Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 32/33-Dwaalspoor

Publicatie Nr. 32/33 - 03 augustus 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Pagina's 1276 - 1278

De tuchtcolleges bieden gelukkig weer meer dan in het verleden hun beslissingen ter publicatie aan in Medisch Contact. Wij hebben er nooit een geheim van gemaakt dat zonder publicatie een belangrijke functie van het tuchtrecht verloren gaat: het leermoment voor de totale beroepsgroep, maar ook - via de reacties op de uitspraak - voor de tuchtcolleges en de andere rechtscolleges die regelmatig over zaken oordelen waarbij artsen zijn betrokken.
De ruimte in de papieren MC is echter beperkt. Daarom zult u vanaf nu weliswaar steeds twee becommentarieerde zaken zien, maar moet u voor ons uitgebreide commentaar en de complete tekst van de tweede zaak naar onze website surfen.


Een werkdiagnose hebben is prima, maar als deze na anamnese en onderzoek wordt verworpen, moet je als arts wel direct een nieuw diagnostisch spoor bewandelen, anders kun je de weg kwijtraken. Het overkwam een arts-assistent interne geneeskunde, die via tussenkomst van de ambulance en een SEH-arts een patiënte met hevige hoofdpijn en hoge bloeddruk kreeg aangeboden. ‘Maligne hypertensie’, dacht de later aangeklaagde arts-assistent/basis-arts, evenals overigens zijn collega van de Spoedeisende Hulp. Na het onderzoek verwierp hij zijn waarschijnlijkheids-diagnose echter weer, maar verving deze niet door een andere. Ook niet door de diagnose ‘subarachnoïdale bloeding’ waaraan patiënte uiteindelijk overleed. Volgens zowel het regionaal als het Centraal Tuchtcollege had hij als basisarts verdacht moeten zijn op de mogelijkheid van een bloeding en kon hij zich niet verschuilen achter het verkregen fiat van zijn achterwacht. Bizar genoeg komt de rol van de SEH-arts, toch ook een basisarts, niet ter sprake. Deze kwam het eerst met de diagnose ‘maligne hypertensie’, maar verzuimde te informeren naar de werkdiagnose op het ritformulier van de ambulance: subarachnoïdale bloeding.


 


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 8 april 2004



Beslissing in de zaak onder nummer 2003/242 van: A, arts-assistent in opleiding tot internist, wonende te B,  appellant, verweerder in eerste aanleg, advocaat prof. mr. W.R. Kastelein, advocaat te Utrecht, tegen C, wonende te B, verweerster in beroep, oorspronkelijk klaagster.


1. Verloop van de procedure
Verweerster in beroep - hierna te noemen klaagster - heeft op 3 oktober 2001 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen appellant - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 29 juli 2003, onder nummer 01/207, heeft dat College geoordeeld dat de klacht gegrond is en de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd.
De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
Bij brief van 6 januari 2004 heeft de arts als productie een deskundigen-rapportage d.d. 24 december 2003 van D, als hoogleraar inwendige geneeskunde verbonden aan het E te F, aan het Centraal Tuchtcollege overgelegd.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 22 januari 2004, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door prof. mr. Kastelein, en klaagster.


2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. Klaagster is de dochter van G, verder patiënte te noemen. Patiënte is op 16 november 2001 overleden.
Het in eerste aanleg door klaagster aan de arts gemaakte verwijt houdt in dat de arts is tekortgeschoten in de zorgverlening ten aanzien van patiënte doordat hij de hem gemelde klachten niet serieus heeft genomen, met als gevolg dat hij de later gestelde diagnose ‘subarachnoïdale bloeding’ heeft gemist.


2.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd.


2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.


‘Dat verweerder de diagnose subarachnoïdale bloeding heeft gemist, acht het college in het licht van de feiten nog niet verwijtbaar. In zoverre is dit klacht-onderdeel dan ook niet gegrond.
De vraag die de klacht tevens oproept, is of verweerder op basis van voldoende gefundeerd onderzoek tot zijn conclusie kon komen dat er geen indicatie was voor nader specialistisch onderzoek. Het college is van oordeel dat deze vraag ontkennend moet worden beantwoord.
Of klaagster ook aan verweerder heeft gemeld dat patiënte thuis spraakstoornissen heeft gehad, kan nu de verklaringen daarover verschillen niet met zekerheid worden vastgesteld.
Echter, noch in de stukken noch in zijn verklaring ter terechtzitting heeft verweerder aannemelijk weten te maken dat hij een voldoende zorgvuldige anamnese van de patiënte heeft afgenomen. Immers tijdens het consult in de nacht van 26 op 27 augustus heeft verweerder, nadat hij de diagnose ‘maligne hypertensie’ had verworpen, zich uitsluitend  geconcentreerd op de verhoogde bloeddruk van patiënte. Het college is van oordeel dat het door patiënte getoonde beeld - hevige hoofdpijn, gepaard gaande met misselijkheid en braken - voor verweerder aanleiding had moeten zijn om - door nader diagnostisch neurologisch onderzoek - een mogelijke neurologische oorzaak van de klachten uit te sluiten. Dat verweerder zijn beleid telefonisch met de dienstdoende achterwacht heeft besproken doet daaraan niet af.
De conclusie van het voorgaande is dat de klacht gegrond is. Verweerder heeft door te handelen als hiervoor bekritiseerd, gehandeld in strijd met de zorg die hij ten opzichte van patiënte had behoren te betrachten. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.’


3. Vaststaande feiten
en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.
De arts was destijds als arts-assistent in opleiding tot internist verbonden aan het H te B. Op zondagavond 26 augustus 2001 heeft patiënte klaagster twee keer gebeld; de eerste keer omstreeks 22.30 uur en de tweede keer omstreeks 23.15 uur. Anders dan in het eerste gesprek sprak patiënte in het tweede telefoongesprek brabbeltaal. Bij aankomst van klaagster bij patiënte trof zij haar liggend in bed aan. Patiënte transpireerde hevig, had gebraakt en sprak nog steeds brabbeltaal.
Vervolgens is patiënte per ambulance naar de afdeling SEH van het H vervoerd en daar omstreeks 00.4 uur overgedragen aan de dienstdoende verpleegkundige. Blijkens het ritformulier is in de ambulance de werkdiagnose subarachnoïdale bloeding, daar aangeduid als SAB, gesteld.
De toen dienstdoende SEH-arts, I, heeft patiënte om omstreeks 00.50 uur onderzocht en op het SEH-formulier het volgende aangetekend:
‘pols 76 tensie 204/114 O2 sat 95’
reden van bezoek ‘tijdens gewichten heffen hoofdpijn, en braken.’
anamnese en lichamelijk onderzoek: “bezig gewichten 2,5 kilo
re-hand, li-hand boven hoofd heffen na 20 x acute pijn linker nek. 2 x braken.
barstende hoofdpijn.
Photofobie + PODB - VG - roken - alc -  1 x p/2 wkn hoofdpijn
onlangs wat hoge RR via HA 140/90.
O/photofobie pupillen isocoor +/+
nekbewegingen contract
longen vag hart  S1S2 g.b. S - “
aanvullend onderzoek “bewegingen armen g.b.”


I achtte, gelet op de verhoogde bloeddruk, de werkdiagnose ‘maligne hypertensie’ het meest waarschijnlijk. Zij liet vervolgens een elektrocardiogram (ECG) verrichten, waarbij geen aanwijzingen voor linkerventrikelhypertrofie werden gezien. Tegen de hoofdpijn schreef I als therapie Diclofenac supp 100 mg voor.
Zij heeft hierop de arts, die als arts-assistent interne nachtdienst had, wegens verdenking op maligne hypertensie in consult geroepen. De arts had niet de beschikking over het ritformulier van de ambulance. De arts had wel de beschikking over het bovenvermelde SEH-formulier.
Op grond van zijn bevindingen bij onderzoek van patiënte heeft de arts de diagnose maligne hypertensie verworpen. Wegens de verhoogde bloeddruk heeft hij - na telefonisch overleg met zijn achterwacht, de dienstdoende internist J - als therapie 30 mg Adalat Oros voorgeschreven. Nadat de bloeddruk was gedaald, heeft de arts patiënte naar huis laten gaan. De arts heeft op het SEH-formulier genoteerd:
specialistisch consult “ECG SR 89/min vlakke ST-T lateraal
hoge R V6
FODS bloedingen; exsudaten -; papil lijkt scherp
RR195/107"
diagnose “Na Adalat oros: 180/100 B/ NH + X-poli-analyse/instelling”
therapie "Diclofenac supp 100 mg 0.100 1.55 uur 30 adalat oros"


De arts is daarna niet meer bij de behandeling van patiënte betrokken geweest.


4. Procedure in hoger beroep
4.1. De arts heeft in beroep aangevoerd dat het regionaal tuchtcollege ten onrechte heeft geoordeeld:
- dat hij onvoldoende gefundeerd onderzoek zou hebben gedaan respectievelijk dat hij niet tot de conclusie kon komen dat er geen indicatie was voor nader specialistisch onderzoek,
- dat hij geen zorgvuldige anamnese heeft afgenomen en
- dat het feit dat hij zijn beleid telefonisch heeft besproken met de dienstdoende achterwacht niet afdoet aan het feit dat hij ten opzichte van patiënte niet de zorg heeft betracht die hij behoorde te betrachten.


De arts kan zich niet vinden in het totaaloordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat hij door te handelen als in de beslissing weergegeven heeft gehandeld in strijd met de zorg die hij ten opzichte van patiënte had behoren te betrachten en is van oordeel dat hem ten onrechte de maatregel van waarschuwing is opgelegd.


4.2. Ter ondersteuning van zijn stellingen in beroep voert de arts aan dat hij, nadat hij in consult was geroepen, bij patiënte opnieuw de anamnese heeft afgenomen en lichamelijk onderzoek heeft gedaan, waaronder een oriënterend neurologisch onderzoek en een funduscopie. De arts betwist dat hij niet een voldoende zorgvuldige anamnese heeft afgenomen en dat zijn verdere onderzoek onvoldoende zorgvuldig was. De arts wijst erop dat hij het ambulanceritformulier niet kende en niet wist dat het ambulancepersoneel de werkdiagnose subarachnoïdale bloeding had gesteld. Evenmin was hij ervan op de hoogte dat patiënte de avond van 26 augustus 2001 spraakstoornissen had gehad en hevig had getranspireerd.
De arts acht het oordeel van het College dat in dit geval bij patiënte met hoge bloeddruk, hevige hoofdpijn gepaard gaande met misselijkheid en braken nader diagnostisch neurologisch onderzoek had moeten plaatsvinden om de mogelijke neurologische oorzaak van de klachten uit te sluiten onjuist. Hij wijst erop dat de combinatie hoofdpijn en verhoogde bloeddruk zeker geen combinatie is die alleen bij neurologische ziekten voorkomt.
De arts stelt zich ervan bewust te zijn dat een arts-assistent een eigen tuchtrechtelijke verantwoordelijkheid heeft. Nu hij zijn beleid evenwel integraal, inclusief anamnese, onderzoek en diagnose, met zijn achterwacht heeft besproken en laatstgenoemde zich in dat beleid kon vinden, dient een eventuele inschattingsfout niet voor rekening van hem als arts-assistent te komen.


4.3. Klaagster heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege te bevestigen. Zij heeft ter terechtzitting nog verklaard dat zij de arts die avond zelf gesproken heeft en dat zij hem heeft verteld dat haar moeder tijdens een tweede telefoon-gesprek met haar die avond brabbeltaal sprak.
Voorts heeft klaagster verklaard dat zij de arts heeft gezegd dat haar moeder die hoofdpijn niet vertrouwde omdat zij die nog nooit in die mate had meegemaakt. Klaagster heeft ook gesuggereerd dat het neurologisch kon zijn. Klaagster verbaast zich er over dat hetgeen klaagster en patiënte aan de arts hebben meegedeeld nergens staat genoteerd. Zij heeft het gevoel dat er niet is gereageerd op de aanwijzingen die zij en patiënte aan de arts hebben gegeven.


Beoordeling van het beroep
4.4. In dit beroep staat ter beoordeling van het Centraal Tuchtcollege of de arts is tekort geschoten in de zorg jegens patiënte door zich te beperken tot de diagnose hypertensie en geen nader specialistisch onderzoek te laten verrichten. De grieven van de arts lenen zich voor een gezamenlijke behandeling. Het Centraal Tucht-college overweegt het volgende.
De arts heeft aangegeven aanvankelijk als differentiaal diagnose ernstige dan wel maligne hypertensie te hebben gesteld maar vervolgens, met name op grond van de uitkomst van de uitgevoerde funduscopie, de diagnose maligne hypertensie te hebben uitgesloten.
De door hem afgenomen anamnese en de bevindingen uit de door hem verrichte onderzoeken bij patiënte waren voor de arts geen aanleiding om de dif-ferentiaaldiagnose uit te breiden. De ‘neurologische bel’ is bij hem niet gaan rinkelen, zo heeft de arts ter zitting verklaard.
Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege had dit wel moeten gebeuren. De aantekeningen op het SEH formulier zoals hiervoor weergegeven onder 3. vaststaande feiten en omstandigheden, hadden de arts onverwijld moeten doen denken aan de mogelijkheid van een subarachnoïdale bloeding.
In een algemeen intern geneeskundig boek wordt hierover geschreven:
‘Sudden unexplained headache at any location should raise suspicion of subarachnoïd hemorrhage and be investigated because a major hemorrhage may be imminent.’
(Harrison’s Principles of Internal Medicine, 15th edition, 2001, p. 2388).


Het Centraal Tuchtcollege deelt de visie van D dat een aantal van de boven-genoemde verschijnselen ook heel goed passen bij een hypertensieve encefalo-pathie. Het Centraal Tuchtcollege is echter van mening dat sterk op elkaar gelijkende ziektebeelden in ieder geval in de differentiële diagnose dienen te worden opgenomen. De arts had niet aan de mogelijkheid van een subarachnoïdale bloeding mogen voorbij gaan zonder deze eerst op adequate wijze uit te sluiten.
De symptomatologie van de subarachnoïdale bloeding wordt tijdens de opleiding tot basisarts expliciet onderwezen. Nu de symptomatologie van patiënte zeer wel compatibel was met die van een subarachnoïdale bloeding, mag van een basisarts verwacht worden dat bij een dergelijke presentatie in ieder geval de mogelijkheid van een subarachnoïdale bloeding wordt overwogen.
Naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege had onder de geschetste omstandigheden van de arts dan ook mogen worden verwacht dat hij ter uitsluiting van een mogelijke neurologische oorzaak verder specialistisch onderzoek had laten verrichten, althans een neuroloog in consult had geroepen. Door dat niet te doen is de arts tekort geschoten in de zorgverlening waartoe hij jegens patiënte was gehouden en dit betekent dat de klacht tegen hem, zoals ook door het regionaal tuchtcollege is geoordeeld, gegrond is. Het Centraal Tuchtcollege acht voor dit tekortschieten in de zorg de maatregel van waarschuwing passend.


4.5. Dat de achterwacht met wie hij zijn bevindingen heeft doorgesproken zijn beleid integraal onderschreef kan de arts niet disculperen, omdat het Centraal Tuchtcollege van oordeel is dat van de arts verwacht had mogen worden dat hij op grond van zijn bevindingen zelf de mogelijkheid van een neurologische oorzaak had onderkend. Het Centraal Tuchtcollege merkt hierbij overigens op het aannemelijk te achten dat de arts de onderzoeksbevindingen aan de achterwacht heeft gepresenteerd zoals deze op het SEH-formulier staan genoteerd.


4.6. Al het voorgaande betekent dat het beroep moet worden verworpen. Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden bekendgemaakt.


5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


verwerpt het beroep;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staats-courant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact  met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voor-zitter; mr. A.D.R.M. Boumans, mr. A.H.A. Scholten, leden-juristen; dr. J.H. Hulshof, dr. T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 8 april 2004 door mr. K.E. Mollema, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd