Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Dodelijke kiesextractie

Publicatie Nr. 10 - 04 maart 2009
Jaargang 2009
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur Ben V.M. Crul en Mr. W.P. Rijksen
Pagina's 422-424

Een kies laten trekken en zestien dagen later aan de gevolgen ervan overlijden. Van ‘gewoon’ naar ‘helaas voorkomende complicatie’ tot ‘zeer zeldzame gebeurtenis’. Het mondbodemabces na kiesextractie ontwikkelde zich bij de opgenomen patiënt ondanks drainage tot een fatale mediastinitis.

Vul voor ‘abces’ elke andere anatomische locatie in en voor kaakchirurg kan dan elke snijdend specialist worden ingevuld. Had de (kaak)chirurg er alles aan gedaan om het onheil te voorkomen? Was hij voldoende zorgvuldig en alert geweest? Het regionaal tuchtcollege vond van wel (zie uitgebreide weergave op onze website) en verklaarde de klacht op alle onderdelen ongegrond.

Hoe anders luidde het oordeel van het hoogste tuchtcollege. Een opmerkelijk verschil: niks goede instructies aan de verpleging, een verslaglegging die haperde, een te summiere overdracht, veel te lang gewacht met aanpassen van het beleid en verzuimd om bijvoorbeeld een internist of bacterioloog te raadplegen. Hij had patiënt op zaal moeten (laten) onderzoeken.

Het leermoment? Beseffen dat 100 procent in de geneeskunde helaas niet bestaat, dat niet alles vanzelf overgaat en dat je moet blijven letten en anticiperen op een afwijkend beloop. Ook bij routine-ingrepen.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 27 november 2008
(ingekort redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer 2007/041 van A en B, wonende te C (D) en E, appellanten, klagers in eerste aanleg, gemachtigde mw. mr. H.D.L.M. Schruer, advocaat te Rotterdam, tegen F, kaakchirurg, wonende te G, verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr. J.D. Loorbach, advocaat te Rotterdam.

1. Verloop van de procedure
A en B, hierna te noemen klagers, hebben op 9 november 2004 bij het Regio­naal Tuchtcollege te ’s-Gravenhage tegen kaakchirurg F, hierna te noemen de kaakchirurg, een klacht ingediend. Bij beslissing van 5 december 2006, onder nummer 2004 O 173b heeft dat college de klacht afgewezen en publicatie gelast. (...)

2. Beslissing in eerste aanleg
2.1 De in eerste aanleg vastgestelde feiten.

‘2. De feiten
Klaagster is de moeder van R, geboren op 5 november 1969 en overleden in S op 18 december 1999. Klager is zijn broer. R, die hierna verder als de patiënt zal worden aangeduid, heeft op 2 december 1999 door een tandarts een kies laten trekken. Twee dagen later heeft hij de EHBO van het T bezocht, waar hij door de aldaar dienstdoend chirurg is doorverwezen naar de dienstdoend kaakchirurg F in het U-Ziekenhuis. Deze heeft de patiënt voor het eerst gezien in de nacht van 4 op 5 december 1999. De kaakchirurg constateerde een mondbodemabces na extractie van een kies (37) in de onderkaak links.

De kaakchirurg heeft een incisie gemaakt in de mondbodem en een drain aangebracht. Voorts heeft hij de patiënt opgenomen en antibiotica (amoxicilline) per infuus voorgeschreven. Op 6 december 1999 heeft de kaakchirurg in samenspraak met zijn collega-kaakchirurg besloten een tweede incisie uit te voeren (submentaal links) om via de buitenkant hetzelfde abces te bereiken. Hierbij werd ook een drain aangebracht en pus voor een kweek afgenomen. Op 7 december 1999 heeft de kaakchirurg een echografisch onderzoek van de kaak van patiënt laten uitvoeren om uit te sluiten dat er een tweede abces was.

Dit bleek niet het geval te zijn. Wel was er een submandibulair oedeem en opgezette lymfklieren. Op 8 december 1999 maakte patiënt een iets betere indruk op de kaakchirurg. De afvoer van het pus via de drains liep continu, reden waarom deze tweemaal schoon zijn gespoeld. Er was deze dag geen stridor.

In de ochtend van 9 december 1999 heeft de kaakchirurg de patiënt aan zijn collega-kaakchirurg overgedragen omdat hij naar een congres diende af te reizen. De bedoelde collega-kaakchirurg heeft patiënt in de avond van diezelfde dag gezien en deze vervolgens laten onderzoeken door verdere aan het ziekenhuis verbonden artsen. De patiënt is vervolgens overgebracht naar het ziekenhuis V in W en een dag later van daar naar het X-Ziekenhuis in S, waar hij – zoals al vermeld – op 18 december 1999 is overleden.’

2.2 De in eerste aanleg ingediende klacht en het daartegen gevoerde verweer houden, zakelijk weergegeven het volgende in.

‘3. De klacht
De klacht houdt in de eerste plaats in dat de kaakchirurg bij opname van de patiënt heeft nagelaten een algeheel lichamelijk onderzoek door een arts te laten doen. Klagers merken daarbij op dat de kaakchirurg wist dat er een ernstig risico bestond van verdergaande dan tandheelkundige problematiek waarbij levensgevaar in het geding kon zijn. De kaakchirurg had toen ook direct een kweek van het abces moeten maken en bloedonderzoek moeten laten doen. Voorts houdt de klacht in dat de kaakchirurg ten onrechte amoxicilline heeft voorgeschreven. Dit was niet in overeenstemming met het protocol en bovendien was de dosering erg laag.

Ook menen klagers dat de kaakchirurg tussen 5 en 9 december 1999 onvoldoende zorg aan de patiënt heeft gegeven en dat hij onvoldoende heeft voldaan aan de plicht van een adequate verslaglegging.

4. Het standpunt van de kaakchirurg
De kaakchirurg heeft met regelmaat patiënten behandeld die ontstekingen hadden aan hun gebit die zijn uitgemond in een mondbodemabces. Hij verricht ongeveer éénmaal per maand een mondbodemincisie. Nooit eerder heeft hij in zijn praktijk – sinds 1993 –  meegemaakt dat een patiënt tijdens de opname voor een behandeling van een mondbodem­abces mediastinitis ontwikkelde en hieraan overleed. In de periode van 5 tot en met 9 december 1999 heeft de kaakchirurg geen aanleiding gezien zijn beleid voor de patiënt, dat hij bovendien op 6 december 1999 met zijn collega-kaakchirurg heeft afgestemd, aan te passen. De kaakchirurg heeft daarvoor geen symptomen waar­genomen. Hij verwachtte gaandeweg slechts dat het genezingsproces langer zou duren dan in de meeste gevallen, maar niet zo veel langer dat dit uitzonderlijk was.(...)’

2.3 Het regionaal tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.

‘5. De beoordeling
(...)
Het bovenstaande leidt tot de conclusie dat de klacht ongegrond moet worden verklaard. Het beleid van de kaakchirurg bij de opname van de patiënt ontmoet geen bedenkingen en er is niet gebleken dat zich tussen het tijdstip van die opname en 9 december 1999 omstreeks het middaguur zodanige omstandigheden hebben voorgedaan dat de kaakchirurg had moeten beseffen dat hij verdergaande maatregelen moest treffen om onheil te voorkomen. In het bijzonder moet hierbij worden aangetekend dat er geen voldoende concrete aanwijzingen zijn geweest dat het abces  zich ontwikkelde tot de aandoening waaraan de patiënt nadien is komen te overlijden.
Het college acht het in het algemeen belang dat de beslissing in de Staatscourant en het Tandartsenblad wordt gepubliceerd.’

3. Vaststaande feiten en omstandig­heden
Het Centraal Tuchtcollege gaat voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en de omstandig­heden zoals zijn vastgesteld door het regionaal tuchtcollege en hierboven onder 2.1 zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het hoger beroep
Procedure
4.1-2 (...)

Beoordeling
4.3 Naar het oordeel van het Centraal ­Tuchtcollege is de kaakchirurg tekortgeschoten in de zorg die hij aan R (verder te noemen: de patiënt) had moeten verlenen. Daaraan ligt het volgende ten grondslag: in de eerste plaats heeft de kaakchirurg, zoals hij zelf ook heeft erkend, geen duidelijke instructies gegeven aan de verpleging omtrent de temperatuurregistratie (hoe vaak per dag en op welke tijdstippen) van de patiënt en op welke wijze de terugkoppeling van de in dat kader vergaarde gegevens diende plaats te vinden. Van dergelijke duidelijke instructies is uit de (verpleegkundige) verslaglegging ook niet gebleken.

Gevolg is geweest dat niet op vaste tijdstippen de temperatuur van de patiënt is opgenomen en al evenmin dat dit meerdere keren per dag is geschied. Daarnaast is ook niet gebleken dat omtrent de gegevens van de wel verrichte metingen door de verpleging met de kaakchirurg duidelijke communicatie heeft plaatsgevonden. Aldus is een belangrijke parameter gemist.

Voorts heeft de kaakchirurg op 7 december 1999 (naar hij ter zitting heeft verklaard) in de gezondheidstoestand van de patiënt aanleiding gevonden een echo van de kaak te maken. Nu die echo slechts een diffuus beeld liet zien en derhalve geen uitsluitsel gaf, had de kaakchirurg nader diagnostisch onderzoek dienen te (laten) doen, dan wel anderszins adequate maatregelen moeten nemen, zoals gericht laboratoriumonderzoek, het inzetten van een ander antibioti­cumregiem en/of het in consult roepen van een andere expertise (een bacterioloog of een internist).

Zulks klemt temeer nu een loge abces in het hoofd-halsgebied (c.q. een flegmaneus beeld) tot ernstige complicaties kan leiden zoals de kaakchirurg ook zelf heeft aangegeven.

Daar komt bij dat door een aantal bezoekers van de patiënt in het zieken­huis (waaronder de als getuigen gehoorde K en L) is aangegeven dat zij hebben gezien dat bij patiënt op een gegeven moment sprake was van een rode verkleuring van de huid onder de kaak, zich uitbreidende tot op de borst van patiënt. Dat de verpleging die roodverkleuring niet heeft geregistreerd, sluit bepaaldelijk niet uit dat die verkleuring er wel was.

Wat daarvan ook verder zij, toen op 7 en 8 december 1999 (na het voor de tweede keer, thans van buitenaf incideren van de kaak en na enkele dagen gebruik van amoxicilline) de te verwachten verbetering van patiënt uitbleef, had het op zijn minst op de weg van de kaakchirurg gelegen de patiënt lichamelijk te onderzoeken, bij voorkeur in zijn klinische omgeving. Daarnaast had het op de weg van de kaakchirurg gelegen om actief te communiceren met de verpleging van de patiënt. Door het een en het ander na te laten heeft de kaakchirurg belangrijke parameters, als de mogelijke (aanhoudende) roodverkleuring, de aanhoudende en toenemende pijn, de slapeloosheid en het slechte eet­patroon van de patiënt geheel of ten dele gemist.

Ten slotte acht het Centraal Tucht­college de overdracht van patiënt op donderdag 7 december 1999 te summier. Waarop de verwachting dat patiënt nog voor het weekend naar huis zou mogen terugkeren was gebaseerd – zulks terwijl de patiënt in een slechte conditie verkeerde (hij liet zich nota bene in een rolstoel naar de polikliniek rijden) – is in het geheel niet gemotiveerd. Deze summiere overdracht heeft de opvolgend kaakchirurg mogelijk op het verkeerde been gezet. Dit alles moet de kaak­chirurg tuchtrechtelijk worden aangerekend.

Bij het vaststellen van de zwaarte van de maatregel laat het Centraal Tuchtcollege meewegen dat er sprake is van een zeer aanzienlijk tijdsverloop van negen jaren waarin vele juridische onderzoeken en procedures hebben plaatsgevonden waaraan de arts zijn medewerking heeft verleend. Het Centraal Tuchtcollege gaat ervan uit dat dit voor de kaakchirurg een belastende periode is geweest. Om die reden legt het Centraal Tuchtcollege nu geen zwaardere maatregel op dan een waarschuwing.

4.4 Het bovenstaande betekent dat de klacht gegrond is en dat de beslissing waarvan beroep niet in stand kan blijven. De oplegging van de maatregel van waarschuwing is op zijn plaats.
Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing op na te melden wijze bekend worden gemaakt.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- vernietigt de beslissing waarvan beroep;

en opnieuw rechtdoende:

- verklaart de klacht alsnog gegrond;
- legt aan de kaakchirurg de maatregel van waarschuwing op;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact, Gezondheidszorg Jurisprudentie, het Nederlands Tandartsenblad en het Nederlands Tijdschrift voor Tand­heelkunde met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in raad­kamer door mr. K.E. Mollema, voorzitter, mr. C.H.M. van Altena en mr. L.F. Gerretsen-Visser, leden-juristen, A. Heyboer en J.M. Onland, leden-beroepsgenoten, en mr. H.J. Lutgert, secretaris, en uitgesproken ter openbare zitting van 27 november 2008, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.

PDF van dit artikel

Integrale tekst van deze uitspraak

Ziet u geen reactieformulier? Reacties. (1)

"jaa die kaakchirurg moet eigenlijk gearresteerd worden wegensmoord, na 5 jaar geneeskunde, 6 jaar tandheelkunde en 4 jaar specialisatie mag je zn domme fout niet maken!"

koeskesh, amsterdam - 05-01-2010 20:29

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd