Ga naar dashboard
U bent nu hier:

DBC’S kunnen veel simpeler

Publicatie Nr. 05 - 31 januari 2006
Jaargang 2006
Auteur M. Berg, M.J.A.M. Bos en H.L.F. Brom
Pagina's 196 - 199

In vijf stappen terug naar effectieve productfinanciering

In zijn huidige gedaante is het DBC-systeem veel te gedetailleerd. Maar met een vrij eenvoudig stappenplan is het te hervormen tot een bruikbaar systeem waarmee op basis van productfinanciering de kosten van de zorg zijn te beheersen en de kwaliteit wordt gestimuleerd.

Kenmerk van het nieuwe zorgstelsel is de verschuiving van aanbodfinanciering naar product­financiering. Het is immers logischer om zorgaanbieders te vergoeden op basis van de integrale diensten die zij leveren, dan op basis van individuele polibezoeken, ligdagen en interventies. De integrale benadering van de klacht van een patiënt is de ‘dienst’ die een zorgaanbieder levert.
Het oude systeem had als nadeel dat er geen koppeling was tussen de prestatie en de bekostiging.
Het basisidee achter productfinanciering is simpel:



  • een aanbieder biedt zorg aan (bijvoorbeeld integrale diabeteszorg, of zorg voor hartfalen);
  • aan deze integrale zorg is een prijs gekoppeld (‘productprijs’);
  • dit product kent een bepaald kwaliteitsniveau (effectiviteit, veiligheid, patiëntgerichtheid).

Omdat sommige diabetespatiënten meer zorg nodig hebben dan anderen, maakt een zorgaanbieder voor die patiënten meer kosten dan hij aan inkomsten (de productprijs) terugkrijgt. Voor anderen blijven de kosten onder de productprijs. Hierin schuilt een belangrijke prikkel. Hoe meer een aanbieder de kosten van de zorg weet te drukken, hoe rendabeler het leveren van die zorg is. Meer zorg in dagbehandeling, kortere ligduren, minder herhaalbezoeken: door te innoveren worden kosten bespaard bij gelijkblijvende - of zelfs betere - kwaliteit. Nu steeds duidelijker wordt dat kwaliteit en doelmatigheid goed samengaan, is dit systeem logischer dan ooit.1
Vervolgens kan de zorgverzekeraar zorg contracteren tegen de beste prijs-kwaliteitverhouding. Of kunnen consumenten worden geprikkeld om te kiezen. Ook kan CTG-ZAio een productprijs vaststellen en kan bijvoorbeeld een bonus of malus worden gegeven naar rato van de geleverde kwaliteit. Steeds stimuleert zo productfinanciering zorgaanbieders om zorg van hoge kwaliteit te leveren op de meest doelmatige manier.

Te complex
Kader 1 geeft een voorbeeld van een DBC. Hoewel de meeste partijen de principes van productfinanciering onderschrijven, is niemand echt blij met het huidige DBC-systeem. Dat is niet vreemd: de ontwikkeling heeft lang geduurd, er zijn vele partijen bij betrokken en er staan grote belangen op het spel. Het systeem draagt de tekenen van deze complexiteit.2 3  De vraag is: hoe verder?
De crux is de complexiteit. De registratie van 30.000 DBC’s, de controles hiervan en het hercoderen leidt tot administratieve rompslomp. Artsen vinden het hinderlijk dat ze geen ‘parallelle DBC’s’ kunnen registreren en klagen over de bureaucratie.
Door de complexiteit is het systeem vrijwel niet te onderhouden. De 30.000 DBC’s zijn gegroepeerd in productgroepen, en al deze codes zijn met toepassingsregels en uitzonderingen ingebouwd in de ICT. Eén DBC veranderen betekent het opnieuw overdenken van de betreffende productgroep, het veranderen van de validatieregels en het programmeren van de validatiemodule, enzovoort. Snelle innovatie is dus onmogelijk.

Het belangrijkste is echter dat het DBC-systeem zó gedetailleerd is geworden dat de hierboven genoemde voordelen van productfinanciering niet kunnen worden waargemaakt. Productfinanciering moet stimuleren tot innovatief gedrag: hoge kwaliteit tegen lage prijs. Dit betekent dat je één DBC voor oorontsteking wilt hebben, geen dertien (zie kader  2). Er is nu in feite een nieuw verrichtingensysteem geconstrueerd. De stimulans tot innovatie richting hogere kwaliteit en doelmatigheid is daarmee verloren gegaan.

Stappenplan
Moeten we de DBC’s dan maar afschaffen? Nee. In vijf stappen kunnen we het systeem verbeteren. Zo kunnen we de administratieve lasten fors verlagen, de frustraties verminderen en de oorspronkelijke doelstellingen van het systeem gaan realiseren.


Stap 1: Minder DBC’s
Ook de minister wil het aantal DBC’s verminderen. Het gaat daarbij niet om het schrappen, maar om het clusteren van DBC’s. Dat is prima, afhankelijk van hoe je dat doet. Kort gezegd: uitgaan van de huidige indeling in productgroepen betekent het einde van het idee van productfinanciering. Dan ga je namelijk DBC’s die op elkaar lijken qua kosten en tijdsbeslag bij elkaar vegen. In feite voer je dan het verrichtingensysteem opnieuw in. Terwijl je juist wilt dat ziekenhuizen worden geprikkeld om door innovatie op kosten en tijdsbeslag te besparen. De positieve werking daarvan zie je in de ziekenhuizen bij de B-DBC’s gebeuren.
Om het aantal DBC’s te reduceren gaan we terug naar het principe van productfinanciering. Doel is niet om zo precies mogelijk een individuele patiënt te ‘vangen’ in een gedetailleerde DBC-code, maar een zorginhoudelijk en financieel logisch samenhangende DBC waarin ruimte is voor variaties. Dus één DBC ‘oorontsteking’ of ‘diabetes’, en geen aparte DBC’s per plaats van behandeling (dagbehandeling of poliklinisch). En geen aparte DBC voor exacerbaties, recidieven of complicaties: een bepaald percentage daarvan zal in de algemene DBC-prijs omgeslagen zijn (zodat je ook het minimaliseren van complicaties, bijvoorbeeld, stimuleert). In principe dienen aparte behandelingen voor één aandoening alleen te leiden tot een aparte DBC als dit is gebaseerd op een diagnostisch onderscheid dat (evidence-based) tot een significant andere therapeutische interventie leidt.
Door vervolgens ‘zeldzame’ DBC’s per specialisme in enkele rest-DBC’s te vangen, komt een totaal van 500 à 1000 DBC’s in zicht. De hele tussenlaag van productgroepen kan vervallen.

Deze vereenvoudiging laat onverlet hoe er precies wordt geregistreerd. Dat kan met de huidige DBC-indeling, met een vereenvoudiging daarvan, of met ICD-coderingen. Als de codes maar eenduidig zijn te herleiden tot de landelijk gebruikte 500 à 1000 DBC’s.
In de nabije toekomst moeten ook DBC’s waar meer specialismen bij betrokken zijn, worden geclusterd. De zorg voor een herniapatiënt die te maken krijgt met een neurochirurg en met een neuroloog betreft één zorgvraag. Deze zorg opknippen in verschillende DBC’s werkt perverse prikkels in de hand: de neuroloog wordt nu gestraft voor het intensief behandelen van de patiënt. Direct doorsturen naar de neurochirurg levert evenveel op en kost maar één consult. Eenzelfde argumentatie geldt voor typisch transmurale zorg als diabetes- of COPD-zorg.4

Stap 2: Stoppen met validatie
De validatiestap is een ‘check’ op de juistheid van de DBC-code. Doet een ziekenhuis wat het zegt dat het doet? Wordt er geen zwaardere DBC aangekruist om meer inkomen te vergaren? Hoe belangrijk het ook is om de juistheid van declaraties te controleren, de controle staat niet meer in verhouding tot het doel. Bovendien is frauderen ook met een validatiemodule eenvoudig - als er maar verrichtingen worden geregistreerd die corresponderen met de DBC.
Om de overgang van de verrichtingenfinanciering naar een DBC-gebaseerde financiering te ondersteunen, is het logisch dat overheid en verzekeraars willen dat beide boekhoudingen tijdelijk naast elkaar worden gevoerd. Hoe bepaal je anders de reële prijzen voor DBC’s? Daarna moet de verrichtingenregistratie voor extern gebruik eruit. Het past niet bij een productfinancieringssysteem dat aanbieders verrichtingen rapporteren. Productfinanciering stelt een prijs tegenover een prestatie - hoe een organisatie die prestatie levert, is aan die organisatie. De juistheid van declaraties is achteraf met trendanalyses van de gedeclareerde producten veel eenvoudiger door verzekeraars of overheid te controleren.
De validatiesystematiek genereert een administratief circus, veroorzaakt frustratie en maakt onderhoud en vernieuwing van het DBC-systeem complex en kostbaar. Tijdelijk levert het nu veel informatie op om de DBC-prijzen beter te kalibreren, maar op langere termijn is de meerwaarde minimaal.

Stap 3: Kwaliteitsindicatoren
Informatie over de kwaliteit van de geleverde zorg moet op het niveau van de DBC voor iedereen beschikbaar zijn.4-6 Kostenbesparing moet hand in hand gaan met het leveren van kwaliteit. Dit vergt creativiteit en innovatie; pure kostenreductie zonder op kwaliteit te letten leidt onvermijdelijk tot een nieuwe, perverse prikkel in het systeem.
Dit wordt breed ingezien. De Orde van Medisch Specialisten ontwikkelt samen met het CBO dergelijke indicatoren en Zorgverzekeraars Nederland heeft samen met de Orde voor de belangrijkste B-DBC’s kwaliteitsindicatoren benoemd. Deze informatie is vanaf 2006 beschikbaar, en zal daarna snel worden uitgebreid naar alle relevante (goed geclusterde) DBC’s.

Stap 4: Zorgzwaartecorrectie
Het huidige DBC-systeem houdt geen rekening met het feit dat sommige ziekenhuizen per DBC zwaardere patiënten krijgen dan anderen. Sommige aanbieders krijgen gecompliceerdere hernia­-patiënten, bijvoorbeeld, maken dus hogere kosten en realiseren lagere kwaliteitsscores. De zorg voor een moeilijk instelbare diabetespatiënt is ingewikkelder dan voor een gemiddelde type-II-diabeet.
Het ontbreken van zorgzwaartecorrectie geeft al problemen in de onderhandelingen tussen ziekenhuizen en verzekeraars. Zonder aandacht voor zorgzwaarte kan een ziekenhuis met relatief oude of zieke patiënten niet hardmaken waarom een hogere cataractprijs nodig is of waarom slechts weinig patiënten kunnen participeren in joint care-programma’s.

Werken met zorgzwaartecorrectie wordt essentieel als het aantal DBC’s fors afneemt (stap 1). De huidige detaillering van de DBC’s ondervangt ten dele het gebrek aan een zorgzwaartemaat. Een klinisch behandelde diabetespatiënt is immers doorgaans een zwaardere patiënt dan een poliklinisch behandelde patiënt.
In het buitenland is reeds veel ervaring met correctiemethodes voor zorgzwaarte. Daarbij moet de neiging om het te precies te willen doen steeds weer worden bedwongen. Als er straks per DBC weer tien verschillende casemixcategorieën zijn, is de complexiteit die in stap 1 is verdwenen via een achterdeur weer binnengehaald. De uitdaging is om gestandaardiseerde, transparante en praktische correctiemethoden te selecteren.

Stap 5: Specialistenhonorarium in DBC
Het idee van productfinanciering en het werken met een integraal zorgproduct past slecht bij het in de DBC’s splitsen van de kosten van de specialist en van het ziekenhuis. Een zorgaanbieder die een DBC aanbiedt, heeft daarvoor specialisten in dienst of gecontracteerd die samen met andere zorgprofessionals de zorg leveren. Het is aan de zorgaanbieder hoe hij deze kosten verdeelt. Verzekeraars en aanbieders onderhandelen over één prijs per DBC, waarbij de vastgestelde normtijden en het genormeerde uurtarief uiteraard de leidraad moeten vormen; de honoraria van specialisten zijn slechts een onderdeel van het aan te bieden product en behoren geen deel uit te maken van de onder­handeling tussen zorgaanbieder en verzekeraar.
Voor specialisten in loondienst zouden CAO’s kunnen gelden; voor specialisten niet in loondienst zou de honorering onderdeel moeten zijn van de contractering door de zorgaanbieder. Het is denkbaar dat een groep specialisten het ziekenhuis contracteert om een of meer DBC’s aan te bieden - of dat er vormen van partnerschap ontstaan. Dit doet recht aan het principe van productfinanciering (één prijs voor een integraal product) én aan het principe van ondernemerschap dat besloten ligt in de aard van het vrije beroep.

Kinderziektes
Verhitte discussies over DBC’s gaan vaak niet over de achterliggende uitgangspunten, maar over de kinderziektes waaraan het systeem lijdt. Deze kinderziektes zijn ernstig en gaan niet vanzelf over, maar de therapie is niet moeilijk. Starten met de eerste twee hierboven beschreven stappen, naast de winst die nu al met stap 3 wordt geboekt, is een grote stap vooruit. Een eenvoudige invulling van stap 4 kan dan snel volgen. Stap 5 is op termijn essentieel - en vervolgens zal er moeten worden gewerkt aan trans­-murale DBC’s, enzovoort. Een zorgstelsel is nooit af - maar dat het veel beter wordt, is op korte termijn al mogelijk. n

prof. dr. M. Berg, partner Plexus Medical Group, Amsterdam; hoogleraar sociaal-medische wetenschappen, Erasmus MC, Rotterdam
drs. M.J.A.M. Bos, directeur Zorg, Zorgverzekeraars Nederland
dr. H.L.F. Brom, chirurg, voorzitter Nederlandse Vereniging voor Heelkunde

Correspondentieadres: berg@plexus.nl 

SAMENVATTING



  • DBC’s zijn een vorm van productfinanciering: het financieren van de integrale zorg voor een patiënt met een klacht of aandoening (zorgvraag). Productfinanciering kan een belangrijke prikkel geven aan de kwaliteit, doelmatigheid en innovatie van zorg.
  • Het DBC-systeem is echter te gedetailleerd geworden. Het is log, geeft problemen op de werkvloer en remt de prikkel tot innovatie, doelmatigheid en kwaliteit.
  • Door vijf stappen komt effectieve productfinanciering in zicht. Door te clusteren rond diagnoses is een reductie tot 500 à 1000 DBC’s mogelijk. Bovendien kan de registratiedruk worden beperkt door na een overgangsperiode te stoppen met de validatiemodule. Inzicht in de geleverde kwaliteit is nood­zakelijk, en één DBC dient één, voor zorgzwaarte gecorrigeerde prijs te hebben.

    Referenties
    1. Leatherman S, Berwick D, Iles D, Lewin LS, Davidoff F, Nolan T, et al. The business case for quality: case studies and an analysis. Health Aff (Millwood). 2003 Mar-Apr; 22 (2) :17-30.  2. Dofferhoff ASM. DBC-systeem verdient kans. Medisch Contact. 2005; 60: 1587.  3. Sanders F. Selectief geheugen. Complex DBC-systeem te danken aan de wetenschappelijke verenigingen. Medisch Contact. 2005; 60: 1857-9.  4. Berg M, Sanders F, Schellekens W. Zorgproducten zonder schotten. Eerste lijn en keten hebben baat bij marktwerking. Medisch Contact. 2005; 60: 1064-7.  5. Porter ME, Teisberg EO. Redefining Competition in Health Care. Harvard Business Review. 2004 (June): 64-76.  6. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. Washington: National Academy Press; 2001.


 

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Overzicht DBC tarieven op CTG site

DBC-Dossier

DBC-Forum

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd