Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Leren van geschillen

Publicatie Nr. 26 - 23 juni 2004
Auteur Henk Maassen

De rol van het CVZ bij onenigheid over vergoedingen. Een inleidend artikel over de werkwijze van het CVZ



Als het ziekenfonds een verstrekking niet vergoedt, kunnen patiënten en hun artsen daartegen bezwaar maken bij het College voor zorgverzekeringen. Vaak krijgen ze nul op het rekest. ‘Wat de dokter doet is goed, maar wordt lang niet altijd gedekt.’


Pre-implantatie genetische diagnostiek (PGD) met IVF is niet geïndiceerd bij vrouwen met myotone dystrofie. Het is geen reguliere zorg en het ziekenfonds vergoed de behandeling dus niet. Kortgeleden vroeg een patiënte bij haar ziekenfonds toch om vergoeding van de behandeling, omdat het volgens haar het enige alternatief is om een kind te krijgen zonder dat het een grote kans loopt op het krijgen van de spierziekte. Haar aanvraag werd afgewezen. Ze maakte vervolgens bezwaar tegen die afwijzing bij het College voor zorgverzekeringen (CVZ).
Het CVZ heeft een adviserende rol in bezwaarprocedures over zorgaanspraken op grond van de Ziekenfondswet en de AWBZ. In het algemeen toetst het CVZ de beslissing van het ziekenfonds aan de regels en de jurisprudentie, die bepalen of een medicijn of hulpmiddel voor vergoeding in aanmerking komt. Uiteraard is de eerste vraag of de zorg überhaupt in het pakket zit.
Andere vragen kunnen zijn: voldoet de patiënt aan de in de wet vastgelegde diagnose- en indicatiecriteria? Heeft het ziekenfonds bij afwijzing gewezen op een alternatieve, goedkopere, maar adequate vorm van zorg? Of - want het CVZ toetst ook bezwaren tegen indicaties van het RIO - heeft het indicatieorgaan terecht de aanvraag voor thuiszorg afgewezen? Verder toetst het CVZ of een beslissing zorgvuldig genoeg is voorbereid en beargumenteerd.
In het geval van de dystrofiepatiënte adviseerde het CVZ positief: de vrouw heeft recht op vergoeding van de behandeling.


Onafhankelijk
Jaarlijks verklaart het ziekenfonds ongeveer 25 tot 35 procent van de bezwaarschriften gegrond. In die fase is het CVZ er dus nog niet aan te pas gekomen. In de tweede fase waarin het college zich buigt over een afgewezen bezwaar, adviseert het slechts in 8 tot 9 procent van de gevallen ten gunste van de patiënt. In de meeste gevallen neemt het ziekenfonds het advies over; doet het dat niet, dan staat de patiënt sterk bij de rechter.
Je kunt het ook anders zien: vaak heeft bezwaar maken geen enkele zin en heeft de verzekeraar de zaak goed beoordeeld en dus gewoon gelijk. Maud van der Veen, secretaris van de geschillencommissie van CVZ: ‘Met de adviesprocedure willen we verzekerden laten zien dat het ziekenfonds een juiste beslissing heeft genomen. Het CVZ is een onafhankelijk orgaan en de rechter neemt in vrijwel alle gevallen ons oordeel over. Verzekerden krijgen zo snel en kosteloos een deskundig oordeel over hun conflict.’
Particulier verzekerden hebben wat dat aangaat een nadeel: zij moeten bij een conflict met de verzekeraar naar de burgerlijk rechter en hebben dus veelal een advocaat nodig. Daarin speelt het CVZ verder geen rol, behalve als het gaat om zaken die via de AWBZ zijn geregeld. Elke particulier verzekerde is immers ook AWBZ-verzekerd.
Als het CVZ de aanspraak op een bepaalde vorm van zorg honoreert, betekent dat niet automatisch dat nu ook alle particuliere verzekeraars ‘ja’ zeggen. De particuliere polis hoeft niet precies hetzelfde te dekken als de Ziekenfondswet. Maar bij een conflict met de verzekeraar kunnen de verzekerde en diens advocaat een dergelijke uitspraak van het CVZ natuurlijk wel inbrengen.


Gebruikelijke zorg
Het CVZ publiceert per jaar ongeveer honderd uitspraken, waarvan het vindt dat anderen (ziekenfondsen, artsen) daar lering uit kunnen trekken. Het idee is dat deze zaken bijdragen aan een uniforme duiding en toepassing van de regels. In de praktijk spitsen de geschillen met ziekenfondsen zich vaak toe op de mate waarin bepaalde medisch-specialistische zorg (zoals een nieuwe operatietechniek) ‘gebruikelijk’ is in de beroepsgroep.
Internist Jos van Loenhout, senior medisch adviseur bij het CVZ: ‘Zo staat het in de ziekenfondswet, maar dat is geen gemakkelijk criterium. Europees-rechtelijk wordt ‘gebruikelijk’ uitgelegd als de meest effectieve zorg bij een bepaalde indicatie. Opinion-based medicine is dus uit den boze. We willen best luisteren naar een deskundige, of kijken naar praktijken in andere landen, maar het zijn de evidence-based publicaties in goede, peer-reviewed tijdschriften die er toedoen. Als er minstens twee gerandomiseerde, gecontroleerde studies naar een bepaalde behandeling zijn die onafhankelijk van elkaar dezelfde eenduidige en richtinggevende uitkomsten op harde eindpunten laten zien, dan is er wat ons betreft nauwelijks discussie. We kunnen dan nog wel kijken naar doelmatigheid en kosten. Maar ik geef toe: soms red je het niet met die harde criteria, met name niet bij weesindicaties. In zulke gevallen achten we gepubliceerde gecombineerde casuïstiek of beter nog gecontroleerde cohortstudies een minimale voorwaarde.’


Indicatie
Bovengenoemde zorg is in het CVZ-jargon een open verstrekking, hulp- en geneesmiddelen daarentegen zijn gesloten verstrekkingen. Daarvoor hanteert de wetgever lijsten. Middelen die daarop staan worden vergoed, de rest niet. Duidelijk zou je zeggen, maar toch zijn er geschillen: ‘Er bestaat namelijk een enorm verschil tussen wat wordt gedekt door de verzekering en wat wordt voorgeschreven door dokters. En daar waar dat verschil het grootst is, zien wij de meeste geschillen’, zegt Maud van der Veen.
‘Er is bijvoorbeeld veel gesteggel over de indicatie van geneesmiddelen’, legt Jos van Loenhout uit. ‘Voorbeeld: is het voldoende als een arts zegt dat de door hem geconstateerde nierontsteking het gevolg is van een of andere auto-immuunziekte of moet hij specifiek aantonen dat er SLE (systemische lupus
erythematodes) in het spel is, wil zijn patiënt kunnen rekenen op vergoeding van passende medicatie zoals CellCept.’
De lijst met hulpmiddelen kent een ander, niet minder lastig probleem, aldus arts Maatschappij en Gezondheid en medisch adviseur Marij van Eijndhoven. ‘Die middelen worden niet op merknaam vastgelegd, maar uitsluitend in categorieën omschreven. Zo kunnen sommige patiënten met onbehandelbare pijn aanspraak maken op een ‘uitwendige elektrostimulator tegen chronische pijn’. Zogeheten TENS-apparatuur voldoet aan die omschrijving en wordt van oudsher vergoed. Maar inmiddels zijn er verschillende nieuwe apparaten op de markt die een identieke werkzaamheid claimen. Dat levert een wezenlijk andere discussie op dan bij geneesmiddelen. Daar wordt elk nieuw middel immers eerst kritisch beoordeeld door het CBG, alvorens het wordt toegelaten op de markt. Bij hulpmiddelen bestaat zo’n procedure niet. Natuurlijk doet een nieuw apparaat het volgens de fabrikant altijd net iets beter, maar het is meestal ook veel duurder.’
In het geval van de toepassing van zo’n nieuw apparaat, een TRANS-neuromodulator (vijf maal zo duur als een ‘gewone’ TENS) bij een vrouw met ernstige chronische bekkenpijn oordeelde het CVZ onlangs dat nader onderzoek nodig is naar ‘verschillen in de begrenzing van de elektrische impulsen’ tussen TRANS en TENS. Als die verschillen er niet zijn, dan is er volgens het CVZ geen rationele verklaring waarom het ene apparaat beter zou werken dan het andere, en heeft de verzekerde alleen recht op de goedkoopste stimulator.


Knelpunten
Adviseren over geschillen heeft ook voor het CVZ nut. Het brengt nieuwe behandelingen, nieuwe evidence, en nieuwe indicaties in het vizier. ‘Dankzij geschillen leren we waar de knelpunten zitten en kunnen we de minister adviseren om wetgeving aan te passen’, zegt Van Eijndhoven.
In het geval van de patiënte die om PGD met IVF vroeg, oordeelde het CVZ onder andere dat PGD in principe een vorm van erfelijkheidsadvisering is, en dat de diagnose ‘myotone dystrofie’ een algemeen aanvaarde indicatie is voor prenatale diagnostiek. Internationale publicaties wijzen uit dat PGD voldoende is getest om verantwoord toe te passen.
Maar lang niet alle geschillen leiden tot een positief oordeel. De meeste geschillen leiden louter tot teleurstelling bij patiënten. Maud van der Veen: ‘Daarom zou het zo prettig zijn als dokters weten wat er wel en niet door de verzekering wordt betaald. Eigenlijk zouden ze die informatie zo uit hun computer moeten kunnen halen. De dokter denkt nog iets te vaak: als ik benadruk hoe belangrijk een bepaald middel voor mijn patiënt is, dan zal het ziekenfonds dat wel betalen. Zo is het dus niet: wat de dokter doet, is misschien wel altijd goed, maar wordt lang niet altijd gedekt.’
Ze vermoedt overigens dat particuliere verzekeraars daar soms nog wat anders mee omgaan. ‘Op papier hanteren ze ongeveer dezelfde voorwaarden, maar met een hardheidsclausule. Hoe dat precies gaat, krijgen we niet te zien.’


Klik hier voor de uitspraak over de neuromodulator
Klik hier voor de uitspraak over een PGD-behandeling


www.medischcontact.nl/zorggeschil


 

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd