Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 47-Levensbeëindiging of palliatie?

Publicatie Nr. 47 - 17 november 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Auteur Ben V.M. Crul, arts Mr. Dr. J. Legemaate
Pagina's 1876 - 1878

Deze week twee recent gewezen uitspraken over het handelen van artsen rond het levenseinde. In de uitspraak van de rechtbank in Breda, hieronder afgedrukt, loopt het voor de arts goed af.  Van de aanklacht ‘moord’ laat de rechter weinig heel. Anders dan het Openbaar Ministerie stelde, paste de hoeveelheid en combinatie van de door de arts gebruikte medicatie (morfine en Dormicum) volgens de rechter bij het voeren van een palliatief beleid, en was van levensbeëindiging dus geen sprake. Eerdere krantenberichten over deze zaak hebben onder artsen tot veel beroering geleid, omdat het erop leek dat justitie in deze zaak bezig was de palliatieve zorg te juridiseren. Mede op basis van deskundigenrapporten gaat de rechter daar gelukkig niet in mee. De rechter kan overigens wel begrijpen dat justitie in deze zaak tot vervolging besloot. Maar naar ons gevoel kan wel degelijk de vraag worden gesteld of deze vervolging zich wel verdraagt met de door super-PG De Wijkerslooth dit jaar al enkele malen bepleite terughoudende opstelling van het strafrecht in medische zaken.
De uitspraak van de Hoge Raad in de zaak tegen de huisarts Van O. is minder gunstig. In deze zaak was er naar de mening van de rechter sprake van actieve levensbeëindiging zonder verzoek. Het ging om een 84-jarige patiënte in de laatste uren van haar leven, die in erbarmelijke omstandigheden verkeerde. Omdat zij echter comateus was en niet meer reageerde op pijnprikkels, concludeert de rechter dat er van onaanvaardbaar lijden geen sprake was. Om die reden wijst ook de Hoge Raad het beroep van Van O. op noodtoestand af en blijft de eerdere veroordeling wegens moord overeind. Hoewel juridisch misschien onvermijdelijk, blijft dat een erg hard en vooral ook ongenuanceerd oordeel. De spanning tussen de juridische regels en de medische werkelijkheid zal er bepaald niet minder door worden.
Beide zaken hebben gemeen dat tegen de betreffende artsen zowel een strafrechtelijke als een tuchtrechtelijke procedure werd gestart. Huisarts Van O. kreeg in 1998 een waarschuwing van het tuchtcollege, en nu dus een definitieve veroordeling door de Hoge Raad. De tuchtuitspraak tegen de arts uit de Bredase zaak volgt op afzienbare termijn. Dat blijft een discussiepunt: is dat eigenlijk wel steeds nodig en nuttig, zowel strafrecht als tuchtrecht?


B.V.M. Crul, arts
mr. Dr. J. Legemaate


Klik hier voor de uitspraak in de zaak tegen Van O.


Uitspraak Rechtbank Breda d.d. 10 november 2004


1. Partijen. Onderzoek van de zaak
(...)

2. De tenlastelegging
Verdachte staat terecht, terzake dat
- hij op of omstreeks 31 mei 2003 te O. opzettelijk en met voorbedachten rade D. van het leven heeft beroofd, (...)
- hij op of omstreeks 31 mei 2003 te O. een medicatielijst (van D.) - zijnde een geschrift dat bestemd was om tot bewijs van enig feit te dienen - valselijk heeft opgemaakt of vervalst,
 (...)
- hij op of omstreeks 31 mei 2003 te O. opzettelijk een valse schriftelijke verklaring heeft afgegeven nopens een oorzaak van overlijden,
-  (...)
 (...)


5. De ontvankelijkheid van de officier van justitie
De raadsman van verdachte is van mening dat de officier van justitie in deze zaak in redelijkheid niet tot de beslissing is kunnen komen om verdachte te vervolgen.

(...)

De omstandigheid dat in deze zaak gelijktijdig een tuchtrechtelijke procedure en een strafrechtelijke procedure lopen, staat aan de ontvankelijkheid van de officier van justitie niet in de weg. De officier van justitie was in de onderhavige zaak niet gehouden om de resultaten van de tuchtrechtelijke procedure af te wachten, alvorens tot vervolging over te gaan. Voorzover de gelijktijdigheid van beide procedures bij de raadsman op grote bezwaren stuitte, had hij om schorsing van het onderzoek ter terechtzitting kunnen verzoeken. Een verzoek om schorsing van het onderzoek ter terechtzitting heeft de raadsman echter niet gedaan. De rechtbank meent voorts dat gelet op de door de officier van justitie ten laste gelegde feiten een zelfstandig strafrechtelijk oordeel gegeven dient te worden.

(...)
 
Ook het derde argument dat de raadsman heeft aangevoerd ter onderbouwing van de door hem gestelde niet-ontvankelijkheid van de officier van justitie treft geen doel. De beslissing van de officier van justitie om tot vervolging van verdachte over te gaan, is gebaseerd op een aantal voor verdachte belastende feiten en omstandigheden, zoals die onder meer blijken uit de verklaringen van de getuigen [1], [2], [3] en [4]. Op grond van de inhoud van die verklaringen kon de officier van justitie in redelijkheid tot de beslissing komen om tot vervolging van verdachte over te gaan.

Het verweer van de raadsman met betrekking tot de ontvankelijkheid van de officier van justitie wordt verworpen.

De raadsman heeft de officier van justitie beticht van een ‘absurde’ en ‘kwaadaardige’ vervolging van verdachte. Uit het dossier noch uit hetgeen ter terechtzitting naar voren is gekomen, blijkt naar het oordeel van de rechtbank geenszins dat de vervolging van verdachte op zodanige wijze heeft plaatsgevonden dat die als absurd of kwaadaardig zou kunnen worden aangemerkt, terwijl ook de omstandigheid dat verdachte is vervolgd gelet op de inhoud van het dossier, niet de kwalificaties verdient die de raadsman heeft gemeend te moeten gebruiken.

Bij het onderzoek ter terechtzitting zijn ook overigens geen omstandigheden gebleken die aan de ontvankelijkheid van de officier van justitie in de weg staan. Zij kan dus in haar vordering worden ontvangen.
 
6. Schorsing der vervolging.
Bij het onderzoek ter terechtzitting zijn geen gronden voor schorsing der vervolging gebleken.

7. Vrijspraak en
de gronden daarvoor.
Door het onderzoek ter terechtzitting is naar het oordeel van de rechtbank niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen aan verdachte onder 1, 2 en 3 is ten laste gelegd, zodat hij daarvan zal worden vrijgesproken.

Met betrekking tot feit 1 overweegt de rechtbank in het bijzonder het volgende.

Zij acht niet bewezen dat verdachte opzet op de dood van de heer D. had toen hij hem een bolus morfine toediende en toen hij hem enige tijd later een hoeveelheid Dormicum toediende.
De door de getuigen [1] en [2] afgelegde verklaringen zijn voor verdachte weliswaar belastend, maar de rechtbank kan op grond van deze verklaringen niet afleiden dat verdachte opzet op de dood van de heer D. had. Het staat vast dat het aanstaande overlijden van de heer D. en de doodsstrijd waarin hij verkeerde voor beide personen een zeer stressvolle en emotioneel belastende situatie was, waarin hun wens dat aan het lijden van de heer D. zo snel mogelijk een einde zou komen voorop stond. Gelet op deze omstandigheden, dient naar het oordeel van de rechtbank ernstig in twijfel te worden getrokken dat de getuigen in staat waren om de uitlatingen van verdachte en de daarbij door hem gekozen bewoordingen met voldoende precisie, in de juiste context en met de juiste nuanceringen te verstaan, te begrijpen en weer te geven. Niet uit te sluiten valt dat zij slechts datgene hebben begrepen wat zij op dat moment wilden begrijpen.

Ook de verklaringen die afgelegd zijn door de verpleegkundigen [3] en [4] geven de rechtbank geen aanleiding om bij verdachte het bestaan van opzet op de dood van de heer D. aanwezig te achten. Hetgeen deze verpleegkundigen hebben gehoord, gezien en beschreven is niet onverenigbaar met hetgeen verdachte verklaard heeft en sluit niet uit dat hij met zijn handelen slechts beoogd heeft om leed te verzachten en te sederen. Immers zowel in de lezing van deze verpleegkundigen als in de lezing van verdachte past het dat de dood van de heer D. ter sprake komt. In het eerste geval als een beoogd gevolg en in de lezing van verdachte als een niet uit te sluiten gevolg waarmee rekening diende te worden gehouden en ten aanzien waarvan verdachte zich dan ook wilde vergewissen dat de familie daar klaar voor was.

De heer D. was een stervende patiënt die na een omvangrijk herseninfarct te kampen had met ernstige ademhalingsproblemen en voor wie het overlijden nabij was. Besloten was om de heer D. slechts palliatieve zorg te verlenen. In dat kader werd hem morfine toegediend. Eerst 3 milligram per uur en later 5 milligram per uur. Verdachte heeft op de bewuste dag eerst een bolus morfine aan D. toegediend. Toen dit niet een vermindering van het lijden van D. tot gevolg had, heeft hij enige tijd later een hoeveelheid van ongeveer 5 milligram dormicum aan hem toegediend. Uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de toegediende medicijnen qua aard, hoeveelheid en combinatie pasten bij het doel van palliatieve zorgverlening. Van een excessieve medicatie was geen sprake, laat staan van een medicatie die zodanig excessief was dat uit het enkele feit van de toediening daarvan reeds het bestaan van een op de dood van de heer D. gericht opzet zou kunnen worden afgeleid.

Ook van het bestaan van voorwaardelijk opzet op de dood van de heer D. is naar het oordeel van de rechtbank niet gebleken. Voorwaardelijk opzet op een bepaald gevolg - zoals hier de dood - is volgens vaste jurisprudentie aanwezig indien de verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan de aanmerkelijke kans dat dat gevolg zal intreden. De beantwoording van de vraag of de gedraging de aanmerkelijke kans op een bepaald gevolg in het leven roept, is afhankelijk van de omstandigheden van het geval, waarbij betekenis toekomt aan de aard van de gedraging en de omstandigheden waaronder deze is verricht. Er is geen grond de inhoud van het begrip ‘aanmerkelijke kans’ afhankelijk te stellen van de aard van het gevolg. Het zal in alle gevallen moeten gaan om een kans die naar algemene ervaringsregelen aanmerkelijk is te achten. Voor de vaststelling dat de verdachte zich willens en wetens heeft blootgesteld aan zulk een kans is niet alleen vereist dat de verdachte wetenschap heeft van de aanmerkelijke kans dat het gevolg zal intreden, maar ook dat hij die kans ten tijde van de gedraging bewust heeft aanvaard (op de koop toe heeft genomen). Uit de enkele omstandigheid dat die wetenschap bij de verdachte aanwezig is dan wel bij hem moet worden verondersteld, kan niet zonder meer volgen dat hij de aanmerkelijke kans op het gevolg ook bewust heeft aanvaard. Of in een concreet geval moet worden aangenomen dat sprake is van voorwaardelijk opzet zal, indien de verklaringen van de verdachte en/of bijvoorbeeld eventuele getuigenverklaringen geen inzicht geven omtrent hetgeen ten tijde van de gedraging in de verdachte is omgegaan, afhangen van de feitelijke omstandigheden van het geval. Daarbij zijn de aard van de gedraging en de omstandigheden waaronder deze is verricht, van belang. Bepaalde gedragingen kunnen naar hun uiterlijke verschijningsvorm worden aangemerkt als zo zeer gericht op een bepaald gevolg dat het - behoudens contra-indicaties - niet anders kan zijn dan dat de verdachte de aanmerkelijke kans op het desbetreffende gevolg heeft aanvaard.

Met betrekking tot de omstandigheden overweegt de rechtbank dat op vrijdag 30 mei 2004 ten aanzien van de heer D. in overleg met de familie is gekozen voor een abstinerend beleid, er werd afgezien van alle behandelingen met uitzondering van hetgeen nodig was voor de pijnbestrijding. Vanaf dat moment is morfine gegeven, aanvankelijk 3 milligram per uur. In de nacht van vrijdag op zaterdag is de familie gebeld met de mededeling dat het slecht ging met de heer D. en dat het niet meer lang kon duren. Op zaterdag is de morfinetoediening verhoogd naar 5 milligram per uur. Verdachte is als dienstdoende EHBO-arts in het begin van de avond bij de patiënt geroepen. Er was toen sprake van een langzame, onregelmatige ademhaling, veel slijm en hoge hartfrequentie bij een subcomateuze onrustige patiënt. Verdachte heeft vervolgens een bolus van 20 milligram morfine toegediend. Een half uur daarna bleek de situatie van de patiënt slechter en heeft hij nog 5 milligram dormicum toegediend. Gelet op de verklaring van de getuige-deskundige [5] ter zitting en de schriftelijke rapportages van A. en  B. past op zich zelf de toediening van morfine en dormicum, ook in combinatie met elkaar, in een gebruikelijk medisch beleid van pijnbestrijding. Het gebruik van deze middelen brengt echter met zich mede dat het leven van de patiënt kan worden verkort.

Uitgangspunt bij de verdere beoordeling dient te zijn of verdachte uitgaande van de conditie van de heer D., de te verwachten levensduur en de ten aanzien van hem afgesproken behandeling, met zijn handelingen een zodanige verkorting van de levensduur willens en wetens heeft aanvaard dat geoordeeld moet worden dat bij zijn handelen de verkorting van het leven voorop stond. Het is immers maatschappelijk aanvaard dat pijnbestrijding plaatsvindt, in omstandigheden als hiervoor weergegeven ook door middel van sederen, zelfs indien dit, zoals vaak het geval zal zijn, als neveneffect, er toe leidt dat de patiënt eerder komt te overlijden. De enkele kans op eerder overlijden is onder deze omstandigheden niet voldoende om voorwaardelijk opzet op het doden aan te nemen.

Uit de rapportages van dr. C. en dr. E. van het NFI blijkt dat de aangetroffen hoeveelheden morfine en midazolam en desmethyldiazepam weliswaar de dood van De heer D. kunnen verklaren maar tevens blijkt uit deze rapportages dat de aangetroffen concentraties niet bijzonder hoog waren. Ten aanzien van de morfine geldt dat fatale overdoseringen meestal hoger zijn dan de aangetroffen hoeveelheid. De aangetroffen hoeveelheid benzodiazepines is zelfs laag te noemen. Met dr. E. is ook de ter zitting gehoorde getuige-deskundige prof. [5] van mening dat er een grote variatie is in de hoeveelheid morfine die een patiënt nog kan verdragen, zulks ook afhankelijk van eventuele gewenning. Gelet op genoemde rapportages, de ter zitting door prof. [5] afgelegde verklaring over de toepassing van morfine en dormicum bij pijnbestrijding, en de inhoud van de schriftelijke rapportages van prof. A. en B., is de rechtbank van oordeel dat uit de door verdachte aan de heer D. toegediende hoeveelheden morfine en dormicum, in het licht van de afgesproken behandeling, de te verwachten levensduur en de lichamelijke conditie, niet blijkt dat verdachte het voorwaardelijk opzet had op de dood van de heer D..

Het vorenstaande brengt met zich mee dat verdachte zal worden vrijgesproken van de aan hem onder 1 ten laste gelegde moord.


Met betrekking tot feit 2 overweegt de rechtbank het volgende.

In het onder 2 tenlaste gelegde feit wordt aan verdachte verweten dat hij een medicatielijst valselijk zou hebben opgemaakt of vervalst. De rechtbank heeft in het dossier geen geschrift aangetroffen dat wordt aangeduid als medicatielijst. Zij gaat ervan uit dat de officier van justitie in de omschrijving van feit 2 doelt op de medicatieopdrachtenset, welke set in het dossier van de politie is opgenomen op pagina 121. De rechtbank stelt vast dat de laatste vermelding op die medicatieopdrachtenset geplaatst is op 30 mei 2003 en dat die vermelding de toediening van 3 milligram morfine per uur via een pomp betreft. Van de latere verhoging naar 5 milligram morfine per uur, noch van de latere toediening van een bolus morfine, noch van de uiteindelijke toediening van dormicum is op de set melding gemaakt. Ter terechtzitting is aangevoerd dat de medicatieopdrachtenset in de praktijk veelal door verplegend personeel wordt ingevuld en dat de vermeldingen op de set door een arts worden geparafeerd. Eveneens is ter terechtzitting aangevoerd dat het door de vaak voorkomende drukte en hectiek in het ziekenhuis kan voorkomen dat vergeten wordt om alle toegediende of verstrekte medicaties op de set te vermelden. Uit het enkele feit dat de toe-diening van dormicum niet op de medicatie-opdrachtenset is vermeld, kan de rechtbank onder deze omstandig-heden niet afleiden dat verdachte opzettelijk heeft nagelaten om de toediening van dit medicijn te vermelden, met het oogmerk om die toediening geheim te houden.

Ook van feit 2 zal verdachte daarom worden vrijgesproken.

Met betrekking tot feit 3 overweegt de rechtbank het volgende.

Op het moment dat D. een bij het doel van palliatieve zorg passende hoeveelheid morfine toegediend kreeg en enige tijd later een bij dat doel passende hoeveelheid dormicum, was hij een stervende patiënt bij wie het overlijden nabij was. Daarom kon verdachte, toen D. overleed, de overtuiging hebben dat de dood tengevolge van een natuurlijke oorzaak was ingetreden. Daaraan doet niet af dat het overlijden vrij kort na de toediening van Dormicum is ingetreden.

Van feit 3 zal verdachte derhalve eveneens worden vrijgesproken.

8. De beslissing
Rechtdoende beslist de rechtbank als volgt.

Zij verklaart niet bewezen hetgeen de verdachte onder 1, 2 en 3 is ten laste gelegd en spreekt hem daarvan vrij.

Klik hier voor het PDF bestand van dit artikel

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd