Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 44-Shoppende patiënt

Publicatie Nr. 44 - 27 oktober 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur Ben V.M. Crul Mr. Dr. J. Legemaate
Pagina's 1752 - 1754

Doorgaans wordt een arts bij het tuchtcollege aangeklaagd als hij te weinig onderzoek zou hebben gedaan of te weinig zou hebben behandeld. Maar het omgekeerde: te veel en onnodig onderzoek doen, kan tuchtrechtelijk ook verwijtbaar zijn. Onderstaande casus hangt er een beetje tussenin.
De aangeklaagde revalidatiearts wilde een overduidelijk shoppende patiënt behoeden voor weer een nieuw onderzoek (ze ‘liep’ tegelijkertijd bij twee revalidatie-artsen) en stuurde daarom de ontslagbrief aan de huisarts cc door aan alle zeventien artsen die patiënt de afgelopen twee jaar hadden gezien. Zijn niet-psychiatrisch onderbouwde diagnose luidde ‘Münchhausen-syndroom’. Dat werd hem door het Regionaal Tuchtcollege niet euvel geduid, omdát het een ‘waarschijnlijkheidsdiagnose’ betrof: aan de gronden daarvoor stelt de tuchtrechter minder hoge eisen. De echte deskundige, de psychiater, sprak overigens van ‘een ernstige somatisatiestoornis’.
Patiënt en haar echtgenoot waren het niet eens met het verwittigen van al haar artsen. Het Regionaal Tuchtcollege steunde hen daarin: de revalidatiearts werd berispt: de zeventien artsen zouden niet rechtstreeks bij de behandeling zijn betrokken en de revalidatiearts had derhalve zijn geheimhoudingsplicht geschonden.
In hoger beroep zette het Centraal Tuchtcollege de werkwijze van een revalidatiearts toch wat breder neer. Juist door zijn ‘eindstationfunctie’ is hij degene die kan overzien of verdere diagnostiek nog zinvol is of zelfs schadelijk kan zijn. Het oordeel van het lagere tuchtcollege werd verworpen.
Het belang van een patiënt kan wel eens diametraal staan tegenover de vraag van die patiënt (MRI-scan van het hele lichaam). Dan moet je als arts stevig in je schoenen staan en is het goed dat het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg je daarin - met de nodige zorgvuldigheidseisen - niet afvalt. Zolang patiënten nog steeds door het medisch circuit kunnen zwerven zonder dat hun artsen daar onderling weet van hebben, blijft het schipperen en zal soms een cc brief aan vele collega’s, ook al vindt de patiënt het niet leuk, noodzakelijk zijn. Maar het blijft vanwege de privacy-regels - terecht - oppassen geblazen. Het Centraal Tuchtcollege geeft geen vrijbrief. Een handelwijze als die van de revalidatiearts zal steeds zorgvuldige onderbouwing vergen.


B.V.M. Crul, arts
Mr. Dr. J. Legemaate


Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 12 augustus 2004


Beslissing in de zaak met nummer 2003/173 van A, revalidatiearts, wonende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, gemachtigde mr. A.L. Heinen, advocaat te Arnhem, tegen C, wonende te D, verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg.


1. Verloop van de procedure
Verweerster in hoger beroep - hierna te noemen klaagster - heeft op 11 maart 2002 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen appellant - hierna te noemen de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 24 april 2003 onder nummer 34/02, heeft dat College de klacht deels (klachtonderdeel c) gegrond verklaard, en aan de arts de maatregel van berisping opgelegd.
De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend, doch geen incidenteel appèl ingesteld.
De zaak is in hoger beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal College van 13 mei 2004, waar zijn verschenen de arts, bijgestaan door zijn gemachtigde mw. mr. A.L. Heinen, en klaagster, bijgestaan door haar echtgenoot.
De gemachtigde van de arts en de echtgenoot van klaagster hebben ter terechtzitting in appèl een pleitnota voorgedragen en overgelegd.
De inhoud van alle voormelde (en hierna nog te noemen) stukken geldt als hier herhaald en ingelast.


2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. De in eerste aanleg door klaagster gemaakte verwijten betreffen, kort gezegd, a) de behandeling van klaagster door de arts in januari en februari 2001, b) de door hem gestelde diagnose, en c) de toezending aan 17 medisch specialisten van een kopie van de brief van de arts van 5 februari 2001 aan de huisarts van klaagster.
2.2. Het Regionaal Tuchtcollege heeft (voorzover in hoger beroep van belang) aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.
‘ten aanzien van klachtonderdeel a:
De diagnose die verweerder gesteld heeft, is neergelegd in eerdergenoemde brief aan de huisarts. Boven aan de brief staat met zoveel woorden: ‘Diagnose: waarschijnlijk Munchausen Syndroom.’
Verderop in de brief komt de zin voor:’Verzoek aan collega E, psychiater alhier: of hij deze diagnose kan bevestigen.’ Uit de citaten uit de brief blijkt dat de door verweerder gestelde diagnose slechts een beperkte betekenis had. Dat brengt mee dat aan de gronden waarop die diagnose berust, minder hoge eisen behoeven te worden gesteld dan in geval van een definitieve diagnose van een specialist op diens vakgebied.
Aan de diagnose van verweerder ligt ten grondslag dat hij klaagster op 16 januari 2001 heeft onderzocht en dat hij zich uitgebreid heeft geïnformeerd over de door klaagster sedert 1996 ondergane onderzoeken en behandelingen.


Wat het eerste betreft: klaagster suggereert wel dat het onderzoek niet al te veel heeft voorgesteld, maar het tot het poliklinische dossier behorende verslag ervan (waarvan klaagster de inhoud niet weerspreekt) wijst daar niet op.
Gegeven hetgeen hiervoor is overwogen omtrent enerzijds  de beperkte betekenis van de diagnose en anderzijds de gronden waarop die diagnose berustte, is het College van oordeel dat niet gezegd kan worden dat verweerder op onvoldoende gronden een diagnose gesteld heeft die onjuist was. Het desbetreffende klachtonderdeel faalt.
Overigens - maar dat wordt niet door de klacht bestreken - blijft het College zitten met de vraag waarom verweerder geen (indringender) actie ondernomen heeft zijn (waarschijnlijkheids)diagnose psychiatrisch bevestigd te krijgen. Dat zou aan het vervolgbeleid van psychotherapeutische hulp in elk geval meer inhoud hebben kunnen geven.


ten aanzien van klachtonderdeel b:
Het klachtonderdeel, zoals het College dat begrijpt, stelt allereerst de vraag aan de orde of verweerder zijn - van beperkte betekenis zijnde - diagnose aan de huisarts mocht meedelen. Gegeven het feit dat de huisarts geacht kan worden de aan de diagnose klevende - en met zoveel woorden uitgesproken - beperkingen op juiste waarde te schatten, beantwoordt het College die vraag bevestigend.
Klaagster stelt voorts dat de brief aan de huisarts, los van de daarin vervatte diagnose, onwaarheden bevatte.
Het College is van oordeel dat die stelling onvoldoende aannemelijk gemaakt is. Daarbij merkt het - ten overvloede - op dat niet elke vergissing of onjuistheid als onwaarheid van de kant van de briefschrijver kan worden beschouwd.
Ook het tweede klachtonderdeel faalt.


ten aanzien van klachtonderdeel c:
Dit klachtonderdeel is gegrond. Het rondzenden van de brief van 5 februari 2001 is regelrecht in strijd met artikel 7:457, lid 1 van het Burgerlijk Wetboek. Daarbij merkt het College op dat zelfs met de beste wil van de wereld het merendeel van de 17 door verweerder aangeschreven specialisten niet beschouwd kan worden als rechtstreeks betrokken bij de uitvoering van de behandelingsovereenkomst die toen tussen klaagster en verweerder bestond.
Verweerder heeft zijn geheimhoudingsplicht tegenover klaagster geschonden en hij heeft daarvoor geen rechtvaardiging weten aan te voeren. Aldus heeft hij gehandeld in strijd met de zorg die hij als arts jegens klaagster had te betrachten.’


2.3. Met betrekking tot het opleggen van de maatregel van berisping heeft het Regionaal Tuchtcollege overwogen dat niet alleen de aard en omvang van de schending van de geheimhoudingsplicht moet worden meegewogen, maar ook dat die schending weloverwogen plaatsvond, en dat de arts klaagster van de bewuste brief aan de huisarts niet op de hoogte heeft gesteld.


3. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal College uit van de feiten en omstandigheden welke ook door het Regionaal Tuchtcollege in aanmerking zijn genomen, en als volgt in de uitspraak van het Regionaal Tuchtcollege zijn weergegeven:


‘Eind 2000 is klaagster door haar huisarts F verwezen naar verweerder in verband met vermoeidheidsklachten. F had daartoe telefonisch overleg gevoerd met verweerder. Tijdens dit telefoongesprek opperde de huisarts dat klaagster leed aan het zogenoemde Münchhausen Syndroom.
Het eerste consult vond plaats op 16 januari 2001. De vraag van klaagster was een onderzoek naar haar fysieke belastbaarheid en een revalidatievoorstel. Door verweerder is een anamnese afgenomen en lichamelijk onderzoek verricht.
Verweerder vond voor klaagsters klachten geen aanwijsbare oorzaak. Dezelfde dag had verweerder telefonisch overleg met klaagsters huisarts F. Verweerder vroeg hem, met klaagsters toestemming, (de correspondentie uit) het huisartsendossier sinds 1996 ter inzage.
Op 25 januari had verweerder weer telefonisch overleg met klaagsters huisarts.
Na bestudering van klaagsters huisartsendossier en op grond van het overleg met klaagsters huisarts achtte verweerder het waarschijnlijk dat klaagsters lichamelijke klachten waren terug te voeren tot het Münchhausen-syndroom.
Op 26 januari heeft verweerder klaagster telefonisch geïnformeerd over het feit dat hij geen indicatie aanwezig achtte voor een revalidatiegeneeskundige behandeling. In overleg met klaagsters huisarts stelde hij klaagster voor begeleiding door een psychotherapeut te bewerkstelligen.
Op 2 februari 2001 heeft klaagster in gezelschap van haar echtgenoot verweerder weer geconsulteerd. De hulpvraag spitste zich nu toe op de vragen: ‘Wat heb ik, wat is de oorzaak en wat is eraan te doen?’ Klaagster gaf aan dat ze een MRI-scan van het hele lichaam wilde. Verweerder bleef echter bij zijn standpunt dat geen revalidatiegeneeskundige zorg was geïndiceerd en herhaalde het in overleg met de huisarts voorgestelde beleid.
Vervolgens is de ziektegeschiedenis van klaagster door verweerder in de patiëntenbespreking van de revalidatieartsen van de G-kliniek te B aan de orde gesteld. Bij die bespreking waren ook revalidatieartsen uit het H-ziekenhuis te B aanwezig.
Verweerder vond bij deze collegae steun voor de door hem overwogen waarschijnlijkheidsdiagnose Münchhausen- syndroom.
Tijdens deze bespreking werd het verweerder duidelijk dat klaagster in die periode voor dezelfde klachten ook onder behandeling stond van een revalidatiearts in het H-ziekenhuis.
In aansluiting daarop heeft verweerder, zonder klaagster hierover te informeren, op 5 februari 2001 een brief geschreven aan klaagsters huisarts, waarin hij deze informeerde over zijn bevindingen, de door hem op grond van zijn bevindingen gestelde waarschijnlijkheids--diagnose (Münchhausen-syndroom) en het ontbreken van een indicatie voor revalidatiegeneeskundige behandeling. In de brief is door verweerder aan de behandelend psychiater van klaagster, de heer E, het verzoek gedaan aan te geven of de waarschijnlijkheidsdiagnose door hem kon worden bevestigd.
Verweerder heeft een kopie van die brief gestuurd naar 17 specialisten, onder wie de psychiater E, die volgens het dossier van de huisarts (ooit) bij behandeling van klaagster betrokken waren (geweest).
In een gesprek op 16 februari 2001 met de echtgenoot van klaagster, dat tot stand was gekomen in overleg met klaagsters huisarts, heeft verweerder de door hem gestelde waarschijnlijkheidsdiagnose toegelicht.
Op dezelfde dag heeft verweerder de in de brief genoemde psychiater E gesproken, die aangaf het niet eens te zijn met de door verweerder gesuggereerde diagnose, doch, volgens de door verweerder van dit gesprek gemaakte aantekeningen in het medisch dossier, wel van mening zou zijn, dat er een ernstige somatisatie-stoornis was, waarvan andere artsen in kennis gesteld zouden moeten worden.
Nadat klaagster op de hoogte was geraakt van het versturen van de brief van
5 februari 2001, heeft zij aan de in de brief genoemde zeventien behandelend specialisten schriftelijk verzocht de gewraakte brief te vernietigen. Op verzoek van klaagster heeft verweerder de specialisten, die de brief nog niet hadden vernietigd, schriftelijk verzocht alsnog aan het verzoek van klaagster te voldoen.’


4. Beoordeling van het hoger beroep
4.1 Nu door klaagster geen incidenteel appèl is ingesteld, blijft de beoordeling van het hoger beroep beperkt tot de behandeling van klachtonderdeel c uit de klacht in eerste instantie.
4.2 De revalidatiegeneeskunde is een inter- en multidisciplinair medisch specialisme. Juist op dit terrein van de geneeskunde wordt de medisch specialist dan ook veelvuldig geconfronteerd met patiënten bij wie meerdere specialismen betrokken zijn of zijn geweest en die vaak een lange medische geschiedenis hebben. Daarbij is regelmatig sprake van patiënten met uiteenlopende en soms vage klachten waarvoor bij vele gezondheidsinstellingen - vaak onafhankelijk van elkaar - hulp wordt gezocht, zonder dat een eenduidige conclusie getrokken is kunnen worden inzake aard en oorzaak van de klachten. De revalidatiearts is voor een belangrijk aantal patiënten dan ook het eindstation van de behandeling.
4.3. Het vorenstaande vindt bevestiging in het advies van 8 september 2003 van de door de arts geraadpleegde I, revalidatiearts in het J te K. Diens opvatting is dat aan de werkwijze van een revalidatiearts noodzakelijkerwijs is verbonden de noodzaak om systematisch en volledig informatie te verzamelen omtrent de medische voorgeschiedenis van de patient, omdat het niet zelden voorkomt dat meerdere medici bij de behandeling zijn betrokken maar daarvan onderling niet op de hoogte zijn.
Niet weersproken is dat zulks nimmer in het belang van de patiënt kan zijn. In het verlengde daarvan ligt naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege dat, gelet op het sub 4.2 hiervoor overwogene, zeker de revalidatiearts bedacht dient te zijn op de noodzaak de bij de behandeling betrokken of nog te betrekken behandelaars te informeren omtrent zijn bevindingen, ter vermijding van het gevaar van overbodige ingrepen of behandelingen. Nalaten ervan zou de patiënt onnodig kunnen schaden.
4.4. Het voorgaande betekent dat de informatieplicht van de revalidatiearts niet te beperkt moet worden opgevat.
4.5. Uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting blijkt genoegzaam dat ook klaagster reeds een verhoudingsgewijs lange medische voorgeschiedenis had op het moment dat zij door haar huisarts naar de revalidatiearts werd verwezen. Nu ook bij klaagster een eenduidige diagnose nimmer is gesteld valt zij in redelijkheid te rubriceren onder de hiervoor bedoelde categorie patiënten.
4.6. Het Regionaal Tuchtcollege heeft dat in de aangevallen beslissing miskend, door de betwiste rondzending van de bewuste brief van 5 februari 2001 regelrecht in strijd te achten met artikel 7: 457, eerste lid, van het Burgerlijk Wetboek, en daaraan een mate van tuchtrechtelijke verwijtbaarheid te verbinden die een berisping zou rechtvaardigen. Immers, de bevindingen van de arts, afgezet tegen de medische voorgeschiedenis van klaagster, sloten bepaald niet uit dat klaagster zich opnieuw tot een van de betrokken artsen zou wenden voor verdere behandeling, en daarmee c.q. daarbij zich aan het risico zou blootstellen van het gevaar dat hiervoor sub 4.3 is geschetst. Aldus bracht het belang van klaagster mede dat bij haar behandeling recentelijk betrokken en nog te betrekken medici adequaat dienden te worden geïnformeerd. De arts heeft daarom in beginsel in redelijkheid kunnen menen dat de behandeling van klaagster met de betwiste rondzending van die brief zou zijn gediend. Nu de arts zich voor wat de rondzending betreft heeft beperkt tot de artsen die de laatste twee jaren door klaagster waren geconsul-teerd, is in casu van een tuchtrechtelijk verwijtbare schending van het beroepsgeheim naar het oordeel van het Centraal College geen sprake.
4.7. Ook overigens heeft de arts aldus naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege gehandeld naar hetgeen gebruikelijk is binnen de beroepsgroep van revalidatieartsen.
4.8. Het feit dat de bewuste brief (naar de arts ter zitting verklaarde: per abuis) ook is gezonden aan de artsen L (cardioloog) en M (internist) die, hoewel hun naam voorkwam in het medisch dossier dat van de huisarts werd ontvangen, klaagster, in de bedoelde periode van twee jaren, niet meer ter controle hadden gezien, maakt dat niet anders. In het licht van hetgeen de arts met de rondzending in het belang van de patiënt beoogde, is het in elk geval onvoldoende om daarop een tuchtrechtelijke maatregel te kunnen baseren.
4.9. Opgemerkt zij dat de revalidatiearts zich te allen tijde bewust zal dienen te zijn van het spanningsveld dat wordt gecreëerd tussen het hiervoor geschetste belang de betrokken artsen te informeren en de in artikel 7 : 457 eerste lid BW neergelegde regel. Dat vergt per geval een gedegen afweging van de in het geding zijnde belangen.
4.10. Het beroep is gegrond. De beslissing van het Regionaal Tuchtcollege kan niet in stand blijven. Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal de publicatie van deze beslissing worden bevolen op na te melden wijze.


5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


- vernietigt de beslissing voorzover daarvan beroep is ingesteld;


en in zoverre opnieuw rechtdoende:


- verklaart ook klachtonderdeel c ongegrond.;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. K.E. Mollema, voorzitter; mr. A.D.R.M. Boumans, mr. H.S. Pruiksma, leden-juristen; prof.dr. J.B.L. Hoekstra, H.J. Dalewijk, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 12 augustus 2004, door mr. H. Uhlenbeck-Lagerweij, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd