Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 40-Diagnostische fouten

Publicatie Nr. 40 - 29 september 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur KNMG
Pagina's 1577 - 1578


In maart 2003 organiseerde de KNMG een drukbezocht symposium over aansprakelijkheid bij diagnostische fouten. Tijdens dit symposium werd betoogd dat bijvoorbeeld röntgenfoto’s in een aantal gevallen onjuist worden beoordeeld, maar dat dan niet meteen de conclusie van aansprakelijkheid mag worden getrokken. Dat zou pas aan de orde zijn als na een ‘blinde’ herbeoordeling van de foto’s zou blijken dat een (mogelijke) maligniteit ten onrechte is gemist.
Onderstaande uitspraak zou op dit symposium zeker de aandacht hebben getrokken. De zaak gaat over twee radiologen die de op een foto in het kader van een bevolkingsonderzoek zichtbare microcalcificaties bij ontbreken van zowel een slagschaduw als van klachten van patiënt beoordeelden als scleroserende mastopathie met als kwalificatie ‘(zeer) waarschijnlijk benigne’. Een halfjaar later bleek het wel degelijk te gaan om borstkanker, waaraan de betreffende patiënte enige tijd later overleed.
De uitspraak illustreert een aantal aspecten van het civiele aansprakelijkheidsrecht. Met betrekking tot het bewijs gaf de rechter in een eerder vonnis de aangeklaagde partij (de Stichting Bevolkingsonderzoek) de opdracht te motiveren waarom het begrijpelijk is dat de radiologen de calcificaties als benigne aanmerkten. Uit onderstaande uitspraak blijkt dat de stichting naar de mening van de rechter daarin niet is geslaagd. Hun handelen wordt als ‘onzorgvuldig’ beoordeeld. Het bevreemdt ons dat de rechter zijn beslissing blijkbaar heeft genomen zonder tussenkomst van een medisch-inhoudelijk deskundige, temeer omdat hij voor het causale verband tussen onzorgvuldig handelen en de schade wél expliciet een deskundigenonderzoek (oncoloog) verordonneert. Die deskundige zal moeten gaan uitmaken of in het geval de maligniteit niet was gemist, de patiënte zo tijdig zou zijn behandeld dat zij nog zou leven. Pas als dat komt vast te staan is er niet alleen sprake van verwijtbaar handelen, maar ook van aansprakelijkheid.
In de screeningspraktijk doen zich de nodige moeilijkheden voor: fout-positieven, fout-negatieven, interval-carcinomen en dergelijke. Een gemiste diagnose staat niet altijd gelijk aan verwijtbaar handelen. De in maart 2003 bepleite ‘blinde’ herbeoordeling (herbeoordeling van de foto’s zonder voorkennis, in een line up van een set mammografieën) heeft voorzover wij kunnen zien in deze zaak niet plaatsgevonden. Een gemiste kans?
B.V.M. Crul, arts
Mr. Dr. J. Legemaate


Uitspraak Rechtbank Zwolle d.d. 8 september 2004

Vonnis in de zaak, aanhangig tussen: eiser, wettig erfgenaam en echtgenoot van wijlen overledene, wonende te X, procureur mr. C. Borstlap, advocaat mr. M.L. Stroink te Groningen, en de Stichting Bevolkingsonderzoek Borstkanker Noord Nederland, gevestigd te Zwolle, gedaagde, procureur mr. J.A. van Wijmen, advocaat mr. M. Eijkelenboom te Rotterdam.


Procesgang
In deze zaak heeft de rechtbank op 4 februari 2004 een tussenvonnis gewezen, waarbij de zaak naar de rol is verwezen om gedaagde (hierna: BBNN) in de gelegenheid te stellen zich bij akte uit te laten. BBNN heeft een akte na tussenvonnis genomen, waarop door eiser is gereageerd met een antwoordakte uitlating. Ten slotte is op verzoek van partijen vonnis bepaald.


Motivering
1. In het tussenvonnis van 4 februari 2004 heeft de rechtbank overwogen dat vaststaat dat op de foto’s van het onderzoek dat op 23 januari 1997 door BBNN bij de overledene is verricht groepjes microcalcificaties zichtbaar waren die zowel pasten bij een ernstige masthopatie (een benigne aandoening) als bij een carcinoom. Verder heeft de rechtbank overwogen dat deze calcificaties door de radiologen van BBNN ook zijn geconstateerd. De rechtbank heeft BBNN in de gelegenheid gesteld te motiveren waarom de beide radiologen de calcificaties als (zeer) waarschijnlijk benigne hebben gekwalificeerd.


2. BBNN heeft nog aangevoerd dat de rechtbank er in het tussenvonnis van lijkt uit te gaan dat een vrouw bij wie ter gelegenheid van het bevolkingsonderzoek calcificaties worden aangetroffen te allen tijde moet worden doorgezonden voor verder onderzoek. Deze stelling berust op een onjuiste lezing van het tussenvonnis. De rechtbank heeft overwogen dat in een situatie waarin bij een bevolkingsonderzoek calcificaties worden aangetroffen die zowel kunnen passen bij een ernstige mastopathie als bij een carcinoom, het voor de hand ligt om verder onderzoek te doen (r.o. 3.4), maar dat de doorverwijzing achterwege kan blijven wanneer (een redelijk handelend en redelijk bekwaam radioloog in de gegeven omstandig-heden tot de conclusie kan komen dat) de aangetroffen calcificaties als (zeer) waarschijnlijk benigne kunnen worden geduid (r.o. 3.6 en 3.7).
Dit oordeel komt erop neer dat wanneer het onderzoek een serieuze indicatie van de mogelijke aanwezigheid van een carcinoom oplevert doorverwijzing dient plaats te vinden. Het is - anders dan BBNN betoogt - dan ook niet in strijd met het in r.o. 3.2 van het tussenvonnis omschreven uitgangspunt dat voorkomen moet worden dat te veel vals-positieve uitslagen ontstaan. De rechtbank ziet geen reden om op dat oordeel terug te komen, daargelaten of dat zou kunnen.
3. Bij akte heeft BBNN gesteld dat de beide radiologen oprecht van mening waren dat er sprake was van een scleroserende mastopathie in beide borsten, omdat noch in de linker- noch in de rechterborst een tumorschaduw waarneembaar was en de overledene niet had aangegeven dat zij klachten had. BBNN heeft er ook (nogmaals) op gewezen dat toen de overledene zich in juli 1997 met klachten onder behandeling stelde, de behandelend artsen op basis van de toen genomen foto’s aanvankelijk van mening waren dat sprake was van mastopathie. Verder heeft BBNN nog gesteld dat haar niet bekend is of de tumor die uiteindelijk is vastgesteld, op dezelfde plaats is geconstateerd als waar de radiologen in januari 1997 de calcificaties hebben waargenomen. Als dat niet het geval was, heeft zeker te gelden dat de beoordeling niet onjuist was, meent BBNN.


4. De rechtbank gaat voorbij aan de stelling van BBNN dat haar onduidelijk is of de tumor is vastgesteld op de plaats waar destijds de calcificaties zijn aangetroffen. Nu BBNN kon beschikken over het volledige medische dossier betreffende de borstkanker bij de overledene, kon zij - zeker in dit stadium van de procedure - in redelijkheid niet volstaan met het (enkel) opwerpen van de vraag of de tumor wel is geconstateerd op de plaats van de calcificaties. Voor de (kennelijk eerst nu) bij BBNN gerezen twijfel op dit punt is geen enkel aanknopingspunt te vinden in de overgelegde medische stukken en in het rapport van deskundige Hendriks. BBNN heeft haar stelling dan ook onvoldoende onderbouwd.


5. De rechtbank is van oordeel dat BBNN ook in de akte niet overtuigend duidelijk heeft gemaakt waarom de beide radiologen de calcificaties hebben aangemerkt als (laat staan: zeer) waarschijnlijk benigne. De enkele omstandigheid dat de radiologen geen tumorschaduw hebben waargenomen is daartoe onvoldoende, nu BBNN niet (uitdrukkelijk, en zeker niet gemotiveerd) heeft gesteld dat ervan kan worden uitgegaan dat wanneer geen tumorschaduw aanwezig is, de calcificaties in de mate waarin die in januari 1997 bij [de overledene] zichtbaar waren, (zeer) waarschijnlijk duiden op een beninge aandoening en niet op een tumor.
Dat de overledene geen klachten heeft gemeld, zoals BBNN heeft gesteld, vormt evenmin een toereikende motivering voor de beslissing van de radiologen om de overledene niet door te verwijzen, welke beslissing, zoals de rechtbank in het tussenvonnis overwogen heeft, alleen te rechtvaardigen was wanneer de calcificaties als (zeer) waarschijnlijk benigne kwalificeerden. Indien BBNN al heeft willen stellen dat de afwezigheid van klachten een indicatie vormt voor een benigne aandoening en het bestaan van klachten een aanwijzing is voor de aanwezigheid van een carcinoom, heeft zij deze stelling, mede in het licht van het feit dat eiser juist heeft betoogd dat de aanwezigheid van klachten wijst op een benigne aandoening, onvoldoende gemotiveerd.


6. De stelling van BBNN dat de artsen in juli 1997 aanvankelijk van mening waren dat sprake was van een mastopathie wordt onvoldoende onderbouwd door de overgelegde medische stukken betreffende de behandeling toen. Weliswaar wordt naar aanleiding van een mammografie op 23 juli 1997 in deze stukken melding gemaakt van een ‘forse toename van het mastopatisch beeld’, maar naar aanleiding van een echografie wordt diezelfde dag, 23 juli 1997, aangetekend dat er sprake is van een mastopathisch beeld met slagschaduw, welk beeld ‘uiterst suspect voor maligniteit’ is.


7. De slotsom is dat BBNN er niet in is geslaagd om duidelijk te maken dat de radiologen terecht de aangetroffen calcificaties als (zeer) waarschijnlijk benigne hebben aangemerkt en aldus de over-ledene terecht niet hebben doorgestuurd. Door de overledene niet voor verder onderzoek door te verwijzen hebben de radiologen niet de zorg van een redelijk handelend en redelijk bekwaam radioloog jegens de overledene in acht genomen. BBNN is dan ook tekortgeschoten in de jegens de overledene te betrachten zorg.


8. In het tussenvonnis heeft de rechtbank reeds overwogen dat wanneer wordt vastgesteld dat BBNN onzorgvuldig heeft gehandeld, deskundigenonderzoek dient plaats te vinden naar het causale verband tussen het onzorgvuldig handelen van BBNN en de schade, gelet op het verweer van BBNN dat de overledene ook zou zijn overleden wanneer de tumor een halfjaar eerder zou zijn ontdekt.
De rechtbank zal de zaak naar de rol verwijzen, teneinde partijen in de gelegenheid te stellen zich uit te laten over de discipline van de te benoemen deskundige (de rechtbank denkt aan benoeming van een oncoloog), het aantal deskundigen (de rechtbank meent dat volstaan kan worden met één deskundige), de persoon van de deskundige(n) en de aan de deskundige(n) te stellen vragen. De rechtbank geeft partijen in overweging om te proberen tot een gezamenlijke voordracht (zowel voor wat betreft de deskundige(n) als de te stellen vragen) te komen.


9. BBNN heeft de rechtbank verzocht om overeenkomstig artikel 337 lid 2 Rv. de mogelijkheid van hoger beroep open te stellen tegen het te wijzen vonnis. De rechtbank zal dit verzoek honoreren. Daarbij is van belang dat de rechtbank in dit tussenvonnis een controversiële rechtsvraag tussen partijen, de vraag of BBNN onzorgvuldig gehandeld heeft, heeft beslist, dat het antwoord op die vraag doorwerkt in de verdere procedure en dat, zoals hiervoor is overwogen, voor de verdere beoordeling van de vordering van eiser een deskundigen-onderzoek noodzakelijk is, een onderzoek dat achterwege kan blijven wanneer in hoger beroep wordt beslist dat BBNN niet onzorgvuldig heeft gehandeld. In het licht van hetgeen de Hoge Raad in het arrest van 23 januari 2004 (RvdW 2004, 20) heeft overwogen over het openstel-len van tussentijds hoger beroep tegen tussenvonnissen, is het openstellen van tussentijds hoger beroep in deze zaak alleszins gerechtvaardigd.


( ... )


10. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.


Beslissing
1. De rechtbank verwijst de zaak naar de rolzitting van woensdag 6 oktober 2004 voor akte aan de zijde van beide partijen overeenkomstig het bepaalde in rechtsoverweging 8.


2. Iedere verdere beslissing wordt aangehouden.


3. De rechtbank bepaalt dat tegen dit vonnis tussentijds hoger beroep kan worden ingesteld.


Dit vonnis is gewezen door mrs. M.H.S. Lebens-de Mug, W.N. Everts en H. de Hek en in het openbaar uitgesproken op woensdag 8 september 2004, in tegenwoordigheid van de griffier. n



 

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd