Ga naar dashboard
U bent nu hier:

Zoeken naar de uitgang

Publicatie Nr. 09 - 27 februari 2006
Jaargang 2006
Auteur R. Crommentuyn
Pagina's 356

Specialisten en ziekenhuizen willen alternatief DBC-systeem

Het DBC-systeem moet structureel anders, vinden zowel medisch specialisten als ziekenhuizen. Het ene verbeterplan na het andere ziet het levenslicht. Onduidelijk is nog hoe kansrijk ze zijn.

‘We zijn het spoor helemaal bijster. De diagnose- behandeling-combinaties (DBC’s) zouden voor zowel artsen als ziekenhuizen en patiënten een helder systeem voor de prijs en de prestaties van ziekenhuiszorg moeten zijn. Maar het wordt alleen maar steeds onbegrijpelijker en kafkaësker. Elke week komen er honderd correcties op het systeem bij. Neem als voorbeeld de DBC voor de multitraumatisé. Dat was er in opzet één met een gemiddelde prijs voor alle gevallen. Als dan de patiënt alleen een enkel en een pols brak, zouden het ziekenhuis en de specialisten er iets meer aan verdienen. Als de patiënt daarentegen ernstig meervoudig letsel had, zouden ze er iets minder aan overhouden. Aan het eind van het jaar zouden ze de boel rondrekenen en eventuele aanpassingen doen. Helder en overzichtelijk. Nu is zowat elk enkelbotje apart benoemd in een DBC.’
Voor chirurg Hans Brom, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Heelkunde, is het duidelijk dat het huidige DBC-systeem tot niets leidt. De oorspronkelijke filosofie is volgens hem uit het oog verloren en het draagvlak onder artsen kalft af. ‘De materie is zo ingewikkeld geworden dat artsen afhaken. Als we in onze vereniging over het onderwerp DBC’s een voordracht houden, loopt de halve zaal leeg.’

Oorverdovend stil
Ondanks alles vindt Brom het DBC-systeem in essentie goed. ‘We moeten alleen terug naar de oorspronkelijke uitgangspunten. Een systeem dat patiëntgebonden tijd honoreert en de discussie beperken tot de hoeveelheid bestede tijd en de hoogte van het uurloon.’ Met dat uitgangspunt maakte Brom samen met directeur Zorg Chiel Bos van Zorgverzekeraars Nederland en Marc Berg van adviesbureau Plexus een reparatieplan voor de DBC’s. Begin februari publiceerden de drie in dit blad een vijfstappenplan voor het versimpelen en verbeteren van het DBC-systeem (MC 5/2006: 196). De essentie van hun voorstel is om het aantal DBC’s drastisch te verminderen (bijvoorbeeld één DBC voor oorontstekingen in plaats van dertien). Daarnaast willen ze het tijdrovende validatieproces (elke DBC wordt gecontroleerd op juistheid) vervangen door steekproefsgewijze controle achteraf.

Een helder plan dat dicht bij de oorspronkelijke uitgangspunten blijft, zo vinden de auteurs. Of het ooit werkelijkheid wordt, is evenwel de vraag. Hoewel iedere betrokkene bij het DBC-systeem inmiddels vindt dat het beter en eenvoudiger moet, kreeg Brom geen respons op het artikel. ‘Niet van de Orde, niet van het ministerie, niet van het CTG en niet van de NVZ. Van niemand.’
De chirurg concludeert uit deze oorverdovende stilte dat de regie over het DBC-dossier zoek is. ‘Eigenlijk zou DBC Onderhoud er samen met de koepels voor moeten zorgen dat het systeem werkbaar blijft en dat de oorspronkelijke filosofie intact blijft. Maar ik weet niet welke organisatie DBC Onderhoud aanstuurt. Ik denk geen enkele.’

De vooruitzichten voor het DBC-systeem zijn dan ook niet goed, aldus de Heelkunde-voorzitter. Hij voorspelt dat de ziekenhuizen als eersten hun medewerking zullen staken. ‘Die krijgen administratieve problemen. Door de grote uitval in de validatie lopen ze inkomsten mis. Nu zijn ze nog veilig omdat het oude financieringssysteem tot 2008 als vangnet fungeert. Maar daarna niet meer. Als er geen vooruitzicht is op een tijdige oplossing, gaan ze door de knieën.’

Dubbel werk
De angst van enkele ziekenhuizen voor toekomstige financiële moeilijkheden was voor NVZ vereniging van ziekenhuizen niet de reden om zelf een plan van aanpak te formuleren voor de DBC’s, zegt voorzitter Joan Leemhuis. ‘Integendeel, onze leden willen verder met de markt. Nu is 10 procent van de prijzen vrij. Wij willen uiteindelijk voor 70 procent van de ziekenhuiszorg vrije prijsvorming. We streven naar 40 procent in 2008. Maar wij krijgen geen steun uit Den Haag voor die uitbreiding als het DBC-systeem niet goed functioneert.’
De NVZ ziet in het bestaande systeem enkele belangrijke tekortkomingen. ‘De DBC’s worden geregistreerd naast de bestaande registraties voor bijvoorbeeld de Landelijke Medische Registratie (LMR). Dat is dubbel werk. Verder worden DBC’s voor onderhandelingsdoeleinden geclusterd in kosten­homogene groepen. Die zijn evenwel niet medisch herkenbaar en leveren daardoor geen duidelijke onderhandelingstaal op. Tot slot is het registeren en valideren van DBC’s een grote administratieve last voor de medisch specialisten.’

Om tot een beter systeem te komen, organiseerde de NVZ eind januari een werkconferentie over het onderwerp. Veertig geïnteresseerden namen deel. Dat waren hoofdzakelijk vertegenwoordigers van ziekenhuisbesturen, informatie­deskundigen en mensen van de financieel-administratieve afdelingen en van zorgadministraties van ziekenhuizen. Artsen waren niet aanwezig.
De samenkomst resulteerde in een plan voor een fundamentele ingreep in het DBC-systeem. De NVZ stelt voor om alle ziekenhuisgegevens - waar­onder de Landelijke Medische registratie (LMR) en financiële planningsgegevens - eenmalig en geïntegreerd in één bron­registratie vast te leggen. Medisch specialisten registreren niet langer DBC’s, maar leggen uitsluitend de diagnose vast op basis van het internationaal geaccepteerde classificatiesysteem ICD. Een nog te ontwikkelen softwareprogramma koppelt vervolgens de diagnosecode aan de bronregistratie en leidt daaruit automatisch de juiste DBC af. Door te werken met een controleerbare bronregistratie wordt validatie van afzonderlijke DBC’s overbodig.

Voortouw
De NVZ claimt dat haar voorstel ongeveer 120 uur administratieve arbeid per arts per jaar scheelt. Het plan vertoont grote overeenkomsten met de manier waarop het VU medisch centrum sinds 2003 de DBC’s afhandelt (MC 48/2003: 1872). Ook daar registreren artsen zelf geen DBC’s, maar worden ze afgeleid uit de basisregistratie. In huisorgaan Tracer becijferde hoofd zorgadministratie Marcel van der Haagen van VUmc onlangs dat het systeem daar 300 manuur per dag oplevert.

De NVZ heeft het plan in hoofdlijnen voorgelegd aan de Orde van Medisch Specialisten en aan het ministerie van Volksgezondheid. Daar was de eerste reactie positief. Leemhuis wil in vervolggesprekken de plannen nader uitwerken en verwacht dat er op sommige punten - zoals de keuze voor de ICD als diagnosecode - nog wel discussie zal ontstaan met de medisch specialisten. De NVZ acht zich evenwel de aangewezen partij om het voortouw te nemen. ‘Er is bij de DBC’s duidelijk behoefte aan een regisseur; die ontbreekt op dit moment. Ziekenhuizen zijn cruciaal in het contact tussen arts en patiënt. Het is onze verantwoordelijkheid om dat contact zo soepel mogelijk te laten ver­lopen. Dat wij nu het initiatief nemen, past bij onze rol.’

Tot nog toe speelden vooral de wetenschappelijke verenigingen en de Orde een hoofdrol bij de inrichting van het DBC-systeem. Op de vraag of het NVZ-plan een motie van wantrouwen is in de richting van de artsen, antwoordt Leemhuis ontkennend. ‘De invoering van het DBC-systeem is van een omvang die alleen te vergelijken is met de gigantische belastingherziening van het plan-Oort. Bij zo’n grote operatie is het onvermijdelijk dat sommige problemen pas in de uitvoeringsfase aan het licht komen. Dat kun je niemand verwijten.’

De NVZ is optimistisch over het welslagen van haar plan en heeft zich ten doel gesteld om de nieuwe werkwijze in 2007 in te voeren. Dat is een optimistisch scenario. In het VUmc heeft het veel tijd en hoofdbrekens gekost om de bronregistratie zo in te richten dat er op een goede manier DBC’s uit konden worden afgeleid. Arjen Lakerveld, senior beleidsmedewerker van de NVZ, erkent dat 2007 kort dag is. ‘Om die datum te halen is welhaast een militaire operatie vereist.’ Bij de NVZ is de VU-methode bekend. ‘Zij hebben als nadeel dat ze moeten werken met de bestaande DBC-typeringslijsten. Die lijsten zijn een ratjetoe van diagnoses, anamneses en klachten en onvoldoende geschikt voor terugkoppeling aan de specialisten. Het heeft VUmc enorm veel tijd gekost om de DBC-typeringen te laten aansluiten op de overige gegevens.’

In het NVZ-plan moet de koppeling tussen gegevens soepeler verlopen. In de opzet blijven de typeringslijsten uitgangspunt van het registratie- en declaratiesysteem. Wel moeten ze grondig worden verbouwd naar het model van het ICD-classificatiesysteem voor dia­gnoses. ‘Dat is een zeer geschikt model, omdat je daarin heel fijnmazig diagnoses kunt vastleggen die vervolgens in logische stappen zijn te clusteren. In plaats van de ondoorzichtige kostenhomogene DBC-clusters van nu (de appendectomie valt in de categorie ‘klein operatief’), komen er dan medisch herkenbare clusters (de appendectomie valt in de categorie ‘buikoperaties’).’ Volgens Lakerveld blijft het uit onderhandelingsoogpunt wel nodig om kostenhomogeniteit in het systeem mee te nemen. ‘We zullen in de clusters een goede mix moeten maken van beide elementen.’

Om dat allemaal op tijd voor elkaar te krijgen, moet er veel werk worden verzet. Maar vooral de ziekenhuizen die hun ICT goed op orde hebben, moeten snel de slag kunnen maken, verwacht hij. Ook NVZ-voorzitter Joan Leemhuis is optimistisch gestemd. ‘Ons plan sluit goed aan bij de oorspronkelijke uitgangspunten. Het is een poging waard om dat in 2007 ingevoerd te krijgen.’

Robert Crommentuyn

Zand in de motor
De DBC-machinerie loopt vast op voortdurende registratie- en validatieproblemen en daarmee samenhangend administratief gedoe. Ogenschijnlijk kleine hindernissen blijken in de loop der tijd te kunnen uitgroeien tot schier onoverkomelijke obstakels. Dat ondervinden bijvoorbeeld de internisten. Die raken in de knoop met patiënten die voor een cytostaticabehandeling komen. In toenemende mate wordt die behandeling met tabletten poliklinisch uitgevoerd. De patiënt krijgt dan een recept, haalt zelf de middelen bij zijn eigen huisapotheek en neemt ze ook zelf in. Deze handelingen wordt niet in het ziekenhuissysteem geregistreerd, en daarom gelooft het validatiesysteem niet dat er met cytostatica wordt behandeld. Er bestaat in het DBC-systeem wel een ‘poliklinische cytostaticabehandeling’, maar volgens de validatietabellen moet er aan een poliklinische behandeling een verrichting gekoppeld zijn, bijvoorbeeld het aanleggen van een infuus. Die ontbreekt dus.
‘Gevoelsmatig klopt het niet’, zegt Patrick Vrijlandt van de Nederlandse Internisten Vereniging. ‘Als wij chemotherapie per infuus toedienen, noemen we dat een dagbehandeling. Maar volgens het tarievenorgaan CTG is er dan juist sprake van een poliklinische behandeling. Deze begripsverwarring leidt tot enorm veel fouten.’
‘In eerste instantie dachten we: dit is een triviale coderingsfout. Dat is binnen een maand opgelost. Maar de kwestie speelt nu al langer dan een jaar zonder dat er een bevredigende oplossing is gevonden. We hebben geprobeerd uit te zoeken wie de validatietabellen heeft opgesteld en goedgekeurd. Die vraag hebben we bij de Orde en bij DBC Onderhoud neergelegd. Tot op heden weten we het antwoord niet. Evenmin zijn er we erin geslaagd om er een wijziging in aan te brengen.’
Vrijlandt ziet verschillende oorzaken voor de moeizame gang van zaken. ‘Elk informatieverzoek verloopt over vele schijven. Van de wetenschappelijke vereniging naar de Orde, van de Orde naar DBC Onderhoud en daarvandaan naar het CTG. Het CTG stelt zich daarbij nogal formalistisch op.’ Ook plaatst Vrijlandt vraagtekens bij de expertise van DBC Onderhoud. ‘Ze zijn van goede wil, maar ik vraag mij af of de goede mensen op de goede plek zitten.’ Dat vermoeden werd gesterkt toen Vrijlandt onlangs een medewerker van DBC Onderhoud tegen het lijf liep die het probleem wél begreep. ‘Hij wist meteen in welke tabel hij moest kijken. Ik heb nu goede hoop dat het snel goed komt.’ << RC

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Links naar:

DBC-Forum

DBC-Dossier

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd