Chirurg in Ghana - Zero risk is geen optie

Tijdenlang heb ik jonge dokters in Nederland enthousiast gemaakt om een deel van hun actieve jaren in de tropen door te brengen. De tropenopleiding was een levendig onderdeel van de wat kleinere ziekenhuizen, die gevoel konden opbrengen voor de speciale positie van deze gedreven jonge mensen. Het opleiden in zo’n setting was op zichzelf al aardig en bracht ook nog eens verschillende disciplines in een ziekenhuis samen. Totdat er opeens in 1989 een lelijke kink in de kabel kwam.

Een van onze juist naar de tropen vertrokken arts-assistenten had bij de operatie van een hiv-positieve patiënt een diepe snee aan een vinger opgelopen. Drie maanden later waren zijn testen positief. Een paar jaren daarna moest hij de strijd opgeven. Hij liet een jong gezin achter. Diep onder de indruk van dit drama overwoog ik of je er wel goed aan deed mensen zo te stimuleren. Vanaf dat moment praat je anders op tropenassistenten in.

Ik wist toen nog niet dat ik zes jaar later ook een chirurgische werkkring in Ghana zou aanvaarden. Opeens zelf tussen de leeuwen. Of wilde ik misschien laten zien dat ik daar niet bang voor was? Het maakt echter nogal verschil of je 25 of 52 jaar bent als je gaat.

In 1996 was de prevalentie van hiv/aids onder hierop geteste bloeddonoren van ons ziekenhuis in Techiman 5 procent. Landelijke cijfers waren toen - en mijns inziens nu nog steeds - onbetrouwbaar.

In dergelijke omstandigheden ga je steeds zeer voorzichtig om met scherpe voorwerpen. En toch gebeurt er van alles. Je prikt je zo nu en dan aan uitstekende externe fixateurpennen, scherpe botpunten prikken door je operatiehandschoenen bij het bepalen van de positie van de fractuur of er vliegt een afgebroken spinnend boortje achter je bril langs in je oog. Elke keer verbeter je je handelen door strakkere discipline. Je wordt razend als een coassistent (van hier of van daar) met een omgekeerd mes in de handpalm nog probeert een knoop te maken en vervaarlijk zwaait met het scherpe deel.

Vervolgens kwam PEP (postexpositieprofylaxe) in beeld. Het claimt het risico op het krijgen van hiv/aids na prik- of spataccidenten te verminderen. Het gemiddelde risico op seroconversie na een percutane blootstelling wordt ingeschat op 3 promille. Gebruik maken van een PEP-kuur zou het risico op seroconversie nog eens met de helft verminderen. Van heel weinig kans naar de helft van heel weinig kans via een kuur die beslist niet gezond is en met weinig data over de effecten in seronegatieve patiënten onderbouwd?

Routineus behandelen met PEP na elk prikaccident maakt dat er slechts een à twee patiënten zouden profiteren en er duizend voor niets mee worden behandeld! Bij een forse snee of een prik van een holle naald, zijn de individuele risico’s op besmetting natuurlijk groter en komt PEP er misschien wel wat gunstiger af. De getallen blijven echter klein, en het nut daardoor discutabel.

De Nederlandse ambassade zette een systeem voor opslag en distributie op om overal in Ghana voor Nederlanders werkend in ziekenhuizen, binnen vier uur na een prikaccident, waar dan ook in het land, te kunnen starten met PEP. Wederom een buitengewone inspanning voor kleine marges.

Het aantal vanuit Nederland uitgezonden artsen nam na 2000 snel af door nieuw ontwikkelingsbeleid, maar de coassistenten blijven komen. Sindsdien hebben we er al zo’n zestig gehad, bijna allemaal uit Nijmegen. Recentelijk brachten deze co’s, toen ze de nieuwe instructies van de universiteit ontvingen, een polemiek op gang tussen veld en universiteit. Na enkele prikaccidenten elders en repatriëringen naar Nederland, luidde het bindende advies aan de co’s: zero risk: verbod op deelname aan invasieve procedures tijdens het tropische keuzecoschap.

De universiteit kon geen verantwoordelijkheid nemen voor wat er allemaal kan gebeuren in een ziekenhuis in een ontwikkelingsland. Het advies leek ons enigszins voorbij te gaan aan eigen verantwoordelijkheid van volwassen jonge mensen, die door dezelfde universiteit goed worden ingelicht over de gevaren. De keuze om in de tropen te werken maken ze zelf en heel bewust.

De discussie liep behoorlijk hoog op. Ziekenhuizen hier in Ghana wensten geen A en B-co’s te creëren. Waar zou dat toe leiden? Lokale co’s, die van alles doen, en Nederlandse co’s die met de handen op de rug toekijken? Daar werd geen enkele Nederlandse coassistent gelukkig van. Het was een merkwaardige besluit van de universiteit, dat van hieruit werd beantwoord met: ‘jullie zijn uitgenodigd om te komen kijken hoe we werken, accrediteer ons dan - of niet -, maar als Nederlandse co’s met hun handen op de rug hun tropencoschap moeten doen, kunnen ze wat ons betreft wegblijven.’

Uiteindelijk is men in Nijmegen bijgedraaid en weegt de eigen keuze van de coassistent zwaarder dan de gevoelde verantwoordelijkheid en aansprakelijkheid van de universiteit. En duidelijk is natuurlijk dat een coassistent hier een vrije keus moet hebben om al dan niet aan invasieve ingrepen mee te werken.

Recentelijk is er na een spatincident met een hiv-negatieve patiënt toch weer een co met spoed gerepatrieerd vanuit een ander Afrikaans land naar Nederland. Is dat zekerheid voor alles, en geloof in een verschil van cijfers vér achter de komma? Ik geloof niet dat leven en werken in een ontwikkelingsland zo in elkaar steekt. Als je hier werkt of kiest voor een stage, sta je helaas aan wat meer risico’s bloot dan in Nederland. Iedereen weet dat.

Niet het oplopen van aids in een ziekenhuis, maar het verkeer is hier voor iedereen met een eigen auto - of bij afhankelijkheid van openbaar vervoer - killer nummer één. Verder zijn er dan nog allerhande potentieel dodelijke ziekten die je hier kunt oplopen: meningitis, buiktyfus, malaria tropica, slangenbeten, rabiës enzovoorts. Tel daar ook nog het schaars voorhanden zijn van betrouwbare testen, vaccins en medicijnen bij op.

Maar je gaat toch, én je bent bijzonder voorzichtig. Vooral in het verkeer, want je hoeft niet in elk busje te stappen, zonder eerst de chauffeur op alcoholgebruik te besnuffelen en zonder de autobanden te inspecteren. Daarna komen de risico’s die je in het ziekenhuis tegenkomt, en tenslotte nog al die nare ziekten die je hier kunt oplopen.

Intussen is er voor ziekenhuismedewerkers (en niet alleen voor het blanke gedeelte) een regionaal systeem van PEP-behandeling voor degenen die dat wensen na een opgelopen prik aan een hiv-positieve patiënt.

Zijn wij anno 2008 nog steeds het ‘land met veel buitenland’, dat ons altijd, ondanks gevaren en onzekerheden, overal bracht met onze lucratieve handel, hunkering naar macht of een wat nobeler doel als verbreiding van religie, kennis of gezondheid?

Gewoon blijven komen, lijkt me, en met gezond verstand anticiperen op alle risico’s. Maar wel zonder een schijtlijster te worden, want angst is beslist geen goede partner in het werk hier.

Harry H.J. Wegdam, chirurg in Techiman, Ghana
Beeld: Harry Wegdam