Laatste nieuws
E. Faber c.s.
8 minuten leestijd

Samen chronische pijn te lijf

Plaats een reactie

Beste behandeling voor pijnpatiënten wordt te weinig toegepast



Patiënten met chronische pijn krijgen zelden de beste behandeling: een cognitief gedragsmatige aanpak in combinatie met oefentherapie. Belangrijke taak van de huisarts hierbij is om de patiënt voor te bereiden op deze behandeling.

Veel eerstelijnshulpverleners kunnen moeilijk uit de voeten met patiënten die chronisch pijn hebben. Huisartsen weten vaak niet hoe zij deze patiënten moeten behandelen en dat bezorgt hen een machteloos gevoel.1 Ook andere zorgverleners zijn vaak ontevreden over wat zij deze patiënten kunnen bieden.2 3 Voor de patiënten is de mededeling dat er geen eenduidige somatische afwijkingen zijn te vinden terwijl de klachten aanhouden, onbevredigend. Sommige patiënten verliezen het vertrouwen in de medische wereld of hebben het gevoel dat ze niet worden begrepen.4



De International Association for the Study of Pain (IASP) heeft chronische pijn gedefinieerd als pijn zonder duidelijk somatisch substraat die langer bestaat dan drie maanden. Of het gaat om pijn die blijft bestaan na het herstel van de oorspronkelijke weefselschade en waaraan dus geen diagnosticeerbare aandoening (meer) ten grondslag ligt.5 Veel chronischepijnklachten hebben betrekking op het bewegingsapparaat. In een Nederlands onderzoek onder personen van 25 jaar en ouder gaf bijna 45 procent aan dat zij al langer dan drie maanden pijnklachten hadden. De meest voorkomende waren lagerugpijn (27%), schouderpijn (21%) en nekpijn (21%).6



Al sinds 1992 is bekend - en dat is ook herhaaldelijk bevestigd - dat multidisciplinaire behandeling van chronische pijn effectiever is dan monodisciplinaire therapieën.7 Vooral een multidisciplinaire aanpak waarin ook cognitieve gedragsinterventies worden toegepast, blijkt effectief.8 Toch gebeurt dat in de eerste lijn nog maar weinig. Tegelijkertijd vraagt de nieuwe vrije toegankelijkheid van de betrokken beroepsgroepen om het maken van onderlinge afspraken.



Dit waren de aanleidingen voor vier partners uit het NEO (het Nederlands Huisartsen Genootschap, het Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, de Landelijke Vereniging van Eerstelijnspsychologen en de Vereniging van Oefentherapeuten Cesar & Mensendieck) om met financiële steun van het ministerie van VWS een onderzoek op te zetten.9 Doel was om op basis van de literatuur en een aantal praktijkervaringen globaal inzicht te krijgen in de ervaringen van samenwerking in de eerste lijn bij de behandeling van chronische pijn.



Dagelijks functioneren


Uit de literatuur blijkt dat huisartsen en patiënten de oorzaak van chronische pijn verschillend beoordelen.10 Het belangrijkste referentiepunt voor patiënten is hun ervaring van pijn in vergelijking met hun vroegere conditie en omgeving. En zij hechten aan gedegen lichamelijk onderzoek, vooral als het dagelijks functioneren sterk is verslechterd. Huisartsen zijn vooral op zoek naar een biomedische verklaring.



Verder blijkt dat integratie en coördinatie van eerstelijns (para)medische en psychologische zorg voor chronische pijnpatiënten voordelen kan hebben.11 12 Dat vereist wel dat de zorgverleners de verschillende stadia van de zorg (stepped care) goed met elkaar en met de patiënt afstemmen. Verder moet een cognitieve gedragmatige aanpak onderdeel uitmaken van het totale behandelpakket.14-17 Het is van belang dat de zorgverlener de patiënt erop wijst dat een medische behandeling vaak niet toereikend is en dat hij de patiënt stimuleert tot zelfmanagement; de patiënt moet de controle nemen over het eigen leven en over de pijn.



Het is belangrijk dat de huisarts op de hoogte blijft van de vorderingen van het team, zodat hij de patiënt tijdens consulten kan stimuleren om met de behandeling door te gaan. De rol van de diverse hulpverleners in de multidisciplinaire behandeling moet helder zijn vastgelegd. Zo schrijft de huisarts (pijn)medicatie voor, richt de psycholoog zich op de cognitieve of psychische component en begeleidt de fysiotherapeut of oefentherapeut de patiënt om volgens een gestructureerde aanpak te bewegen en oefenen.13 14 Communicatie en vertrouwen tussen hulpverlener en patiënt zijn daarbij van groot belang. Dat geldt ook voor uitgebreide diagnostiek die mogelijke specifieke oorzaken uitsluit en de patiënt het vertrouwen (terug)geeft dat de behandelaar zijn klachten accepteert. Cognitieve gedragsinterventies kunnen dan bij de patiënt een gedragsverandering teweegbrengen waardoor deze uiteindelijk weer controle krijgt over de pijn. Een combinatie van cognitieve gedragstherapie en oefentherapie lijkt bij deze patiënten vooralsnog het meest effectief.



Maatschappelijk functioneren


Voor de praktijkervaringen zijn drie groepen zorgverleners geïnterviewd die op dit moment al samenwerken.


De leden van de eerste focusgroep (een eerste­lijnspsycholoog, een fysiotherapeut en een huisarts) hebben een protocol ontwikkeld voor de behandeling van patiënten die al langer dan zes maanden kampen met chronische pijn. Hoofddoelstellingen zijn het zover mogelijk terugdringen van de invloed van de pijn op het dagelijks functioneren en het optimaliseren van het psychologisch, sociaal en maatschappelijk functioneren. De behandeling is in een aantal fases opgedeeld en de doelen en taken voor de zorgverleners zijn welomschreven.



De leden van de tweede focusgroep, die bestaat uit een cesar-oefentherapeut, een psycholoog en een huisarts, werken niet volgens een protocol. De samenwerking is ontstaan doordat de huisarts patiënten met werkgerelateerde klachten en/of angst- of paniekstoornissen verwees naar de oefentherapeut voor ontspanning en naar de psycholoog voor verdere psychologische begeleiding. Deze patiënten hebben vaak ook chronischepijnklachten waarbij het van belang is de vicieuze cirkel te doorbreken en niet te veel te somatiseren. De samenwerking van deze drie zorgverleners is gebaseerd op wederzijds vertrouwen.



De derde focusgroep bestaat uit een eerstelijnspsycholoog, een fysiotherapeut en een huisarts. Samen schreven zij een plan voor multidisciplinaire diagnostiek, gingen patiënten naar elkaar verwijzen en hebben een structuur opgezet voor intervisie en deskundigheidsbevordering. De lijnen zijn dus kort.



Heikel punt


Elke groep heeft dus een andere werkwijze. Er is echter ook een aantal overeenkomsten. Alle groepen noemden de voorbereiding van de patiënt door de huisarts zeer belangrijk. Een goedvoorbereide patiënt staat meer open voor de cognitief/gedragsmatige aanpak dan een patiënt die nog te zeer is gefocust op het wegnemen van de pijn.



De financiering was in alle drie de groepen een heikel punt. Vooral dat de psycholoog niet werd vergoed door de basisverzekering, gecombineerd met de toch al hoge drempel voor het zoeken van psychologische hulp, maakt dat een deel van de patiënten niet openstaat voor deze behandeling. Overigens is psychologische behandeling per 1 januari van dit jaar wel opgenomen in de basisverzekering: de patiënt betaalt een kleine eigen bijdrage.



De groepen wijzen verder op het belang dat de deelnemers elkaar goed kennen en dat deelnemers aan een samenwerkingsverband enige kennis hebben van elkaars werkwijze en vakgebied. Verder geven de geïnterviewden aan dat de samenwerking de voldoening in het werk vergroot en dat de gecombineerde behandeling de patiënten meer handvatten biedt voor herstel.



Onder controle


Zowel uit de literatuur als uit de focusgroepen blijkt dat patiënten met chronische pijn in de eerste lijn het best kunnen worden behandeld met een combinatie van cognitieve gedrags­interventies en oefentherapie. Samenwerking en duidelijke afspraken tussen de zorgverleners zijn daarbij van groot belang. Zulke afspraken zijn in Nederland op een aantal plekken al gemaakt. Een landelijke samenwerkingsafspraak over de gezamenlijke behandeling van patiënten met chronische pijn zou als basis kunnen dienen voor regionale werkafspraken. Bestaande multidisciplinaire richtlijnen zouden als voorbeeld kunnen dienen.18 19


Uitgangspunt van de voorgestelde multidisciplinaire aanpak is dat de patiënt zelf een actief aandeel neemt in de behandeling, dat de patiënt gemotiveerd is en de zorgverleners vertrouwt. De samenwerking kan de hulpverleners zelf ook stimuleren en motiveren. Door het probleem als geheel aan te pakken, zowel de psychische als de fysieke component, biedt de hulpverlener de patiënt extra handvatten om de pijn onder controle te houden.



Goede samenwerking in de eerste lijn komt ook ten goede aan de tweede en derde lijn. Alleen patiënten waarbij de multidisciplinaire behandeling in de eerste lijn niet aanslaat, worden verwezen naar de tweede lijn. Zij hebben door de afspraken tussen hulpverleners een eenduidig verhaal gehoord over de klachten en de mogelijke oplossingen. Waarschijnlijk zullen zij ook meer gemotiveerd zijn voor de gedragsmatige aanpak en meer vertrouwen hebben in de gezondheidszorg omdat zij niet van het kastje naar de muur zijn gestuurd.



dr. Elske Faber, destijds wetenschappelijk medewerker NHG, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, sectie Samenwerking, tegenwoordig projectleider Bureau Zichtbare Zorg, IGZ


dr. Liesbeth Timmermans, destijds beleidsmedewerker KNGF, afdeling Beleid & Ontwikkeling, tegenwoordig docent verpleeghuisartsopleiding Nijmegen


mr. Nelleke van Ederen, kwaliteitsfunctionaris landelijk Vereniging van Oefentherapeuten Cesar & Mensendieck


Hanneke Lagerberg, beleids­medewerker Landelijke Vereniging van Eerstelijns­psychologen


dr. Jean Vriezen, wetenschappelijk medewerker NHG, afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap, sectie Samenwerking


Correspondentieadres:

j.vriezen@nhg.org

; c.c.:

redactie@medischcontact.nl

 


Geen belangenverstrengeling gemeld.




PDF van dit artikel



MC-artikel: Altijd pijn: chronische pijn vereist multidisciplinaire aanpak.

G.H. Mellema en C. Geluk. MC 20 - 18 mei 2007



Literatuur


1. Lundh C, Segesten K, Björkelund C. To be a helpless helpoholic - GPs’ experiences of women patients with non-specific muscular pain. Scand J Prim Health Care 2004; 22 (4): 244-7.


2. Upshur CC, Luckmann RS, Savageau JA. Primary care provider concerns about management of chronic pain in community clinic populations. J Gen Intern Med 2006; 21 (6): 652-5.


3. Stannard C, Johnson M. Chronic pain management - can we do better? An interview-based survey in primary care. Curr Med Res Opin 2003; 19 (8): 703-6.


4. Harding G, Parsons S, Rahman A, Underwood M. ‘It struck me that they didn’t understand pain’: the specialist pain clinic experience of patients with chronic musculoskeletal pain. Arthritis Rheum 2005; 53 (5): 691-6.


5. Merskey H, Bogduk N. Classification of chronic pain: description of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994.


6. Picavet HS, Schouten JS. Musculoskeletal pain in the Netherlands: prevalences, consequences and risk groups, the DMC(3)-study. Pain 2003;  102 (1-2): 167-78.


7. Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain 1992; 49 (2): 221-30.


8. Vlaeyen JWS, Morley S. Cognitive-behavioral treatments for chronic pain: what works for whom? Clin J Pain 2005; 21 (1): 1-8.


9. In 2005 verenigde een aantal beroepsorganisaties in de zorg zich in het Netwerk Eerstelijns Organisaties (NEO). Vanuit dit netwerk worden initiatieven genomen voor multidisciplinaire richtlijnontwikkeling en verbetering van de kwaliteit in de eerstelijnsgezondheidszorg. Uitgangspunt is dat patiënten waar mogelijk in de eerste lijn worden geholpen en alleen naar de tweede lijn worden doorverwezen als specialistische zorg noodzakelijk is.


10. Parsons S, Harding G, Breen A, Foster N, Pincus T, Vogel S, et al. The influence of patients’ and primary care practitioners’ beliefs and expectations about chronic musculoskeletal pain on the process of care: a systematic review of qualitative studies. Clin J Pain 2007; 23 (1): 91-8.


11. Otis JD, Macdonald A, Dobscha SK. Integration and coordination of pain management in primary care. J Clin Psychol 2006; 62 (11): 1333-43.


12. Smith BH, Hopton JL, Chambers WA. Chronic pain in primary care. Fam Pract 1999; 16 (5): 475-82.


13. Khouzam RH. Chronic pain and its management in primary care. South Med J 2000; 93 (10): 946-52.


14. Marcus DA. Tips for managing chronic pain: implementing the latest guidelines. Postgrad Med 2003; 113 (4): 49-50, 55-6, 59-60 passim.


15. McQuay HJ, Moore RA, Eccleston C, Morley S, Williams AC. Systematic review of outpatient services for chronic pain control. Health Technol Assess 1997; 1 (6): i-iv, 1-135.


16. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behavior therapy and behavior therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999; 80: 1-13.


17. Moffett J, McLean S. The role of physiotherapy in the management of non-specific back pain and neck pain. Rheumatology (Oxford). 2006; 45 (4): 371-8.


18. NHS Quality improvement Scotland. Best Practice Statement Management of chronic pain in adults: 2006.


19. Behandeling van chronische pijn in de eerstelijn. Samenvatting van een protocol voor chronische pijnbehandeling. PsychologenpraktijkMondriaanlaan, het Paramedisch Centrum, de huisartsen van het Gezondheidscentrum Mondriaanlaan en de huisartsenpraktijk Jutphaas. Te vinden op:

www.raedelijn.nl

.

Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.