Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 7-Stolling en antistolling

Publicatie Nr. 07 - 13 februari 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege
Pagina's 253

  Het is schipperen tussen Scylla en Charybdis: enerzijds probeer je als orthopedisch chirurg het per definitie bloederige karakter van de heupoperatie - ook postoperatief - zoveel mogelijk te beperken (en reken je op voldoende stolling en drukverband) en anderzijds - en zeker bij een patiënte met een kunstklep - is er de noodzaak tot adequate antistolling om complicaties te beperken. Het schipperen gaat - zorgvuldig geprotocolleerd - doorgaans goed, maar niet altijd.
In onderstaande casus overleed de patiënte uiteindelijk aan multifunctiestoornisen en een longbloeding. Kon dat de dienstdoende orthopedisch chirurg worden verweten omdat hij patiënte niet tijdig genoeg naar de Intensive Care had gedirigeerd? Zowel het Regionaal als het Centraal Tuchtcollege oordeelde van niet. Het hoogste college vond echter wel dat de chirurg meer buiten zijn standaardboekje had mogen kijken en de marginale circulatoire situatie beter in ogenschouw had moeten nemen. Wat had ú gedaan?

B.V.M. Crul, arts
mr. W.P. Rijksen



Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 18 november 2003

Beslissing in de zaak onder nummer 2002/216 van: A, wonende te B, appellante, tegen E, orthopedisch chirurg, wonende te D, verweerder in hoger beroep, raadsman mr. J.J.W. Remme, advocaat te Utrecht.


1. Verloop van de procedure
Appellante - verder klaagster te noemen - heeft op 22 augustus 2001 bij het Regionaal Tuchtcollege te Eindhoven tegen verweerder - hierna te noemen 'de arts' - een klacht ingediend. Bij beslissing van 4 september 2002 (kennelijk abusievelijk gedateerd op 4 september 2001), onder nummer 0183b heeft dat College de klacht als kennelijk ongegrond afgewezen. Klaagster is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.
De zaak is in beroep tegelijk met de zaak in beroep onder nr. 2002/215 (klaagster/C, orthopedisch chirurg) behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 18 september 2003, waar zijn verschenen klaagster alsmede de arts, bijgestaan door mr. Remme. Op verzoek van het Centraal Tuchtcollege heeft de arts ter zitting het medisch dossier van F, verder te noemen 'patiënte', overgelegd.


2. Beslissing in eerste aanleg
2.1. Klaagster is de dochter van patiënte. Klaagster heeft de arts in eerste aanleg - kort gezegd - verweten dat hij in de nacht van 31 maart op 1 april 2001 heeft nagelaten passende maatregelen te treffen en er niet voor heeft gezorgd dat patiënte reeds in de avond van 31 maart 2001 werd overgeplaatst naar de afdeling Intensive Care.
2.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
2.3. Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.


'Nadat op zaterdag 31 maart de toediening van Fragmin was gestaakt en aan de patiënte bloed was toegediend, is het Hb-gehalte gestegen naar 5,4 te 18.00 uur. De bloeddruk bleef in de loop van de avond stabiel en steeg van 100/50 mmHg te 21.00 uur naar 100/60 mmHg te 24.00 uur en is in de daaropvolgende nacht nog verder gestegen. De patiënte was derhalve die avond, zoals ook bleek uit de gemeten urineproductie, hemodynamisch redelijk stabiel en het verwijt dat verweerder haar toen reeds naar de afdeling Intensieve Care had moeten laten overplaatsen, is naar het oordeel van het College dan ook niet terecht.'


3. Vaststaande feiten en omstandigheden
In dit geding wordt uitgegaan van de volgende feiten en omstandigheden.
De arts is als orthopedisch chirurg verbonden aan het G-ziekenhuis te D.
Patiënte had in 1995 een aortaklepoperatie (Carbomedixs mechanisch) ondergaan en stond daarom onder controle van de Stichting Trombosedienst H met de medicatie Acenocoumarol 1 mg. Verder was zij bekend met adipositas (85 kg bij 1,55 m), hypertensie (RR 190/90) en linkerventrikelhypertrofie.
Op 29 maart 2001 is bij haar door C, associé van de arts, een totale heupprothese ingebracht. Op basis van een door een aan het ziekenhuis verbonden cardioloog gegeven consult heeft deze operatie plaatsgevonden onder Fragmin-protocol (10.000 E subcutaan tweemaal daags, doch de gift vóór de operatie niet te geven). Na de operatie is patiënte overgebracht naar de afdeling Orthopedie.
Op vrijdag 30 maart 2001 is 's-ochtends bij patiënte al sprake geweest van een verlaagde bloeddruk van 90/60 tot 110/60.
De arts werd als dienstdoend orthopedisch chirurg in het weekeinde van 31 maart op 1 april 2001 bij de behandeling van patiënte betrokken.
Op 31 maart 2001 bleek dat de operatiewond fors bloed lekte en bleek bij een bloedonderzoek dat om 10.00 uur werd uitgevoerd, dat het Hb-gehalte dat op 30 maart nog 7,0 bedroeg, was gedaald naar 5,3, hetgeen de arts heeft doen besluiten de toediening van Fragmin te staken en een nieuw spicaverband aan te brengen. Vervolgens is diezelfde dag, nadat patiënte twee eenheden packed cells waren toegediend, te 18.00 uur een Hb-gehalte gemeten van 5,4 en heeft opnieuw toediening van twee eenheden packed cells plaatsgevonden. Voorts werd een nieuwe blaaskatheter ingebracht en werden pols en tensie bijgehouden. Te 21.00 uur werd een tensie vastgesteld van 100/50 en te 24.00 uur een tensie van 100/60.
Op zondag 1 april 2001 werd te 01.00 uur en te 03.00 uur een tensie gemeten van 150/60. Bij een nog lekkende operatiewond werd vastgesteld dat het Hb-gehalte constant bleef. Om 18.30 uur die dag werd een Hb-gehalte bepaald van 6,5 te 13.00 uur, van 6,4 en te 20.00 uur van 6,7.
Uit het dossier is door een inconsistente wijze van noteren niet op te maken hoe de urineproductie over deze periode is geweest.
Omdat op zondag 1 april te 15.00 uur een APTT werd gemeten van 25 en een INR van 1,8 is op patiënte, gezien haar kunstklep en gezien het feit dat zij onvoldoende was ontstold, op verzoek van de cardioloog te 20.00 uur een Heparine-perfusor aangesloten, nadat was gebleken dat het Hb-gehalte stabiel was gebleven. Op 2 april te 00.00 uur beliep de APTT 142. Omdat patiënte toen in snel tempo circulatoir instabiel werd, heeft de arts besloten haar direct over te plaatsen naar de afdeling Intensive Care en werden naast de cardioloog ook een internist en anesthesist bij de behandeling betrokken. Op 2 april te 01.00 werd een Hb-gehalte bepaald van 4,8 bij een INR van 5,8 en een APTT van 142 en werd geconstateerd dat bij patiënte leverfunctiestoornissen en nierfunctiestoornissen aanwezig waren. Aanvankelijk leek de toestand van patiënte enigszins te verbeteren, doch op 8 april 2001 werd een longbloeding vastgesteld en verslechterde de situatie van patiënte. Op 11 april 2001 is patiënte overleden.


4. Procedure in hoger beroep
4.1. Met haar beroep beoogt klaagster de klacht die zij in eerste aanleg heeft geuit in volle omvang aan het Centraal Tuchtcollege ter beoordeling voor te leggen.
4.2. De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd, met conclusie het beroep te verwerpen.


Beoordeling
4.3. Op grond van de stukken en hetgeen ter zitting door partijen over en weer nog is verklaard, overweegt het Centraal Tuchtcollege als volgt.
De aandacht van de arts is in de eerste plaats uitgegaan naar de fors lekkende operatiewond. Hoewel de geregistreerde bloeddrukwaarden rond 100/60 achteraf bezien te laag moeten zijn geweest voor deze patiënte, die bekend was met een hypertensie van 190/90, heeft de arts deze waarden toen geaccepteerd. Hij kon hier mede toe komen omdat geen tachycardie optrad. Ook de stijging van de bloeddruk tot 150/60 na toediening van vier eenheden packed cells in de nacht van zaterdag op zondag is in deze geruststellend geweest.
4.4. Achteraf gezien is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat de arts zich te veel heeft geconcentreerd op de bloed
lekkende operatiewond en dat hij de marginale circulatoire situatie onvoldoende heeft onderkend. Gezien de complexiteit van de interne problematiek van deze patiënte en het feit dat de cardioloog ook betrokken werd bij de behandeling is een en ander echter niet zodanig verwijtbaar dat het moet leiden tot gegrondverklaring van de klacht en het opleggen van een tuchtrechtelijke maatregel.
4.5. Het voorgaande leidt tot de slotsom dat het beroep niet kan slagen.
4.6. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden bekendgemaakt.


5. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


verwerpt het beroep;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. P.M. Brilman, mr. A.H.A. Scholten, leden-juristen; dr. W.H.J. Derks, J.S. Pöll, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 18 november 2003 door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd