Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 24-Diagnose gemist?

Publicatie Nr. 24 - 09 juni 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur B.V.M. Crul, arts mr. w.p. rijksen

Regelmatig vermelden wij in dit commentaar de diagnose die het tuchtcollege in de bij hem aanhangig gemaakte zaken aantreft. Dit keer doen we dat met opzet níet, omdat de casus zelf een groter leermoment bevat als u zelf de gang van de patiënt door het medisch circuit stap voor stap meeloopt. De al dan niet gemaakte aantekeningen in de dossiers, de aangevraagde onderzoeken, de conclusies die daaruit worden getrokken, de geraadpleegde collega’s, de genomen beslissingen en de ingestelde therapie.
Als u de diagnose mist, bent u helaas niet de enige. Het missen van een diagnose op zich is ook geen reden om een klacht gegrond te verklaren, wél als moet worden vastgesteld dat u niet zo zorgvuldig hebt gehandeld als van een redelijk bekwame beroepsgenoot in de gegeven omstandigheden mag worden verwacht.
Had u in dit geval wél gehandeld als van een redelijk bekwaam beroepsgenoot mag worden verwacht?


B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen


Uitspraak Regionaal Tuchtcollege te Zwolle d.d. 15 januari 2004


Het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle, oordelend inzake de op 4 maart 2002 ingekomen klacht van A, wonende te B, klaagster, tegen C, cardioloog, wonende te B, verweerder, verder ook te noemen: C.
Gezien de stukken, waaronder het inleidend klaagschrift, voorzien van 2 producties, aangevuld bij brieven van 18 maart 2002 en van 12 september 2002 vergezeld van een kopie van het medisch
dossier van D, geboren 7 september 1952 en overleden op 14 juni 1998 (verder te noemen: patiënt), zoals dat berust bij het Ziekenhuiscentrum B en van een kopie van het elektronisch journaal van patiënt over de jaren 1997 en 1998, zoals dat berust bij E, huisarts te B, het verweerschrift, de repliek, voorzien van 10 producties en de dupliek, voorzien van 3 producties.
Voorts gezien de brieven van de secretaris van het College d.d. 7 en 21 oktober 2002, 8 en 26 mei 2003, waarbij partijen in de gelegenheid zijn gesteld om in het vooronderzoek te worden gehoord, waarvan zij geen gebruik hebben gemaakt.
Gelet op het verhandelde ter zitting van 29 november 2003, waar klaagster en verweerder in persoon zijn verschenen, klaagster bijgestaan door mw. mr. F, advocaat te G, verweerder door mr. H, advocaat te I.


Overweegt:


l. ten aanzien van de feiten
Klaagster is de echtgenote van patiënt. Haar man was patiënt van huisarts E te B (verder te noemen: E). Hij had de huisarts laatstelijk op 24 april 1998 bezocht. Deze had hem toen Naprocoat 500 mg tablet MSR 2dd 1 en Hirudoïd hydrofiele crème  voorgeschreven vanwege een aderontsteking in het rechterbeen.
Op Pinkstermaandag 1 juni 1998 is patiënt in de ochtend onwel geworden. Hij werd duizelig in de badkamer en is daarna op bed gaan liggen. Hij raakte even buiten bewustzijn en de ademhaling was gestoord. De dochter van patiënt heeft 112 gebeld en de dienstdoende huisarts J gewaarschuwd. Deze heeft hem onderzocht en hem meteen ingezonden naar het K-ziekenhuis, met het L-ziekenhuis behorende tot het Ziekenhuiscentrum B.
Op de Spoedeisende Hulp van dat ziekenhuis is patiënt onderzocht door de arts-assistent interne geneeskunde M, die werkte onder supervisie van de internist N, en door de arts-assistent chirurgie O, die werkte onder supervisie van de chirurg P.
Uit de anamnese bleek onder andere dat patiënt CARA-patiënt was en een maagzweer had gehad. Hij zou de dag tevoren ook benauwd zijn geweest. Omdat een mogelijk aneurysma werd gevreesd, is een echo van het abdomen gemaakt. Dat vertoonde echter geen bijzonderheden. Een X-thorax toonde een fors hart, maar geen longstuwing. Het ECG toonde enige afwijkingen. Een aannemelijke verklaring voor patiënts klachten werd echter niet gevonden. Patiënt gebruikte zelf als medicijnen Zyrtec 10 mg 1 dd, Gaviscon l dd, Ventolin zo nodig en Becloforte 250 2 dd 2. Intraveneus werd aan patiënt heparine toegediend.
Er heeft daarna overleg plaatsgevonden met Q. Het ECG werd voordien naar het L-ziekenhuis gefaxt. Besloten werd om patiënt op de afdeling CCU/Medium Care van het L-ziekenhuis op te nemen onder de indicatie: ‘collaps e.c.i. mogelijk o.b.v. ischaemie/cor/insuf’. Patiënt is daarna overgeplaatst naar het L-ziekenhuis. Zijn dossier werd meegezonden.
Bij de opname in het L-ziekenhuis werd patiënt onderzocht door de arts-assistent van Q, R. Hij was sedert eind september 1997 als arts-assistent niet in opleiding (agnio) werkzaam op de afdeling Cardiologie van het ziekenhuis.
Uit zijn anamnese bleek dat patiënt die ochtend geen trekkingen had gehad en evenmin incontinent was geweest. Hij had geen pijn op de borst gehad, noch was er angina pectoris geweest. Evenmin was er sprake geweest van buikpijn of van dyspnoe, wel was patiënt misselijk geweest en had hij gebraakt en gezweet. Ook werd er melding van gemaakt dat patiënt een maagzweer had gehad en CARA-patiënt was.
Het door R uitgevoerde lichamelijke onderzoek toonde een bleke, niet ziek ogende man met een tensie van 100/75. De polsslag bedroeg 120 slagen per minuut. Onderzoek aan hoofd en hals vertoonde aan beide zijden palpabele carotiden. De auscultatie van de thorax vertoonde normale cortonen zonder souffles. Op de X-thorax ziet R een slank hart. Over de longen werd vesiculair ademgeruis zonder crepitaties beluisterd. Er was bij patiënt sprake van een soepele buik, er was geen drukpijn, en er waren geen pathologische weerstanden palpabel. Van oedeem was geen sprake.
De ECG bij opname vertoonde echter wel afwijkingen. Deze afwijkingen vormden samen met de klachten van patiënt reden om hem voor verdere observatie opgenomen te houden onder de  diagnose: ‘collaps e.c.i. mogelijk o.b.v. ischaemie/cor/insuf’.
De op 1 juni 1998 opgenomen anamnese in het verpleegkundig dossier vermeldt onder het hoofdje ‘vroegere ziekten’: CARA astmatische bronchitis’.
Op 2 juni 1998 werd een fietsproef gedaan, waarbij ook R aanwezig was. Deze moest echter worden afgebroken vanwege - naar het verslag tot tweemaal toe vermeldt - ‘hyperventilatie’. De belastbaarheid van patiënt bedroeg 80 watt bij een hartfrequentie van 120/min. Er waren echter geen aanwijzingen voor coronairinsufficiëntie in de zin van progressieve afwijkingen op het ECG. Omdat er wel afwijkingen waren op het rust-ECG is door de cardioloog S een hartcatheterisatie verricht. Daarbij werden normale coronairarteriën en een normale linkerventrikel gezien. Drukmeting in de aorta en de linkerventrikel werden verricht. Rechtszijdig is geen catheterisatie verricht, omdat daarvoor op dat moment geen indicatie aanwezig werd geacht. De ECG-afwijkingen zijn geduid als aspecifiek, waarna in de status als diagnose werd vermeld ‘wrs. abn. ECG door hyperventilatie’.
Q heeft patiënt op 2 juni 1998 bezocht. Patiënt had toen geen klachten. De behandeling met heparine is toen gestopt. Op 3 juni 1998 heeft hij patiënt ook bezocht. Ook toen had hij geen klachten en was hij niet benauwd.
Klaagster heeft in de namiddag van 2 juni 1998 zelf nog telefonisch contact gezocht met patiënts behandelend longarts T, maar zijn assistente vertelde klaagster dat hij nooit bezoeken in het L-ziekenhuis aflegde.
In de nacht van 3 op 4 juni 1998 ging patiënts toestand achteruit. Uit de temperatuurlijst van 4 juni 1998 blijkt dat bij observatie sprake was van SR/ST. Daaronder is vermeld: 4.30 uur pijn in buik - collabeerde bijna, RR gedaald, later om 7.00 uur wordt vermeld dat de RR verder is gedaald en patiënt klam/bleek was. Uit de verdere gegevens van die lijst blijkt de bloeddruk onder 100 systolisch te zijn gedaald. Een niet nader genoemde arts-assistent is midden in die nacht blijkbaar in consult geroepen. Deze achtte toen een arteriepunctie aangewezen, maar blijkens de aantekeningen op meergenoemde lijst,
 is die mislukt. De punctie is ook niet herhaald.
Wel wordt op de genoemde lijst aangetekend dat de arts patiënt onderzocht, maar niets heeft kunnen vinden. Ten slotte wordt aangetekend dat overleg plaatsvond met Q: ‘patient mag naar huis, geen controle. Xanax proberen p/o arts’.
In het verpleegkundig verslag van 4 juni 1998 wordt te omstreeks 04.30 uur vermeld dat patiënt veel buikpijn had en een gespannen buik. De bloeddruk bedroeg 85/70, de pols 120; patiënt collabeerde bijna, was bleek en klam. Te omstreeks 06.30 uur wordt melding gemaakt dat patiënt op de postoel ging, geen pijnklachten had, maar wel weer bijna collabeerde, terwijl hij bleek zag en klam was. De bloeddruk was verder gedaald, terwijl hij de verpleegkundige ‘ver weg’ tegen hem hoorde praten.
In de status van patiënt wordt door een niet nader te identificeren persoon - naar moet worden aangenomen een arts-assistent - op 4 juni 1998 de actuele situatie weergegeven en een samenvatting van het voorafgaand onderzoek vermeld: ‘pt. vanochtend in rust. AH freq. plm. 30/min. Buikademhaling; Bijgeluiden -; Ziet nog altijd erg bleek in gelaat. CAG - geen coronair lijden, goede LV; Lab-gb; Ergometrie-Recidiverend hyperventilatie; pt is moe.’
Op 4 juni 1998 is patiënt inderdaad uit het ziekenhuis ontslagen onder de diagnose ‘hyperventilatie’. Voor patiënts huisarts wordt een brief meegegeven met een korte samenvatting van de bevindingen in het ziekenhuis; daarin wordt meegedeeld dat poli-controle niet nodig is en doorverwijzing naar een internist kan plaatsvinden op aanwijzing van de huisarts.
Naderhand, op 10 juni 1998, is door R, mede namens Q een ontslagbrief aan E gezonden. Deze brief is bij het aanvullend klaagschrift overgelegd en is partijen bekend. De inhoud daarvan geldt als hier herhaald en overgenomen.
Bij thuiskomst op 4 juni 1998 kon patiënt de trap niet meer oplopen om zijn slaapkamer te bereiken. Hij is die letterlijk opgekropen en moest langdurig rusten voordat hij zijn bed kon bereiken. Sedertdien heeft hij ook in bed gelegen.
Op vrijdag 5 juni 1998 heeft E hem bezocht. Terzake van deze visite vermeldt E in het journaal: ‘CAG gda!! Wel hypervent. klachten. Op bed zo mo.’ E. is vervolgens gedurende een week met vakantie gegaan. Hij heeft patiënt niet overgedragen aan zijn waarnemer U.
U kende patiënt zelf ook niet;
evenmin had hij toegang tot het medisch dossier van patiënt.
Op 8 juni 1998 wordt U verzocht patiënt te bezoeken. Hij heeft aan dat verzoek gevolg gegeven. Uit het van die visite gemaakte waarneembriefje blijkt dat patiënt klaagde over duizeligheid en hyperventilatie. Patiënt heeft verteld dat hij was opgenomen geweest in het ziekenhuis op basis van onbegrepen klachten, maar dat er niets concreets was gevonden. Op 4 juni 1998 was hij ontslagen. Bij onderzoek constateerde U een bloeddruk van 120/80 en noteerde hij als voorlopige diagnose: ‘stress’. Die voorlopige diagnose vereiste naar zijn oordeel geen verdere controleactiviteiten zijnerzijds.
Op woensdag 10 juni 1998 wordt U opnieuw gevraagd een visite bij patiënt af te leggen. Aangezien hem niet was meegedeeld dat er van spoedeisendheid sprake was, heeft hij patiënt eerst de daarop
volgende vrijdagmiddag 12 juni 1998 bezocht. Met de duizeligheidsklachten ging het toen beter, maar de klachten spitsten zich nu toe op het linkerbeen, dat wat dik zou zijn. U heeft patiënt onderzocht, maar constateerde slechts wat oedeem aan het linkerbeen. Als voorlopige diagnose noteerde hij: ‘venen? cave obstructie’. Als therapie schreef hij een tubigrip voor.
Het been van patiënt - U heeft ter zitting verklaard dat hij ten onrechte in zijn waarneembriefje over het linkerbeen sprak, het betrof immers het rechterbeen van patiënt - imponeerde niet als een uitgesproken trombosebeen. Er was geen sprake van uitzonderlijke zwelling, evenmin zag het been rood of glanzend.
U heeft patiënt en zijn echtgenote wel meegedeeld, dat als de toestand van patiënt zou veranderen er onmiddellijk moest worden gebeld.
Op zondag 14 juni 1998 is een visite gevraagd aan de dienstdoende huisarts V. Deze bezoekt patiënt en vermoedt een trombosebeen. Hij zendt patiënt meteen in naar het ziekenhuis, waar hij te omstreeks 16.20 uur aankomt. Diezelfde middag is patiënt overleden.
Blijkens het obductierapport overleed patiënt aan een trombosebeen met uitgebreide longembolieën links en rechts. In een brief aan E, gedateerd 16 juni 1998, schrijft de behandelend intensivist dr. W te B onder meer het volgende: ‘Bij opname stervende patiënt op basis van een cor pulmonale bij longembolieën en een massief trombosebeen rechts. Zeer langdurige reanimatie en trombolyse was zonder succes bij deze 45-jarige man. Het is onbegrijpelijk dat zoveel artsen de diagnose hebben gemist, hetgeen deze patiënt uiteindelijk fataal is geworden ...’.


2. ten aanzien van de klacht
Klaagster verwijt verweerder dat:
1. hij een diagnose c.q. de diagnose ‘longembolie’ heeft gemist, althans dat de diagnostiek niet uitgebreid genoeg is geweest;
2. hij onzorgvuldig heeft gehandeld, omdat er geen complete statusvoering is bijgehouden, in de voorgeschiedenis het feit heeft ontbroken dat patiënt bekend was bij de longarts alsmede dat een differentiaal diagnose en een daarop geënt behandelplan heeft ontbroken;
3. onkundig heeft gehandeld daar niet gedacht is aan een onderliggende oorzaak van de hyperventilatie.


3. ten aanzien van het verweer
Verweerder heeft op de gronden genoemd in het verweerschrift, in de conclusie van dupliek en ter zitting geconcludeerd tot afwijzing van de klacht.


4. ten aanzien van de gegrondheid van de klacht
4.1. Bij de beoordeling van de klacht is het College uitgegaan van de onder rubriek l van deze uitspraak als vaststaand aangenomen feiten, die berusten op de stukken - waarvan met name het medisch dossier van patiënt uit het Ziekenhuiscentrum B, het elektronisch journaal van patiënts eigen huisarts en de daarvan deel uitmakende waarneembriefjes - en op hetgeen ter zitting is besproken.


4.2. Het College wijst er allereerst op dat het bij de tuchtrechtelijke beoordeling van beroepsmatig handelen niet gaat om de vraag of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord
op de vraag of  de aangeklaagde beroepsbeoefenaar binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening is gebleven, rekening houdende met de stand van wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in zijn beroepsgroep terzake als norm was aanvaard.


4.3. Toegespitst op het hierboven onder 2.1. genoemde klachtonderdeel betekent dit dat het missen van een diagnose op zichzelf geen klacht is, die tuchtrechtelijke relevantie behoeft te hebben. Immers, alleen indien zou komen vast te staan dat de wijze, waarop de arts tot zijn - naderhand onjuist gebleken - diagnose is gekomen, in strijd zou zijn met de zorgvuldigheid, die van een redelijk bekwame beroepsgenoot in de gegeven omstandigheden mag worden verwacht, kan de klacht doel treffen.


4.4. Ten aanzien van verweerder is het College met klaagster van oordeel, dat het aan die zorgvuldigheid heeft ontbroken. Weliswaar is er voldoende cardiaal onderzoek verricht bij patiënt, maar steeds werd weer op de diagnose ‘hyperventilatie’ teruggegrepen, ook toen de fietsergometrie niet slaagde. Ten slotte is die diagnose ook als slotdiagnose bij het ontslag van patiënt uit het ziekenhuis op 4 juni 1998 vermeld. Of en, zo ja, welke andere dan cardiale oorzaken aan de als hyperventilatie geduide verschijnselen ten grondslag konden liggen, heeft verweerder zich niet of onvoldoende afgevraagd.
Verweerder was blijkbaar op of omstreeks 4 juni 1998 tot de conclusie gekomen dat het voldoende was dat er geen cardiale oorzaken aan patiënts lijden ten grondslag lagen en dat de conclusie moest luiden dat patiënt leed aan hyperventilatie en naar huis kon. Of de in de nacht van 3 op 4 juni 1998 bij patiënt gebleken bloeddrukdaling, de neiging tot collaps tot tweemaal toe en de door een dienstdoende arts-assistent noodzakelijk geachte bepaling van de bloedgaswaarden door middel van een arteriepunctie - een en ander zoals hierboven onder rubriek 1 weergegeven - verweerder ook bekend waren alvorens hij de beslissing tot ontslag van patiënt nam, is niet helemaal duidelijk geworden ter zitting. In ieder geval hadden deze gegevens verweerder bekend kunnen en moeten zijn nu deze in de status waren opgenomen. Hoewel de naam van de dienstdoende arts-assistent ten onrechte niet in de status is vermeld en bij gebrek aan andere aanwijzingen zijn waarnemingen/bevindingen ook niet tot hem te herleiden zijn, heeft verweerder ter zitting meegedeeld die wel te kennen. Dat betekent dat hij zich bij hem op de hoogte had kunnen en moeten stellen van de laatste ziekte-ontwikkelingen bij patiënt in de nacht vóór het ontslag. Ook had hij zulks bij de verpleging kunnen doen, nu die ontwikkelingen ook in het verpleegkundig dossier zijn beschreven. Verweerder heeft dat of niet gedaan of zich de betekenis van die ontwikkelingen niet gerealiseerd.
In ieder geval hadden die naar het oordeel van het College verweerder ervan kunnen en moeten overtuigen dat het door hem ingeslagen diagnostisch spoor was doodgelopen en hem ertoe moeten brengen opnieuw een differentiaal-diagnose op te stellen, waarin de mogelijkheid van een longembolie ook behoorde te zijn opgenomen. Een longarts had dan in mede behandeling kunnen worden gevraagd. Daar was temeer aanleiding toe nu patiënt - zoals bekend was - CARA-patiënt was en onder behandeling stond van de longarts T. Dat is allemaal echter niet gebeurd. Patiënt werd ontslagen op basis van de diagnose ‘hyperventilatie’. Op 4 juni 1998 ging hij naar huis in een toestand die in wezen dezelfde was als waarin hij op 1 juni 1998 was gekomen, maar wel voorzien van een briefje voor de huisarts, waarin werd meegedeeld dat bij herhaling verwijzing naar de internist diende te volgen.


Het College is op grond van deze overwegingen van oordeel dat de hierboven onder 2.1., 2.2. en 2.3. genoemde klachtonderdelen in de aangegeven zin gegrond moeten worden geacht.
Verweerder heeft  zich schuldig gemaakt aan een handelen of nalaten in strijd met de zorg die hij als arts tegenover patiënt had behoren te betrachten.


5. ten aanzien van de op te leggen maatregel
Het College heeft verweerders handelen of nalaten ernstig geoordeeld. Het heeft echter na ampel beraad gemeend te kunnen volstaan met het opleggen aan verweerder van de tuchtrechtelijke maatregel van berisping.
Wel is het College van oordeel dat deze beslissing om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal worden bekendgemaakt op de hierna te noemen wijze.


Beslist:


Berispt verweerder!


Bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Aldus gedaan in raadkamer op 29 november 2003 door mr. J.J. van Uchelen, voorzitter; mr. L.R. van der Weij, lid-jurist; S. de Jong, S. Tiemersma en dr. H.E.
Sluiter, leden- geneeskundigen; in tegenwoordigheid van mr. A.M.M. van den Eijnden, secretaris, en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 15 januari 2004 door mr. J.J. van Uchelen, voorzitter, in tegenwoordigheid van mr. H. van der Poel-Berkovits, secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd