Een uitgekiende omwenteling

Radiotherapiekliniek weet met vernuft de doorstroomtijden te verkorten

MAASTRO clinic, centrum voor radiotherapie in Limburg, beperkte de doorstroomtijden niet door harder te werken of door te investeren in capaciteit, maar door
het werk slimmer te organiseren. Met name de voorbereidingstijd voor de bestraling werd teruggebracht. 

T wee jaar geleden startte MAASTRO clinic, een centrum voor radiotherapie in de regio Midden- en Zuid-Limburg, een verbetertraject om de zorg voor patiënten die voor radiotherapie worden verwezen sneller, veiliger en beter te maken.
Het principe achter de verbeteringen is vergelijkbaar met dat achter de verbetering van de mammapoli. Nieuw bij MAASTRO clinic is echter dat het niet voor één groep patiënten wordt toegepast, maar voor alle 27 radiotherapeutische zorgprocessen tegelijk. Eén zorgproces vernieuwen en inpassen in de bestaande organisatie is goed mogelijk; álle zorgprocessen tegelijk vernieuwen vergt een totaal nieuw organisatieconcept. MAASTRO clinic, dat 2500 oncologische patiënten per jaar behandelt, heeft dit gerealiseerd voor haar primaire processen. Nu, twee jaar later, kijkt men terug op een geslaagd veranderingsproces met bemoedigende resultaten.

Groot probleem

Patiënten met een oncologische aandoening die voor een radiotherapie in aanmerking komen, dienen zo snel mogelijk met de bestraling te starten, zowel om medische als om emotionele redenen. In Nederland is dit een groot probleem. Door de toename van het aantal patiënten en de intensiviteit van de voorbereiding voor de therapie werd het binnen de MAASTRO clinic steeds moeilijker om de bestraling tijdig te beginnen. De voorbereiding duurde vaak langer dan drie weken. Het doel was dat bijna alle patiënten binnen drie weken na aanmelding konden starten met de behandeling. De voorbereidingstijd is verkort door de primaire processen opnieuw te plannen volgens het principe van de mammapoli.

De voorbereidingsperiode kenmerkt zich doordat verschillende professionals: artsen, radiation technologists (paramedici) en klinisch fysici, allemaal deelactiviteiten uitvoeren en daarbij op elkaar moeten wachten. Dit veroorzaakte niet alleen lange doorstroomtijden, maar ook een verre van ideaal werkproces voor de medische en paramedische professionals. Door het lange voorbereidingsproces werd het werk steeds meer gefragmenteerd. Gevolg: veel overdrachtsmomenten (risico’s), veel tijd tussen verschillende werkprocessen, veel professionals die werkzaamheden voor één patiënt verrichtten. De patiënt werd als het ware in stukjes geknipt en verdeeld over de professionals (zie figuur).

Omwenteling

Om de problemen op te lossen had het management tot 2001 - en voor zover het financieel mogelijk was - de bestralingscapaciteit uitgebreid door ook ‘s avonds en in het weekend te werken en door extra personeel in te zetten. In 2001 stelden het management en de medisch-wetenschappelijke staf vast dat fundamentele veranderingen nodig waren omdat de noodzakelijke verbeteringen niet binnen de bestaande werkwijze waren te realiseren. Het roer moest om. De gefragmenteerde werkwijze moest worden vervangen door een werkwijze waarbij een team alle activiteiten in een logische volgorde verrichtte. De gebruikelijke functionele ordening werd verlaten. Dat vereiste van alle medewerkers een totale omwenteling in werk- en denkwijze. Een radicaal gewijzigd werkconcept (business process redesign) en de bijbehorende nieuwe activiteitenschema’s van alle professionals maakten een gefaseerde invoering per patiëntencategorie onmogelijk. De nieuwe aan-pak zou voor alle zorgprocessen van MAASTRO clinic gelden. Het beoogde resultaat was een kortere voorbereidings-tijd en daardoor minder wachttijd; per patiënt een team dat alle voorbereidende handelingen in een natuurlijke volgorde uitvoert; minder overdracht door kortere communicatielijnen (zie figuur).

Eind 2001 startte het project ‘Herontwerp primair proces’ met een ééndaagse conferentie. Aan het einde van deze conferentie presenteerde de projectgroep de doelen en voorwaarden van het project aan vertegenwoordigers van patiënten, zorgverzekeraars en personeel. Daarmee was meteen de toon gezet: namelijk binnen een dag konden het kader en de doelen van het project aan alle betrokkenen kenbaar worden gemaakt.

Zo moest het ook gaan met de uitvoering van het project: resultaatgericht, zodat patiënten en medewerkers de verbeteringen direct zouden ervaren. Het hoofddoel was een kortere toegangstijd voor patiënten. Of preciezer: de maximale wachttijd (de tijd tussen aanmelding en start bestraling) moest voor meer dan 80 procent van de patiënten worden teruggebracht naar 21 dagen. Dit is de norm van de NVRO, de wetenschappelijke vereniging voor radiotherapie in Nederland. Zeker zo belangrijk was dat tegelijkertijd de kwaliteit werd verhoogd en de risico’s werden verminderd. Het moest dus én sneller én beter én veiliger.

 Ill: Roland Blokhuizen

Winst

De totale wachttijd daalde van 21 dagen tot 17 dagen (zie tabel 1); 68 procent van de patiënten krijgt nu binnen 21 dagen na aanmelding de eerste bestraling (zie tabel 2). Dit is gerealiseerd door met name het aantal patiënten met een lange voorbereidingstijd terug te dringen. Bij deze patiënten is zowel medisch als emotioneel veel winst behaald.

In het verleden moesten patiënten vaak op drie of meer dagen naar het bestralingsinstituut reizen om alle voorbereidingen te ondergaan. Dat vormde een grote belasting voor patiënt en familie. Momenteel kan 82 procent van de patiënten volstaan met combinatieafspraken in één bezoek aan het instituut (zie tabel 3). De gemiddelde gecumuleerde tijdsduur van deze afspraken nam ook met 10 minuten af, 50 in plaats van 60 minuten. Minder en kortere bezoeken aan het instituut waren een bijkomend voordeel voor de patiënt. Bovendien zag hij tijdens zijn bezoek minder verschillende hulpverleners.

Het percentage patiënten van wie het behandelplan vóór de eerste bestraling multidisciplinair is getoetst, verdubbelde van 38 naar 76 procent.

De professionals karakteriseren het werken in multidisciplinaire teams per patiënt in het algemeen niet alleen als beter en veiliger, maar ook als bijzonder plezierig. Het ideaal - alle voorbereiding op één dag - wordt op dit moment nog niet voor alle processen gerealiseerd. Waar dit nog niet lukt, proberen we

de voorbereiding in twee dagen te voltooien. We verwachten deze prestaties in de toekomst nog te verbeteren.

Alles tegelijk

Invoering van het project ‘Herontwerp primair proces’ betekende onder meer dat het ‘onaantastbare’ werkrooster van alle radiation technologists, klinisch fysici en radiotherapeut-oncologen moest veranderen. Dit om het werken in teams per patiënt mogelijk te maken.

Starten met slechts enkele zorgprocessen, zoals op de mammapoli in een ziekenhuis, was geen optie. Het project kon alleen slagen als álle zorgprocessen tegelijkertijd werden aangepakt. Dat had een grote impact. Zo kon het nieuwe werkrooster voor alle professionals niet geleidelijk worden ingevoerd. Het moest startten op dag X. Dat vereiste veel voorbereiding en erg veel flexibiliteit van iedereen, met name vlak na de overgang. Daarbij mochten de veiligheid en de kwaliteit van de zorg niet onder druk komen te staan.

De voornaamste veranderingen die werden doorgevoerd, zijn:

l Per patiënt één voorbereidingsteam (een arts, een klinisch fysicus, twee radiation technologists). Zij voeren tijdens de voorbereiding alle activiteiten aaneensluitend uit, bij voorkeur op één dag.

l De kortere communicatielijnen leiden tot een meer natuurlijk werkproces (alle activiteiten worden in de natuurlijke chronologische volgorde uitgevoerd).

l Minder overdracht (dus minder kans op fouten!) maar meer samenwerken (dus meer kwaliteit) met de verschillende disciplines. Dit resulteerde in een plezierig werkconcept waarin taken en verantwoordelijkheden duidelijk waren. Naast een verantwoordelijke radiotherapeut-oncoloog en een verantwoordelijk fysicus is er nu ook een verantwoordelijk radiation technologist voor de voorbereidingsperiode ingevoerd, deze coördineert de activiteiten in deze periode.

l Ten slotte de invoering van een gestructureerd multidisciplinair overleg met als voornaamste doel: intercollegiale toetsing. Als final check -

die van wezenlijk belang is om de zorg sneller, beter en veiliger te laten verlopen - presenteert het team het behandelingsplan aan collega’s. Het leren door feedback werd zo ten volle benut. Dit onderdeel verhoogt de kwaliteit en de veiligheid.

Vooraf vreesden veel medewerkers dat door de nieuwe aanpak de werkdruk zou toenemen. MAASTRO clinic besloot om de werkdruk bij de grootste professionele groep medewerkers, de radiation technologists te meten. Resultaat: de werkdruk steeg niet, hij daalde licht.

De werkdruk wordt periodiek gemeten door middel van een enquête onder alle radiation technologists.

Voordat deze grote ommezwaai in werkwijze kon worden ingevoerd, zijn er vele kleine projecten gedaan ter voorbereiding. Logistieke knelpunten werden bijvoorbeeld al verminderd door substitutie van taken (van artsen naar paramedici). Hierdoor zagen we extreme voorbeelden van wachttijden al verdwijnen. In de nulmeting is derhalve al sprake van verbetering in terugdringing van doorstroomtijden. De kwalitatieve verbeteringen in werkwijze zijn echter voornamelijk pas gerealiseerd na implementatie van de nieuwe werkwijze.

verwachting

In de MAASTRO clinic is het gelukt het behandelproces sneller, beter en veiliger te maken. Niet door harder te werken, maar door slimmer te organiseren. Sneller door met één team aaneensluitend de verschillende stappen in de voorbereiding uit te voeren.

Beter en veiliger door te werken in een klein team per patiënt, door minder overdrachtsmomenten en door het proces in een multidisciplinair bespreking af te ronden voordat de behandeling start.

En bovendien plezieriger door natuurlijke werkprocessen en de mogelijkheid om als individuele professional verantwoordelijkheid te dragen voor een individuele patiënt.

De voorgenomen eindresultaten zijn weliswaar nog niet bereikt, maar we zijn ervan overtuigd dat dit gaat lukken. We verwachten het wachttijdenprobleem in onze organisatie eind 2004 te hebben opgelost.

Zonder extra capaciteiten in apparatuur en menskracht het probleem van de wachttijden oplossen, is mogelijk. En daarbij konden we tegelijk de kwaliteit verhogen, de risico’s verminderen en plezieriger werken. Het kan!

H. Backes MBA,

manager innovation, MAASTRO clinic

R. Hermans,

manager radiation technologist, MAASTRO clinic

drs. S. Janssen,

senioradviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

drs. M. Rouppe van der Voort,

adviseur, Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO

Correspondentieadres: huub.backes@maastro.nl

SAMENVATTING

•  Niet door capaciteitsuitbreiding, maar door slimmer te organiseren worden wachttijden verminderd. In MAASTRO clinic is dit gerealiseerd door tegelijk voor alle zorgprocessen een nieuw organisatieconcept in te voeren.

•  Werken in patiëntgerichte teams heeft niet alleen geleid tot vermindering van risico’s en verhoging van de kwaliteit van werken, maar ook tot plezieriger werken.

• De patiënt sneller starten met de behandeling en hij hoeft in de voorbereidingsperiode minder vaak en minder lang aanwezig te zijn.