Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 25-Gedeelde verantwoordelijkheid

Publicatie Nr. 25 - 16 juni 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur B.V.M. Crul, arts mr. w.p. rijksen

Zonder afbreuk te doen aan het dramatische verloop van de bevalling en het kraambed, waarin de baby overleed en de kraamvrouw na dagen conservatief beleid in de eerste week na de bevalling driemaal op de operatietafel belandde, toont onderstaande casus met name aan dat het gevaar kan opleveren als alle maatschapsleden een en dezelfde patiënt wisselend behandelen.
Het begrip ‘behandelend arts’ lijkt in maatschappen te vervagen. Mogelijk wordt hierdoor ook de alertheid om daadkrachtig in te grijpen, om het conservatieve pad tijdig te verlaten, om een knoop door te hakken, bemoeilijkt. Steeds minder artsen willen of kunnen spreken van ‘mijn patiënt’ en dat is niet altijd goed voor die patiënt, getuige onderstaande casus. Het feit dat de medisch zorg voor een patiënt keurig in delen wordt geknipt, betekent echter nog niet dat dit ook met de tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid gebeurt. Integendeel. Als u als maatschapslid ook maar ergens in de keten heeft meegedacht over of meegedaan aan de behandeling - bijvoorbeeld door deelname aan gemeenschappelijke ochtendbesprekingen - kunt u eveneens worden ‘veroordeeld’. Misschien toch verstandig om dit eens op de agenda te zetten van de eerstvolgende maatschapsvergadering.

Een onverkorte weergave van onderstaand vonnis zou veel pagina’s van MC hebben gevergd. Daarom hebben we gemeend op deze plaats de essentie te moeten opnemen, terwijl u hier de volledige tekst kunt inzien.

B.V.M. Crul, arts
Mr.W.P. Rijksen

Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 4 maart 2004
Beslissing in de zaak onder nummer 2002/227 van: A, gynaecoloog, wonende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. H.A.J. Stollenwerck, advocaat te Maastricht, tegen C en D, beiden wonende te E, verweerders in hoger beroep, oorspronkelijk klagers, raadsvrouw mr. J.C.J. van Craaikamp, advocaat te Utrecht.

1.Verloop van de procedure
C en D - hierna te noemen klagers - hebben op 22 maart 2001 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen appellant - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 29 juli 2002, onder nummer 0133c heeft dat College de klacht gegrond verklaard en de arts ter zake de maatregel van waarschuwing opgelegd.
De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klagers hebben een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
De zaak is in hoger beroep tegelijk, doch niet gevoegd, met de zaak in beroep, onder nummer 2002/224 behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 11 december 2003, waar zijn verschenen klagers, bijgestaan door mr. Van Craaikamp, en de arts, bijgestaan door mr. Stollenwerck.
Mr. Van Craaikamp heeft een toelichting gegeven aan de hand van een pleitnotitie, die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. De in eerste aanleg ingediende klacht behelst- kort samengevat - het verwijt aan de arts dat hij is tekortgeschoten in de na de bevalling aan klaagster verleende gynaecologische zorg en dat hij geen adequate actie heeft ondernomen om haar lichamelijke toestand te verbeteren. Klaagster heeft gesteld dat het tekortschieten in de zorg ook daaruit blijkt dat niet tijdig de diagnose ‘uterusruptuur’ is gesteld.

2.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd.

2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft in de bestreden beslissing de volgende feiten en omstandigheden vastgesteld:

’De klacht heeft betrekking op de behandeling door verweerder van klaagster D tijdens en na haar tweede bevalling in de nacht van 2 op 3 april 1999. ( ... ) De gynaecoloog-achterwacht heeft een spoedvacuümextractie uitgevoerd vanaf H2 tot H3 met uitwendige expressie. Te 04.49 uur is een zoon geboren in slechte algemene toestand. Hij is onmiddellijk overgedragen aan de kinderarts. De apgarscore bedroeg na een, respectievelijk vijf en tien minuten 0/0/4. Het kindje is op 3 april overleden. De gynaecoloog-achterwacht heeft klaagster gezien te 08.00 uur. Zij was toen wat ‘shockerig’. ( ... ) Om een intra-abdominale bloeding uit te sluiten, heeft de gynaecoloog-achterwacht na een uur weer het hemoglobinegehalte laten bepalen. Dit was toen gestegen naar 5,8 mmol/l. De gynaecoloog-achterwacht heeft toen opdracht gegeven twee packed cells toe te dienen, waarna het hemoglobinegehalte steeg tot 7,5 mmol/l aan het einde van de middag. In de loop van zaterdag 3 april varieerde de algehele toestand van klaagster van zeer matig tot redelijk. ( ... )
Op zondag 4 april, eerste paasdag, had klaagster last van erge pijn in de bovenbuik. De gynaecoloog-achterwacht heeft klaagster onderzocht, maar vond daarbij geen duidelijke afwijkingen.
Maandag 5 april 1999 is het beeld niet wezenlijk veranderd. De buik was erg bol en klaagster gaf veel pijn aan. De polsfrequentie bleef hoog. Er was sprake van riekende lochia, waarvoor de gynaecoloog-achterwacht Augmentin en Ergometrine heeft voorgeschreven.
( ... ) Hij heeft opdracht gegeven voor een buikoverzichtsfoto en voor laboratoriumonderzoek. De buikoverzichtsfoto toonde vochtspiegels in de dikke darm en de dunne darm en gaf het beeld van een ileus. Uit het laboratoriumonderzoek bleek dat de BSE  was opgelopen tot 117 mm/uur. Klaagster is te omstreeks 17.00 uur onderzocht door een arts-assistent in opleiding tot gynaecoloog. Zij had toen een zeer bolle buik en drukpijn; er was geen loslaatpijn. Er was sprake van spaarzame, hoog klinkende peristaltiek en hypertympanie. De uterusstand was niet palpabel. Met name de onderbuik was drukgevoelig. De bloeddruk in de avond van 6 april bedroeg 96/50 mmHg. De lichaamstemperatuur was 37,9 0C en de polsfrequentie 128 per minuut. Klaagster verloor die avond uit de vagina oud bloed.
Op woensdag 7 april is klaagster gezien door de toen dienstdoende gynaecoloog. De buik was toen soepel en minder bol. Er was geen loslaatpijn en de drukpijn was aanmerkelijk verminderd. Er was spaarzame peristaltiek en klaagster produceerde enige brijige ontlasting. De dienstdoend gynaecoloog heeft een computertomografisch onderzoek aangevraagd van de onderbuik, dat echter eerst op donderdag 8 april kon worden uitgevoerd. Daarom heeft hij een echografisch onderzoek verricht, waarbij een normale uterus werd gezien liggend onder de navel met een streepvormig cavum uteri. De darmen waren flink verwijd en gevuld met gas/lucht. Duidelijke afwijkingen werden niet waargenomen. De dienstdoend gynaecoloog heeft ook laboratoriumonderzoek laten verrichten. De uitslagen werden eerst bekend op donderdag 9 april. Er was toen sprake van een BSE van 115 mm/uur, de CRP bedroeg 384 mg/l en het aantal leukocyten was 12,4. De temperatuur op woensdag 7 april schommelde rond de 38 0C. De polsfrequentie was 132 tot 136 per minuut. Te 18.00 uur werd een lichaamstemperatuur gemeten van 39,2 0C.
Op donderdag 8 april leek de patiënte in wat betere toestand te verkeren. De lichaamstemperatuur was gedaald tot 37,4ºC. De polsfrequentie varieerde van 130 tot 140 per minuut. Klaagster is die dag gezien door verweerder, die toen dienstdoend gynaecoloog was. Hij vond drukpijn rechtsonder in de buik en in beide flanken. De linkerzijde van klaagster was rood/blauw verkleurd. Er was geen tot spaarzame peristaltiek. De buik was minder bol en soepel. Verweerder concludeerde dat er mogelijk sprake was van een groot hematoom dat langs vaginale weg werd afgevoerd en dat het ileusbeeld kon verklaren. Hij heeft opdracht gegeven het laboratoriumonderzoek te herhalen en heeft de internist in medebehandeling geroepen voor regeling van de vocht- en waterhuishouding.
Het computertomografisch onderzoek is uitgevoerd in de middag van donderdag 8 april. ( ... ) Het verslag van de radioloog d.d. 12 augustus 1999 van dit onderzoek luidt als volgt:
‘Een verklaring voor de verschijnselen kan zijn dat er een ruptuur van de uterus is opgetreden voor of tijdens de vacuümextractie. Het is mogelijk dat daardoor een opening naar de parametria is ontstaan met daardoor een toegangsweg voor retroperitoneale lucht. Een andere mogelijke verklaring voor de aanwezige retroperitoneale lucht is gasvorming bij een infectie, eveneens mogelijk ontstaan na ruptuur. Het vrije vocht in de buik past bij een ruptuur van de uterus. De bevindingen zijn u ter kennis gebracht direct in aansluiting aan het onderzoek.’
Verweerder heeft de uitslag van het computertomografisch onderzoek eerst vernomen bij de ochtendbespreking van vrijdag 9 april. Op die dag bleek de toestand van klaagster sterk achteruit te zijn gegaan. Enige dagen eerder was een vaginakweek ingezet, waarin op 9 april Morganella werd aangetoond, die niet gevoelig was voor Augmentin, dat tot dan toe als antibioticum werd gegeven, en op vrijdag 9 april is vervangen door Pipcil. Het hemoglobinegehalte was gedaald tot 5,8 mmol/l. De op vrijdag 9 april dienstdoend gynaecoloog heeft overlegd met de intensivist en met de chirurg en klaagster overgeplaatst naar de afdeling Medium Care. Er was sprake van een tachypneu en een hoge polsfrequentie alsmede van een metabole acidose. De dienstdoend gynaecoloog heeft met de chirurg afgesproken dat het computertomografisch onderzoek zou worden herhaald op 10 april en dat het beleid zou worden heroverwogen bij de intensive care-bespreking van die dag. In de nacht van vrijdag 9 op zaterdag 10 april verslechterde de toestand van klaagster. Het hemoglobinegehalte daalde tot 4,4 mmol/l. Het voorgenomen computertomografisch onderzoek is niet uitgevoerd wegens de conditie van klaagster. In overleg met de chirurg is besloten wegens het beeld van een peritonitis, waarschijnlijk op basis van abcedering, tot een laparotomie. In het F was toen geen intensive care-bed beschikbaar en de patiënte is daarom op zaterdag 10 april overgeplaatst naar het G te H. Daar is nog diezelfde dag een laparotomie uitgevoerd, waarbij uitgebreide intra-abdominale en retroperitoneale abcessen met name in de psoasregio werden gedraineerd en een uterusruptuur werd gevonden. Op 11 april onderging zij een relaparotomie, waarbij necrotisch materiaal werd verwijderd en abcessen werden ontlast. Op 12 april is opnieuw een relaparotomie uitgevoerd, waarbij een abdominale uterusextirpatie plaatsvond.’
2.4 Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
’Bij de beoordeling van deze klacht stelt het College voorop dat een uterusruptuur na een vaginaal verlopen bevalling moeilijk is te diagnosticeren. ( ... ) Het College acht dan ook niet verwijtbaar dat aanvankelijk een conservatief en expectatief beleid is gevoerd.
Verweerder heeft aangevoerd dat hij dienstdoend gynaecoloog was van donderdag 8 april vanaf 08.00 uur tot vrijdagmorgen 9 april 08.00 uur en dat hij daarvoor bij de controles of bij de behandeling van klaagster niet betrokken is geweest.  ( ... )
Het College verwerpt het verweer dat de verantwoordelijkheid van verweerder beperkt is tot de aan klaagster tijdens zijn dienst op donderdag 8 april gegeven behandeling. Het verwijst daarbij naar de organisatie van de diensten binnen de maatschap en de wijze waarop de verantwoordelijkheden waren geregeld en verdeeld. ( ... ) In de periode tussen de bevalling van klaagster en haar overplaatsing naar het G heeft ieder van de vier maatschapsleden een dagdienst verricht, waarbij hij de verantwoordelijkheid droeg voor de opgenomen patiënten onder wie klaagster en hebben zij allen dagelijks deelgenomen aan het ochtendoverleg waarbij het beleid bepaald werd, met uitzondering van 6 april toen wellicht een van de maatschapsleden, die tevens stafvoorzitter was, niet bij dat ochtendoverleg aanwezig is geweest. Ieder van de maatschapsleden is derhalve betrokken geweest bij de bepaling van het ten aanzien van klaagster te voeren beleid en ook ieder van hen heeft tenminste op een dag van die week aan het beleid uitvoering en invulling gegeven. Daaruit volgt naar het oordeel van het College dat ook ieder maatschapslid tuchtrechtelijk verantwoordelijk is voor het ten aanzien van klaagster bepaalde beleid en volgens dat beleid de aan haar gegeven behandeling.
Zoals hierboven reeds overwogen was het aanvankelijk gevoerde expectatief en conservatief beleid naar het oordeel van het College verantwoord, maar vanaf maandag is die situatie geleidelijk veranderd. Op maandag 5 april bleek dat er sprake was van riekende lochia, hetgeen betekent dat zich ergens geïnfecteerd bloed bevond en op dinsdag 7 (moet zijn 6, CTG) april was er een ileus. Het klinisch beeld van klaagster was steeds niet goed. Zij had een bolle buik, veel pijn, er was veel bloedverlies, zij was steeds zeer zwak en vanaf donderdag 8 april was ook een hematoom in de linkerzijde zichtbaar. Ook de laboratoriumwaarden werden langzamerhand verontrustend afwijkend. Op woensdag 7 april bedroeg de CRP 384 mg/l. De BSE was steeds te hoog en daarnaast was er sprake van een geleidelijke daling van het hemoglobinegehalte van 7.0 mmol/l op woensdag 7 april naar 5,6 op vrijdag 9 april, welke daling er op wees dat er sprake was van een bloeding. Verweerder en de andere maatschapsleden hebben in de dagen na dinsdag 6 april niet gezocht naar een verklaring voor het ileusbeeld en de oorzaak van de bloeding, doch zij hebben zich toen beperkt tot het observeren van de patiënte en de ontwikkeling van het beeld. Het is naar het oordeel van het College niet verwijtbaar dat toen niet de diagnose uterusruptuur is gesteld. Wel hadden verweerder en de andere leden van de maatschap zich toen niet mogen beperken tot observatie en de toediening van antibiotica, maar hadden zij beeldvormende diagnostiek moeten verrichten en het onmiskenbaar aanwezige hematoom, dat hoogstwaarschijnlijk geïnfecteerd was, moeten draineren. Zeker toen op donderdag 8 april de zeer hoge CRP-waarde van woensdag 7 april bekend werd, was een meer voortvarend beleid dan tot dan toe was gevoerd, aangewezen. Bij het ochtendoverleg van vrijdag 9 april was de uitslag bekend van de in de middag van 8 april gemaakte CT-scan, die zeer omineus was. Het is naar het oordeel van het
College onbegrijpelijk dat toen niet onmiddellijk tot drainage is overgegaan, maar dat men ook toen nog gekozen heeft voor een expectatief beleid, zij het met een meer intensieve bewaking.
Samenvattend is het College van oordeel dat, hoewel niet aan verweerder kan worden aangerekend dat de diagnose uterusruptuur niet reeds in het F is gesteld, hij wel is tekortgeschoten door te lang vast te houden aan een expectatief beleid. Het moge zo zijn dat op donderdag 8 april het klinisch beeld enigszins verbeterd was, anderzijds is op die dag de zeer hoge CRP-waarde van het op woensdag 7 april afgenomen bloed bekend geworden en was er de voortgaande daling van het hemoglobinegehalte, die een voldoende indicatie vormde een drainerende operatie uit te voeren. De klacht is derhalve gegrond.’

3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Nu daartegen geen grieven zijn geuit gaat het Centraal Tuchtcollege voor de beoordeling van het hoger beroep uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege.

4. Procedure in hoger beroep
4.1. Kern van de klacht in beroep is dat het Regionaal Tuchtcollege ten onrechte heeft overwogen, dat uit het feit, dat ieder van de maatschapsleden betrokken is geweest bij de bepaling van het ten aanzien van klaagster te voeren beleid en ook ieder van hen ten minste ook één dag van die week aan het beleid uitvoering en invulling heeft gegeven, naar het oordeel van het College volgt, dat ook ieder maatschapslid tuchtrechtelijk verantwoordelijk is voor het ten aanzien van klaagster bepaalde beleid en voor de volgens dat beleid aan haar gegeven behandeling.
Volgens de arts introduceert het Regionaal Tuchtcollege aldus een collectieve verantwoordelijkheid voor het beleid en behandeling van een patiënt. Uit de feitelijke weergave van de feiten door het Regionaal Tuchtcollege blijkt nu juist, aldus de arts, dat er maar één conclusie mogelijk is, namelijk dat iedere, afzonderlijke dienstdoende, gynaecoloog tijdens zijn 24-uurs dienst afzonderlijk verantwoordelijk is voor het gevoerde beleid tijdens uitsluitend die
24 uur. De arts wijst er op dat het medisch tuchtrecht ziet op persoonlijk handelen/nalaten van de hulpverlener. Hem/haar moet een persoonlijk verwijt worden gemaakt. De arts is op geen enkele wijze betrokken geweest bij de bevalling van klaagster. Het gaat hem te ver te stellen dat door het voeren van ochtend-overdrachtbesprekingen alle artsen gezamenlijk voor alle besproken patiënten verantwoordelijk zijn.
De visie van het Regionaal Tuchtcollege leidt ertoe dat elk maatschapslid - als die ook maar iets te maken heeft gehad met de behandeling van de patiënt - volledig tuchtrechtelijk verantwoordelijk wordt voor het uit te voeren beleid en dat is tuchtrechtelijk gezien volmaakt onaanvaardbaar, volgens de arts.
Naar de mening van de arts is op zijn medisch beleid in de gegeven omstandigheden helemaal niets aan te merken. Waar klaagster op 8 april 1999 leek op te knappen was er geen enkele aanleiding om die dag tot een ingrijpend drainage over te gaan. Toen bij het
ochtendoverleg van vrijdag 9 april 1999 de verdenking van een uterusruptuur met abcesvorming bekend was heeft de arts geadviseerd direct een chirurg in consult te roepen.

4.2. Klagers hebben gemotiveerd verweer gevoerd. Volgens klagers heeft het Regionaal Tuchtcollege terecht overwogen dat ieder lid van de maatschap, waartoe de arts behoort, individueel verantwoordelijk gehouden moet worden voor het ten aanzien van klaagster bepaalde beleid en de volgens dat beleid aan haar gegeven behandeling. 

Beoordeling van het beroep

4.3. Zoals ook door het Regionaal Tuchtcollege in de bestreden beslissing is overwogen, is - en was ook in de relevante periode - de organisatie van de diensten binnen de maatschap waartoe de arts behoort (hier beschreven voorzover dat voor deze zaak van belang is) zo ingericht dat op werkdagen een dagdienst bestaat van 08.00 uur tot 17.00 uur en avond- en nachtdiensten van 17.00 uur tot 08.00 uur van de daaropvolgende dag. Telkens heeft één lid van de maatschap de dagdienst en zo mogelijk aansluitend de nachtdienst. De dienstdoend gynaecoloog van de dag is verantwoordelijk voor de acute problematiek, loopt visites en is eerste aanspreekpunt voor de arts-assistenten in opleiding tot gynaecoloog, die zorgdragen voor de dagelijkse continuïteit op de afdeling Verloskunde en Gynaecologie en ook bij toerbeurt avond-, nacht- en weekenddiensten verrichten. Verder is het zo dat iedere dag voorafgaand aan de visite van 08.30 uur tot 09.00 uur een ochtendbespreking plaatsvindt, waar alle patiënten worden besproken en overleg wordt gepleegd over het te voeren beleid. De arts heeft dagelijks deelgenomen aan het ochtendoverleg waarbij het beleid ten aanzien van klaagster is bepaald en was op donderdag 8 april zowel overdag als aansluitend gedurende de avond en nacht de dienstdoend gynaecoloog.

4.4. Wanneer een maatschap van artsen, zoals het geval is binnen de maatschap waarvan de arts deel uit maakt, de praktijkvoering inricht op de hiervoor omschreven wijze, waarbij niet één arts als (hoofd)behandelaar de verantwoordelijkheid draagt voor het beleid ten aanzien van een patiënt maar de verantwoordelijkheid voor een patiënt in feite collectief wordt gedragen middels het van dag tot dag wisselend zien en de gezamenlijke ochtendbesprekingen, is iedere arts binnen die maatschap in beginsel verantwoordelijk voor die wijze van praktijkvoering en daarmee voor het ten aanzien van een patiënt, in dit geval klaagster, gevoerde beleid.

4.5. Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege heeft dit wisselend draaien van diensten en daarmee gepaard gaande wisselend zien en beoordelen van klaagster tot gevolg gehad dat het aanvankelijk gevoerde expectatief en conservatief beleid ten onrechte niet tijdig is bijgesteld.
Met het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat ook de arts daarmee tekort is geschoten in de zorg ten opzichte van klaagster. Deze tekortkoming dient hem tuchtrechtelijk te worden verweten.

4.6. Bovendien rekent het Centraal Tuchtcollege de arts aan dat hij op donderdag 8 april, toen hij de dienstdoend arts was, naar huis is gegaan zonder de uitslag van de CT-scan af te wachten. Zoals het Regionaal College heeft overwogen, mag het dan wel zo zijn dat het klinisch beeld van patiënte op donderdag 8 april enigszins verbeterd was, doch de uitslag van de CT-scan had alle aanleiding moeten geven om niet langer vast te houden aan het conservatief en expectatief beleid. Dit betekent dat de arts ook op dit punt tekortgeschoten is in de zorg jegens klaagster.
Het Centraal Tuchtcollege is alles overziende met het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat de maatregel van waarschuwing passend is. Dit betekent dat het beroep wordt verworpen.

4.7. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden bekendgemaakt.

5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

verwerpt het beroep;

bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. M.M.A. Gerritzen-Gunst, mr. H.S. Pruiksma, leden-juristen; H.J. Dalewijk, prof.dr. G.H.A. Visser, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 4 maart 2004 door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd