Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Richtlijn of deskundigenoordeel?

Publicatie Nr. 17 - 22 april 2009
Jaargang 2009
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur mr. W.P. Rijksen, B.V.M. Crul - arts
Pagina's 734-737

Uit onderstaande tuchtzaak, waarvan de complete dubbellange versie op onze web-­­site staat, blijkt dat de authority-based mening van de deskundige het ook voor de tuchtcolleges verliest van een richtlijn. Zelfs al is ten tijde van het voorval de richtlijn (‘Niet-epitheliale maligniteiten van ovarium en tuba’ in dit geval) nog niet geautoriseerd, dan nóg mag worden aangenomen dat deze is gebaseerd op geruime tijd voordien geldende afspraken, aldus het hoogste tuchtcollege. Klagers die hun vijftienjarige dochter verloren aan een ruiterembolus in aansluiting op een chemotherapiebehandeling van haar kiemceltumor, hadden een deskundige ingeschakeld die – tevergeefs – de vloer aanveegde met de richtlijn én de totstandkoming ervan.

Ook al zijn de inhoudelijke details van deze zeldzame aandoening u onvoldoende bekend, de vertaalslag naar richtlijnen uit uw eigen vakgebied is snel gemaakt. Op de portal Artsennet zijn behalve alle richtlijnen ook al veel concepten ervan vindbaar.

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen


Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 27 januari 2009
(ingekort redactie MC)

Beslissing in de zaak onder nummer 2006/061 van A, wonende te B, appellante, klaagster in eerste aanleg, raadsman mr. drs. A.L.M. Simons, advocaat te Gulpen, tegen C, internist, werkzaam te D, verweerder in hoger beroep en in eerste aanleg, raadsvrouw prof. mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht.

1. Verloop van de procedure
A, hierna te noemen klaagster, heeft op 9 juni 2004 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen C, hierna te noemen de arts, een klacht ingediend. Bij beslissing van 10 februari 2006, onder nummer 04118, heeft dat college de klacht afgewezen.
(...)

‘2. De feiten
Het gaat in deze zaak – voor zover in het kader van de klacht van belang – om het volgende: De klacht betreft Q, geboren 6 september 1988, dochter van de heer en mevrouw AX.

Bij Q is op 25 november 2003 in een ander ziekenhuis een buikoperatie verricht, waarbij een tumor van de rechtereierstok is verwijderd en peroperatief stadiëringsonderzoek is gedaan. Preoperatief was een alfa-foetoproteïne (AFP)-waarde vastgesteld van 1145 ng/ml. Miscroscopisch onderzoek heeft een kiemceltumor (immatuur teratoom) graad III aangetoond. In het buikvlies in het kleine bekken is een immature peritoneale implant, stadium IIb, aangetroffen.

Op 18 december 2003 werd Q tijdens een multidisciplinaire gynaeco-oncologische bespreking in het F door de gynaecoloog Y besproken. In dat overleg werd besloten tot een chemotherapeutische behandeling in de vorm van combinatie chemotherapie met bleomycine, cisplatinum en etoposide in een driewekelijkse cyclus, een zogenaamde BEP-kuur; voorts tot een CT-thorax en werd orale anticonceptie gesuggereerd.

Gezien de leeftijd van Q (15 jaar) heeft C telefonisch overleg gehad met Z, kinderoncoloog van het F. Voorts heeft overleg plaatsgevonden met het verpleegkundig hoofd van de kinderafdeling en met die van de afdeling Gynaecologie. Het overleg handelde over de chemotherapeutische behandeling, de plaats van behandeling en de psychosociale begeleiding van Q en haar familie.

Dit alles heeft geleid tot behandeling op de afdeling gynaecologie onder supervisie van C, waarbij de verpleegkundige staf werd ondersteund door het pedagogisch team, een oncologieverpleegkundige en een psycholoog van de kinderafdeling.

Op 19 december 2003 vond het eerste consult bij C plaats. Q en haar moeder werden ingelicht over de diagnose, de behandelingsmogelijkheden, het doel en de opzet van de chemotherapie en de te verwachten bijwerkingen.

Op 22 december 2003 is met de chemo­therapie gestart op verpleegafdeling C2 van het F. (...)

Op 30 december 2003 werd Q door C gezien op het dagcentrum in verband met onderbuikklachten, door de huisarts geduid als urineweginfectie. Door C is geconcludeerd dat het menarche zou kunnen zijn.
Bij de start van de tweede kuur op 6 januari 2004 was het hemoglobine (Hb)-gehalte van 8,0 mmol/l gedaald naar 6,9 mmol/l. Gestart is met erytropoëtine (Aranesp).

Op 16 januari 2004 klaagt Q over een pijnlijke infuusinsteek in haar linkerhand.

Op 20 januari 2004 wordt tromboflebitis in de linkerbovenarm vastgesteld. Door de verpleegkundige wordt hirudoïdzalf verstrekt om lokaal aan te brengen.

Op 30 januari 2004 wordt door C aan Q medegedeeld dat zij nog een vierde kuur dient te ondergaan vanwege de preoperatieve hoogte AFP.

Op 2 februari 2004 vindt de derde opname voor de kuur plaats.

Op 7 februari 2004 heeft Q een lichte temperatuurverhoging en is zij kortademig. Door de verpleegkundige wordt gedacht aan vasthouden van vocht.
Q mag naar huis.
Een paar uren na thuiskomst is zij over­leden aan wat bij obductie een ruiter­embolus bleek te zijn.
Er bestaat een op 4 juni 2004 goed­gekeurde landelijke richtlijn versie 1.0, genaamd: ‘Niet-epitheliale maligniteiten van ovarium en tuba’, opgesteld door de werkgroep Oncologische Gynaecologie ten behoeve van de Vereniging van Integrale Kankercentra.’

(...)

3. Vaststaande feiten en omstandig­heden
Nu partijen tegen de door het regionaal tuchtcollege vastgestelde feiten geen bezwaren hebben geuit gaat het Centraal Tuchtcollege voor het beoordelen van de zaak in beroep eveneens uit van die feiten, hiervoor weergegeven onder 2. De feiten.

4. Procedure in hoger beroep
(...)

Beoordeling
4.3. Op grond van de stukken en hetgeen door partijen en deskundigen ter zitting naar voren is gebracht, overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.

Zoals onder de feiten staat vermeld, onderging Q op 25 november 2003 een laparotomie in verband met een zwelling in het rechterovarium. Micro­scopisch onderzoek toonde aan dat er bij Q sprake was van een kiemceltumor, graad III met in het buikvlies in het kleine bekken een immature peritoneale implant stadium IIb.

Q is aansluitend met chemotherapie behandeld.
Op 7 februari 2004 is Q uit het F, waar zij de derde chemokuur had ondergaan, ontslagen. Diezelfde dag is zij onverwacht thuis aan een ruiterembolie overleden. Aangenomen moet worden dat deze ruiter­embolie een relatie heeft gehad met de behandeling van Q.

4.4. Het Centraal Tuchtcollege zal aan de hand van de onder 4.1. genoemde klachtonderdelen beoordelen of de arts terzake van de behandeling van Q een tuchtrechtelijk verwijt moet worden gemaakt.(...)

4.5. ad klachtonderdeel 4.a.1
In dit onderdeel van de klacht verwijt klaagster de arts dat hij Q chemotherapie heeft toegediend zonder dat die behandeling was geïndiceerd. Volgens klaagster had na de operatieve ingreep een zogenaamd wait and see-beleid moeten worden ingezet.

Ter onderbouwing van dit standpunt verwijst klaagster naar een door U op 21 september 2004 op haar verzoek opgesteld rapport. Bij Q was, volgens U, sprake van een matuur/immatuur teratoom met een peritoneale uitzaaiing van immatuur hersenweefsel. Voor de operatie was er een sterk verhoogde AFP-spiegel in het bloed. Na de operatie en voor het begin van de chemotherapie was de AFP-spiegel gedaald. De curve van de AFP-spiegel had moeten worden gevolgd. Bij een eventuele stijging of niet verdere daling had kunnen worden overwogen chemotherapie te geven. Ook is een uitzaaiing van hersenweefsel op het peritoneum geen reden voor het instellen van chemotherapie, aldus U.

In de procedure in eerste aanleg heeft de arts de door hem gestelde indicatie voor de chemotherapeutische behandeling onderbouwd met verwijzing naar onder andere de landelijke richtlijn Niet-epitheliale maligniteiten van ovarium en tuba van de Werkgroep Oncologische Gynaecologie (WOG), die, naar de arts heeft uiteengezet, inhoudt dat voor patiënten met een kiemceltumor stadium II-IV het BEP-schema (bleomycine, etoposide, cisplatin) als standaard wordt beschouwd.

Patiënten met gunstige prognostische factoren krijgen drie kuren BEP, patiënten met ongunstiger factoren krijgen vier kuren. Het gegeven dat de voor de operatie bij Q gemeten AFP-waarde hoger was dan 1000 ng/l, te weten 1145 ng/l, leverde een ongunstiger prognose op en was voor hem, zo stelt de arts verder, aanleiding nog een vierde kuur voor te schrijven, waarbij de bleomycine zou worden weggelaten. Dat de AFP-waarde na de operatie aanmerkelijk was gedaald, verandert aan het voorgaande niets, aldus de arts, omdat de voor de operatie gemeten AFP-waarde bepalend is voor de uiteindelijke behandeling.

Het Centraal Tuchtcollege heeft V de vraag voorgelegd wat naar zijn mening in december 2003 de diagnose bij Q was en wat toen het stadium was van de tumor. Het antwoord van V op die vraag luidt dat er bij Q sprake was van een gemengd cellige maligne kiemceltumor, graad III van het rechterovarium met een peritoneale implant van immatuur tumorweefsel in het kleine bekken, stadium IIB.

Op vraag of er voor de behandeling van patiënten met deze aandoening anno 2003 richtlijnen waren, heeft V gewezen op de ook al door de arts genoemde landelijke richtlijn Niet-epitheliale maligniteiten van ovarium en tuba van de WOG die van begin 2004 dateert.

Aan V is vervolgens gevraagd of voor Q een aanvullende behandeling met chemotherapie was geïndiceerd. Zijn antwoord op die vraag houdt in dat aanvullende chemotherapie voor Q zeker was geïndiceerd gezien het feit dat het een graad-III-tumor betrof en er een peritoneale implant met maligne teratoom was in het kleine bekken. Bovendien, vervolgt V, was er eens sterk verhoogde AFP-waarde gemeten voorafgaand aan de operatie.

Het Centraal Tuchtcollege volgt V in dit oordeel.
(...)

In zijn op verzoek van klaagster gemaakte beoordeling van de zaak heeft R voornoemd in dit verband naar voren gebracht dat het voeren van een wait and see-beleid, zoals U voorstond, bij een individuele patiënt een overweging is indien de AFP-waarde postoperatief daalt zoals bij Q het geval was, omdat er casuïstiek bestaat waarbij dit beleid succesvol was. Dergelijk behandelbeleid is echter niet conform de protocollaire richtlijn, die een behandeling met chemotherapie voorschrijft, aldus R, zij het dat in het geval van Q volstaan had moeten en kunnen worden met toedienen van twee kuren.

Over de vraag of de arts de chemo­therapeutische behandeling had moeten beperken tot twee kuren wordt nog het volgende overwogen.

V heeft ter terechtzitting desgevraagd nader toegelicht dat het geven van vier kuren zoals de arts heeft gedaan overeenkomt met hetgeen inmiddels is vastgelegd in genoemde richtlijn Niet-epitheliale maligniteiten van ovarium en tuba en in het geval van Q verdedigbaar is.
Het Centraal Tuchtcollege sluit zich hierbij aan.

Het Centraal Tuchtcollege merkt in dit verband nog op dat bedoelde richtlijn weliswaar dateert van na de behandeling van Q, maar dat mag worden aangenomen dat deze is gebaseerd op geruime tijd voordien geldende afspraken over de behandeling van de tumoren, waarvoor de richtlijn is opgesteld.
(...)

ad klachtonderdeel 4.a.2
V heeft in zijn rapport (beantwoording van vraag C) aangegeven dat er anno 2003 (evenals anno 2008) geen richtlijnen maar wel afspraken bestonden over de oncologische behandeling van jonge adolescenten. Als het patiënten betreft met aandoeningen zoals bij Q het geval was, kan een behandeling goed worden uitgevoerd in een centrum voor volwassenenoncologie. De internist-oncoloog in elk academisch oncologisch centrum in Nederland heeft ruime ervaring met de behandeling van kiemceltumoren bij jongens die lang niet zo zeldzaam zijn als tumoren van het ovarium, aldus V. Het is volgens V dus zeer goed verdedigbaar dat een dergelijke behandeling plaatsvindt in een centrum voor volwassenenoncologie, met dien verstande dat een en ander in overleg met een kinderarts-oncoloog geschiedt. Het Centraal Tuchtcollege overweegt als volgt.

De arts heeft over de behandeling van Q vooraf contact gehad met Z, kinderarts-oncoloog in het F. Voor laatstgenoemde was er kennelijk geen aanleiding om de arts voor verder overleg te verwijzen naar een kinderoncologisch centrum dan wel zelf met een dergelijk centrum contact op te nemen. Onder deze omstandigheden kan de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege niet worden verweten dat hij zelf, na het overleg met Z, geen contact heeft opgenomen met een kinderoncologisch centrum, hetgeen, naar het Centraal Tuchtcollege ter terechtzitting is gebleken, binnen de oncologie in den lande ook niet standaard is bij de behandeling van adolescenten in een centrum voor volwassenen.

ad klachtonderdeel 4.a.3
(...)

ad klachtonderdeel 4.b
Het moet naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege hoogst onwaarschijnlijk worden geacht dat het toedienen van dexamethason en erytropoëtine noch afzonderlijk noch in combinatie met elkaar of met andere voorgeschreven en toegepaste medicatie bij Q heeft geleid tot een verhoogde stolling.

ad klachtonderdeel 4.c
(...)

ad klachtonderdeel 4.d
Op de door het Centraal Tuchtcollege aan V gestelde vraag wat anno 2003/2004 de plaats was van erytropoëtine bij patiënten als Q heeft V geantwoord dat er in de bedoelde periode een richtlijn bestond voor erytropoëtine (epo) en aanverwante producten bij oncologische patiënten. Deze richtlijn is opgesteld door de American Society of Clinical Oncology (ASCO) samen met de American Society of Hematology (ASH) en werd toen (en nog steeds) ook in Nederland gehanteerd.

In die richtlijn wordt geadviseerd om bij een door chemotherapie veroorzaakte bloedarmoede waarbij het Hb lager is dan 6,21 mol/l een behandeling met epo in te stellen. In gevallen waarbij het Hb is gedaald tot beneden 7,45 mmol/l maar niet beneden de 6,21 mmol/l geeft de richtlijn aan dat de indicatie voor behandeling met epo wordt bepaald door de klinische omstandigheden. Bij Q was bij de aanvang van de tweede BEP-kuur een daling van het Hb waargenomen van 8,0 mmol/l tot 6,9mmol/l. Dat op grond van die daling is besloten een behandeling met epo in te stellen acht V verdedigbaar omdat de verwachting gerechtvaardigd was dat met een volgende chemokuur een verdere daling van het Hb zou optreden. Het Centraal Tuchtcollege volgt V in dit oordeel.

ad klachtonderdeel 4.e
De arts heeft Q voorafgaande aan de eerste BEP-kuur preventief onder andere dexamethason eenmaal daags 8 mg voorgeschreven. Naar aanleiding van klachten van misselijkheid gedurende de eerste kuur is de dexamethasonmedicatie vanaf de tweede kuur verhoogd naar tweemaal daags 8 mg. Het Centraal Tucht­college sluit zich aan bij het oordeel van V dat het voorschrijven van dexametha­son, zoals de arts heeft gedaan, als profylactische/preventieve medicatie om misselijkheid en braken te voorkomen noodzakelijk is en dat het middel overeenkomstig de geldende standaard is voorgeschreven.

ad klachtonderdeel 4.f
Aan V is de vraag voorgelegd wat anno 2003 de opvatting was over het voorschrijven van orale anticonceptiva ter preservatie van de fertiliteit gedurende chemotherapie aan een patiënte als Q. V heeft daarop geantwoord dat het in die tijd algemeen gebruikelijk was om aan jonge vrouwen anticonceptiva te geven om de ovariële cyclus te onderdrukken met het doel de vruchtbaarheid gedurende de chemotherapie zoveel mogelijk te beschermen. Het effect is nooit bewezen maar er waren toen geen alternatieven.
(...)

Het Centraal Tuchtcollege sluit zich hierbij aan. Naar het oordeel van het college heeft de arts Q orale anticonceptiva mogen voorschrijven op de wijze waarop hij dit heeft gedaan.

ad klachtonderdeel 4.g
(...)

ad klachtonderdeel 4.h
De vraag of Q op de bewuste zaterdagochtend uit het ziekenhuis ontslagen had mogen worden moet in deze procedure in het midden worden gelaten omdat de arts die dag niet bij het besluit tot dat ontslag betrokken is geweest.

ad klachtonderdeel 4.j
Ten slotte overweegt het Centraal Tuchtcollege dat de stelling van klaagster dat volgens het Farmacotherapeutische Kompas, CVZ 2004 p.278 epo niet mag worden gegeven in combinatie met een cytostaticum duidt op een onjuist lezen van bedoeld artikel.

4.6. Al het voorgaande leidt tot de slotsom dat de arts met betrekking tot de behandeling van Q geen tuchtrechtelijk verwijt kan worden gemaakt en dat het beroep tegen de beslissing van het regionaal tuchtcollege dat de klacht ongegrond is en moet worden verworpen.

Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie van deze beslissing worden bepaald.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

- verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in raadkamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter, mr. L.F. Gerretsen-Visser en mr. G.P.M. van den Dungen, leden-juristen, en dr. T.J.M. Tobé en prof. dr. J.B.L. Hoekstra, leden-beroepsgenoten, en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 27 januari 2009, door mr. W.D.H. Asser, in tegenwoordigheid van de secretaris.

PDF van dit artikel

Integrale tekst van deze uitspraak

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd