s zal tot vrijwel dezelfde groep verliezers leiden, namelijk zij die nu relatief weinig DBC-omzet hebben ten opzicht van het eigen budget. Een alternatief voor maatstafconcurrentie op basis van DBC’s verandert daar niets aan; dat is lood om oud ijzer. Bovendien heeft zo’n alternatief scenario geen effect op de totale hoeveelheid geld die voor ziekenhuizen beschikbaar is: die financiële ruimte is namelijk al bij het Regeerakkoord 2007 vastgesteld tot en met 2012.

Daarnaast helpen alternatieve scenario’s op basis van DBC’s niet tegen de onvolkomenheden van de DBC-systematiek. Een veel gehoord bezwaar is dat de DBC-systematiek onvoldoende stabiel is en dat maatstafconcurrentie daarom tot willekeurige uitkomsten kan leiden. Hiermee wordt bedoeld dat er te veel spreiding is in de verrichtingenprofielen van DBC’s. Dit bezwaar geldt voor elke vorm van DBC-bekostiging en zelfs bij volledig vrije prijsvorming blijft het bestaan.

Het is dus onwaarschijnlijk dat de NVZ een scenario kan ontwikkelen dat al haar leden kan bekoren. Zelfs als dat wel lukt, is het erg optimistisch om snel nieuwe besluitvorming te verwachten in Den Haag. Maatstafconcurrentie staat immers in het huidige regeerakkoord. Een voorstel zonder maatstafconcurrentie maakt dus weinig kans of zal minstens de nodige tijd aan discussies en debatten vergen. Het meest waarschijnlijke resultaat is dat de weerstand van de NVZ tegen maatstafconcurrentie leidt tot een vertraging van de invoering daarvan. Dit betekent wellicht dat er per 2009 niets verandert en dat ziekenhuizen nog minstens een jaar extra moeten leven met de huidige budgetsystematiek. Dat is een gemiste kans.

Fouten
Maatstafconcurrentie heeft ook nadelen. Zo vergt uitvoering van het systeem veel van alle betrokkenen. De combinatie van maatstafconcurrentie met fundamentele wijzigingen in de DBC-systematiek maakt het nog ingewikkelder. Fouten zijn snel gemaakt en kunnen voor ziekenhuizen grote financiële consequenties hebben.

Een serieus probleem is bovendien dat niet zwart-op-wit staat dat dit een tijdelijk model voor drie jaar is. De intentie van minister Klink om meer vrije prijsvorming te introduceren en daarmee de zorg te verbeteren, is mijns inziens oprecht.4 Voor ziekenhuizen blijft echter het risico bestaan dat dit of een nieuw kabinet tot andere inzichten komt. In drie jaar tijd kan er immers veel veranderen.

Vertrouwen
Een koploperexperiment met een regio met volledig vrije prijsvorming zou een wenkend perspectief kunnen bieden voor de sector. Door daarmee in te stemmen, kunnen politiek en NZa laten zien dat het menens is met de introductie van vrije prijsvorming. Door een geschikte (grootstedelijke) regio te kiezen met voldoende aanbieders en verzekeraars, kan aan een belangrijke voorwaarde voor marktwerking worden voldaan. Een regio met een groot aantal concurrerende aanbieders beperkt het risico op prijsstijgingen. Dit maakt het mogelijk om met beperkte risico’s volledig vrije prijsvorming te introduceren. Een dergelijk koploperexperiment biedt hopelijk vertrouwen dat de maatstaf echt een tijdelijk overgangsinstrument voor drie jaar is en geen eindeloze en jaarlijks terugkerende afslankoperatie. 

drs. Marc J. Soeters, directeur Zorgmarkt Advies
Correspondentieadres:info@zorgmarktadvies.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl 


Samenvatting
- Ziekenhuizen hebben een te negatief beeld over maatstafconcurrentie. Dit lijkt vooral gebaseerd op een variant van maatstafconcurrentie die in Nederland niet wordt ingevoerd. 
- Ondernemende ziekenhuizen krijgen met maatstafconcurrentie veel meer mogelijkheden dan bij de huidige bekostiging van ziekenhuizen. 
- Ziekenhuizen zouden zich meer kunnen richten op de kansen die maatstafconcurrentie biedt.
- Ziekenhuizen die er bij maatstafconcurrentie op achteruit gaan, zouden er in elke vorm van DBC-bekostiging op achteruit gaan. Alternatieve scenario’s op basis van DBC’s veranderen daar weinig aan. Alleen volledig vrije prijsvorming is beter voor ziekenhuizen.
- De overheid zou ziekenhuizen meer zekerheid moeten bieden dat maatstafconcurrentieecht een (tijdelijk) overgangsmodel is, bijvoorbeeld door in een regio te starten met een koploperexperiment met volledig vrije prijzen.


PDF van dit artikel

MC artikelen:

Bodemprocedure maatstafconcurrentie. MC 13 - 28 maart 2008
  
Maatstafconcurrentie goed voor de zorg: loon naar werken beter voor de patiënt. J. van den Heuvel en P. Stevens. MC 2 - 11 januari 2008
  
Maatstafconcurrentie slecht voor de zorg: plannen van minister Klink ondoordacht. W.N.J. Groot en H. Maassen van de Brink. MC 42 - 19 oktober 2007

Uitstel maatstafconcurrentie kan tot onrust leiden. MC 28 - 13 juli 2007



Referenties
1. NVZ, Persbericht, 15 februari 2008.  2. NVZ nieuws, 14 januari 2008.  3. Voor een beperkt deel van deze zorg (het zogenaamde A1-segment) zullen daarnaast maximumprijzen per DBC worden ingevoerd. Het betreft zorg in het kader van de Wet bijzondere medische verrichtingen. Deze topklinische zorg mag alleen door instellingen met een vergunning worden uitgevoerd en/of gedeclareerd. 4. Interview door Ria Roerink en Jeroen Piersma met minister Klink. Financieel Dagblad, 14 november 2007.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd