Ga naar dashboard
U bent nu hier:

MC 17-Eén voor allen, allen voor één

Publicatie Nr. 17 - 22 april 2004
Rubriek Uitspraak Tuchtcollege

Om nu de vier gynaecologen uit onderstaande tuchtzaak te vergelijken met de drie musketiers en d’Artagnan van de schrijver Alexandre Dumas gaat misschien wat ver. Toch zijn er parallellen: hun beider als
kwartet genomen gemeenschappelijke verantwoordelijkheid blijkt op voorhand namelijk niet alleen voordelen te bieden, er schuilt ook een zeker gevaar. Bij de gynaecologenmaatschap leidde het wisselend zien van hun poliklinische patiënten ter controle op elkaars handelen, namelijk niet tot het beoogde effect. Althans niet bij de patiënte uit onderstaande casus die haar ongeboren kind verloor, mede doordat het gynaecologenkwartet alarmsignalen negeerde. Zowel het Regionaal als Centraal Tuchtcollege legden elke gynaecoloog afzonderlijk de maatregel van waarschuwing op, terwijl (volgens de tekst van onderstaand vonnis althans) niet elke gynaecoloog de vrouw daadwerkelijk had gezien. Wel waren zij ‘betrokken’ via hun regulier onderling overleg.
Patiënte was verwezen door de verloskundige wegens vermoede groeiachterstand, hypertensie en pre-eclamptische klachten. De achterstand werd ‘gecompenseerd’ door de bevruchting dan maar vier weken later te dateren. Dit ondanks de verzekering van patiënte dat dat retrospectief volstrekt onmogelijk was. De AFI-waarde als maat voor het vruchtwater was pathologisch hoog. Een stijging van de Pulsatility Index, als signaal voor vroege groeiachterstand, was weliswaar tot twee keer toe normaal, maar die meting hadden de gynaecologen volgens het CTG moeten continueren. De vrouw zelf gaf steeds aan zich - achteraf terecht - zorgen te maken over haar kind. Volgens beide tuchtcolleges waren er genoeg indicaties die op een gestoorde zwangerschap - mogelijk door een doorgemaakte infectie - duidden en had het niveau van prenatale bewaking tijdig moeten worden opgeschroefd. Nu overleed haar kind intra-uterien en beviel zij een dag daarna. Het wisselend zien van een patiënte - een toenemend verschijnsel - kan alleen een positief effect op de kwaliteit van de zorg hebben, als iedere arts individueel wakker blijft, goed luistert naar de patiënt en niet te terughoudend zorgdraagt voor een zorgvuldige verslaglegging.


B.V.M. Crul, arts
Mr. W.P. RijKSEN



Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 27 januari 2004
Beslissing in de zaak onder nummer 2002/207 van: A, gynaecoloog, wonende te B, appellant, verweerder in eerste aanleg, raadsman mr. K.M. Beuker, advocaat te ‘s-Gravenhage, tegen C, wonende te D, verweerster in hoger beroep, klaagster in eerste aanleg.


1. Verloop van de procedure
Verweerster in beroep - hierna te noemen klaagster - heeft op 3 november 2000 bij het Regionaal Tuchtcollege te ‘s-Gravenhage tegen appellant - hierna te noemen de arts -en tegen drie andere leden van de maatschap waartoe de arts behoort (hierna ook gezamenlijk: de artsen van de maatschap te noemen), een klacht ingediend. Bij beslissing van 30 juli 2002 onder nummer 00 O 150a heeft dat
College de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd. Ook bedoelde drie andere artsen van de maatschap kregen een waarschuwing opgelegd.
De arts is van die beslissing tijdig in hoger beroep gekomen. Klaagster heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend. De zaak is in hoger beroep tegelijk met de zaken tegen de drie andere artsen van de maatschap behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 23 oktober 2003, waar is verschenen de arts, bijgestaan door mr. K.M. Beuker.


2. Klacht in eerste aanleg
De in eerste aanleg ingediende klacht houdt - zakelijk weergegeven - in dat klaagster de arts verwijt dat hij:


a. geen geavanceerd echoscopisch onderzoek heeft laten verrichten;
b. geen onderzoek heeft verricht naar mogelijke infecties;
c. tijdens het verblijf van klaagster in het ziekenhuis na de bevalling geen nacontroles heeft gedaan;
d. klaagster niet heeft willen doorverwijzen naar het E voor een second opinion;
e. op 21 februari 2000 geen actief beleid heeft gevoerd naar aanleiding van de verschijnselen die klaagster hem had medegedeeld;
f. negatief reageerde op het verzoek van klaagster om op 21 februari 2000 de baring in te leiden.


3. Beslissing in eerste aanleg
Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn voormelde beslissing de volgende overwegingen ten grondslag gelegd.


1.  De echo-onderzoeken, die op 15 en 29 november 1999 zijn verricht door de echoscopiste in het F-ziekenhuis te B, zijn aangevraagd door de behandelend verloskundige van klaagster, die ook verantwoordelijk was voor de interpretatie van deze echo-onderzoeken.
2. Daaruit volgt dat de klacht gericht tegen de artsen van de maatschap Gynaecologie van het F-ziekenhuis te B (hierna de maatschap) dient te worden beoordeeld over de periode vanaf het eerste consult van klaagster op de polikliniek op 28 december 1999 tot aan het eindgesprek op 29 maart 2000. De contacten met de arts in voornoemde periode zijn geweest op 11 en 21 februari 2000.


3. Het verwijt van klaagster, dat de arts haar verzoek op 11 februari 2000 om een geavanceerd echoscopisch onderzoek in het E ten onrechte heeft afgewezen, kan niet worden aanvaard. Naar het oordeel van het College bestond er bij klaagster geen indicatie voor een dergelijk onderzoek.
Op basis van eerdere echo-onderzoeken gedaan in de 25ste en 27ste week van de zwangerschap was de termijn 3 à 4 weken teruggezet. Daarvan uitgaande was er - zowel bij echoscopisch onderzoek als bij uitwendig onderzoek van de buik van klaagster - geen aanleiding om uit te gaan van een ernstige vroege groeiachterstand. Bovendien ontbraken ook andere kenmerken, zoals weinig vruchtwater en hoge bloeddruk, die op een ernstige vroege groeiachterstand zouden kunnen wijzen.
Het vermoeden van klaagster dat haar kind geen ledematen zou hebben, was reeds geverifieerd door middel van echo-onderzoek. Kortom, er waren geen redenen die pleitten voor geavanceerd echoscopisch onderzoek.
Dit onderdeel van de klacht moet daarom als ongegrond worden afgewezen.


4. Op 20 januari 2000 is door gynaecoloog G wel opgemerkt dat bij echo-onderzoek een afbuiging van de groeicurve was ontstaan. Er was dus sprake van een groeivertraging bij het kind.
Ook door het College is vastgesteld dat echoscopisch onderzoek naast een termijndiscussie ook sterke aanwijzingen gaf voor een groeiachterstand. Vervolgens is door de maatschap afgesproken dat bij klaagster wekelijks een echo-onderzoek en CTG zou worden gedaan.
Het College is van oordeel dat deze maatregel ter bewaking van klaagster en haar kind onvoldoende was. De groeivertraging in combinatie met de termijndiscussie en het feit dat klaagster aanhoudend klachten hield had voor de maatschap voldoende reden moeten zijn om in ieder geval de CTG-controles bij klaagster te intensiveren, waarbij een klinische opname ter verificatie van de bevindingen en de klachten in de rede had gelegen. Dat dit niet is gebeurd, is de arts  - onderdeel uitmakend van de maatschap en ook individueel verantwoordelijk in voornoemde periode - tuchtrechtelijk te verwijten.
De verklaring van de maatschap ter zitting dat zij hun poliklinische patiënten wisselend zien ter controle van elkaars handelen heeft in geval van klaagster in ieder geval gefaald.
Dit falen dient de arts en zijn collega’s in de maatschap tuchtrechtelijk te worden verweten.


5. Het verwijt dat de arts geen onderzoek heeft gedaan naar de mogelijkheid van een infectieziekte bij klaagster, is naar het oordeel van het College eveneens gegrond.
De groeivertraging in combinatie met de relatief ruime hoeveelheid vruchtwater hadden voor de arts aanleiding moeten zijn de mogelijkheid van een (doorgemaakte) infectieziekte bij klaagster uit te sluiten. Dat hij dit heeft nagelaten, is hem tuchtrechtelijk te verwijten.


6. Het verzoek van klaagster om op 21 februari 2000 de bevalling in te leiden, is naar het oordeel van het College door de arts terecht afgewezen. De uitslagen van de CTG’s vereisten op dat moment wel intensieve controle van klaagster, doch noopten niet tot een direct ingrijpen. Bovendien was er - gezien de termijndiscussie - een contra-indicatie om het kind reeds op 21 februari 2000 geboren te laten worden.
Dit onderdeel van de klacht dient dan ook als ongegrond te worden afgewezen.


7. Ten aanzien van het verwijt over het ontbreken van nacontroles tijdens de opname van klaagster in het ziekenhuis, is uit de stukken en ter zitting gebleken dat een arts-assistent gynaecologie en
de klinisch verloskundige post-partumcontroles bij klaagster hebben uitgevoerd tijdens haar verblijf in het ziekenhuis.
Er zijn dus wel nacontroles verricht bij klaagster, echter niet door de arts. De reden daarvan is, dat de arts eerst vernam van het tragisch verloop van klaagsters bevalling nadat zij reeds was ontslagen uit het ziekenhuis.
Het kan de arts dan ook niet worden verweten, dat hij geen nacontrole(s) heeft uitgevoerd, waarmee dit onderdeel van de klacht als ongegrond dient te worden afgewezen.


De slotsom is dat de klacht op de onderdelen genoemd onder 4.4 en 4.5 (lees thans 4. en 5.) gegrond is.


4. Vaststaande feiten en omstandigheden
Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de volgende feiten en omstandigheden.
Op 28 december 1999 is klaagster door de verloskundige doorgestuurd naar de maatschap van gynaecologen in het F-ziekenhuis te B, alwaar arts-assistent H haar zag vanwege een vermoede discrepantie tussen de hoeveelheid vruchtwater en een afbuiging van de groeicurve en vanwege hypertensie en pre-eclamptische klachten.
Op 6 januari 2000 is klaagster wederom op de polikliniek gezien door arts-assistent H. De groei van het kind was regelmatig, doch de groeicurve bevond zich onder de P5. Arts-assistent H stelt op basis van de echo’s van 15 en 29 november 1999, de groei van het kind, het voelen van het eerste leven en vanwege het feit dat hij geen symptomen voor een groeiachterstand kon waarnemen, de termijn (in overleg met de verloskundige van klaagster) op vier weken korter dan klaagster. Deze termijn is echter, aangezien er vanuit werd gegaan dat klaagster al meer dan twintig weken zwanger was, niet vastgelegd in het dossier.
Volgens klaagster kon er geen sprake zijn van een termijndiscussie omdat een later ontstane zwangerschap niet te rijmen was met een verblijf in het buitenland.
Op 6 januari 2000 werd ook de hoeveelheid vruchtwater berekend en er werd een AFI-waarde (Amniotic Fluid Index) genoteerd van 272.
Op 20 januari 2000 werd klaagster gezien door de arts, waarbij is gesproken over de zorgen van klaagster over haar kind. Echo-onderzoek en CTG werden gedaan. Ook tijdens dit onderzoek werd de hoeveelheid vruchtwater berekend. Als AFI werd een waarde van 260 genoteerd.
Door de artsen van de maatschap is toen besloten dat klaagster wekelijks zou worden gezien op de polikliniek voor echo- en CTG-controle.
Op 26 januari 2000 werd klaagster opnieuw gezien, ditmaal door de gynaecoloog I.
Op 3 februari 2000 bleek, tijdens een bezoek aan gynaecoloog J, dat de groei van het kind verder achterliep, waarop werd geconcludeerd dat er sprake kon zijn van een combinatie van termijndiscussie en groeiachterstand. Tijdens dit consult heeft klaagster gevraagd om een verwijzing naar het E voor een second opinion. Dit verzoek is op 11 februari 2000 door de arts niet gehonoreerd.
De uitslagen van de verschillende onderzoeken gaven de gynaecologen geen aanleiding het ingezette beleid te wijzigen. Ook de bezoeken op 17 en 21 februari 2000 gaven geen reden tot wijziging van het ingezette beleid.
Op 23 februari 2000 bleek het kind in de baarmoeder te zijn overleden en op 24 februari is de bevalling ingeleid. Klaagster heeft geen toestemming gegeven voor obductie. Bij uitwendige schouwing waren er geen congenitale afwijkingen. Het kind was symmetrisch klein, disproportionele kenmerken ontbraken. De placenta woog 250 gram en toonde een onrijp beeld zonder ontstekingsverschijnselen. Er werd navelstrengbloed afgenomen en er werd een huidspierfasciebiopt afgenomen.
Omdat de celkweken geen groei vertoonden, konden daaruit geen conclusies worden verkregen. Op 24 februari 2000 heeft arts-assistent K uitgebreid gesproken met klaagster.
Op 25 februari 2000 heeft klaagster het ziekenhuis verlaten. De huisarts heeft op klaagsters verzoek de controles verricht.


5. Beoordeling van het hoger beroep
5.1 Het Centraal Tuchtcollege zal de zaak in volle omvang beoordelen.


5.2 (…)


5.3 De vraag die in beroep moet worden beantwoord, is of de handelwijze van de arts hem - al of niet ten dele - tuchtrechtelijk kan worden verweten. In het kader van de beantwoording van deze vraag zal het door de arts(en) ingezette beleid worden beoordeeld.


5.4 De echo-onderzoeken, die op 15 en 29 november 1999 zijn verricht door de echoscopiste in het F-ziekenhuis te B, zijn aangevraagd door de behandelend verloskundige van klaagster, die ook verantwoordelijk was voor de interpretatie van deze echo-onderzoeken.
5.4.1 Daaruit volgt dat de klacht gericht tegen de artsen van de maatschap dient te worden beoordeeld over de periode vanaf het eerste consult van klaagster op de polikliniek op 28 december 1999 tot aan het eindgesprek op 29 maart 2000. De contacten met de arts in voornoemde periode zijn geweest op 11 en 21 februari 2000.


5.5 De klachtenonderdelen a, b, d en e lenen zich voor een gezamenlijke bespreking.
5.5.1 Een verwijzing voor een geavanceerd echografisch onderzoek in een universitair centrum kan volgens de artsen van de maatschap en volgens het protocol ‘indicaties voor echografisch onderzoek’ alleen plaatsvinden als er sprake is van een groeiachterstand. Volgens de arts ontbraken bij klaagster de verschijnselen, zoals te weinig vruchtwater en een Pulsatility Index-stijging (hierna PI-stijging), die op een ernstige vroege groeiachterstand zouden kunnen wijzen. Vanuit het oogpunt van de arts kon er dus geen sprake zijn van een doorverwijzing. Het Centraal Tuchtcollege is van mening dat er wel degelijk een reden was voor geavanceerd echoscopisch onderzoek. Deze bestond uit de combinatie groeiachterstand en polyhydrammion. Dit laatste is af te leiden uit de AFI-waarde.
De geschatte hoeveelheid vruchtwater kan worden gekwalificeerd met behulp van de volgende maatstaven: normaal; afwezig, weinig; ruim en te veel. De hoeveelheid vruchtwater werd bij klaagster door de arts als ruim gekwalificeerd. Op 6 januari 2000 werd de hoeveelheid vruchtwater echter berekend door in vier kwadranten de pocketdiepte in centimeters te meten. Er werd een AFI-waarde gemeten van 272. Op 20 januari 2000 werd een waarde gemeten van 260. Het moet bij de arts bekend worden verondersteld dat er, wanneer de waarde de 220 overstijgt, sprake is van pathologisch te veel en niet van ruim vruchtwater.
Deze uitslagen zijn zodanig verontrustend dat er nader onderzoek had moeten worden verricht. Dat hij dit heeft nagelaten, is hem tuchtrechtelijk te verwijten.
5.5.2 Een tweede verschijnsel dat op een ernstige groeiachterstand zou kunnen wijzen, is een PI-stijging. Door middel van een doppleronderzoek van de navelstreng arterie, waarmee de PI-waarde wordt vastgesteld, kan bij een groeivertraging, waarschijnlijk als uiting van verhoogde weerstand in de placentacirculatie, een verminderde of afwezige einddiastolische stroomsnelheid worden waargenomen. Het doppleronderzoek is slechts tweemaal uitgevoerd te weten op 29 november 1999 en op 29 januari 2000.
Na 29 januari 2000 heeft er geen doppleronderzoek meer plaatsgevonden of de resultaten zijn niet genoteerd in het dossier. Het feit dat de PI-waarden op de bovengenoemde data normaal waren, geeft geen garantie voor een normaal verloop van de rest van de zwangerschap. Aangezien de PI-stijging één van de verschijnselen is die zouden kunnen wijzen op een (vroege) groeiachterstand, was het beter geweest als de onderzoeken gecontinueerd waren.
Op grond van de echo gemaakt op 15 november 1999 bij een amenorroeduur van 25 weken, stellen de artsen van de maatschap dat sprake is van een termijndiscussie. Zij gaan ervanuit dat klaagster circa 3,5 weken minder ver is, maar leggen dit niet vast in het dossier. Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat mogelijk de termijn korter is dan berekend op basis van de duur van de amenorroe, maar dat dit - door het late moment van de eerste echo - allerminst is bewezen en door klaagster steeds is bestreden. De artsen van de maatschap dienden in hun differentiaal diagnose dan ook rekening te houden met een vroege groeiachterstand (bij 25 weken circa 3,5 weken) die bij vervolg echo-onderzoek progressief toenam (bij 27 weken 4 weken achterstand en bij ruim 30 weken - toen zij voor het eerst onder controle kwam van de gynaecologen - al van 6 weken; uiteindelijk net voor de bevalling bedroeg de groeiachterstand circa 8 weken).
In het licht van deze omstandigheden acht het Centraal Tuchtcollege, anders dan het Regionaal Tuchtcollege, de stelling dat er sprake was van een (vroege) groeiachterstand, aannemelijk. Rekening houdende met de polyhydramnion (te veel vruchtwater) en met het feit dat klaagster vanaf het begin en met herhaling heeft aangegeven dat er ‘iets mis was’ met de baby, waren er indicaties voor een gestoorde zwangerschap. Het Centraal Tuchtcollege acht de beslissing door te gaan met het ingezette beleid zonder uitsluiting van de potentiële risico’s, onvoldoende zorgvuldig. Het uitvoeren van aanvullend onderzoek, zoals een geavanceerde echoscopie, een onderzoek naar infectieziekten en mogelijk foetaal chromosomaal onderzoek, was in dit geval geïndiceerd. Door de arts is gesteld dat er tijdens de dagelijkse besprekingen intensief overleg is gevoerd over de situatie van klaagster. Nog daargelaten dat niet is komen vast te staan vanaf welk moment dat intensieve dagelijkse overleg is gevoerd, komt het College tot de conclusie dat dit overleg alsmede het wisselend zien van klaagster door verschillende leden van de maatschap ter controle van elkaars handelen ten onrechte niet heeft geleid tot bijstelling van het ingezette beleid.
Het College heeft de indruk gekregen dat de arts en zijn collegae onvoldoende onderkennen dat bedoeld wisselend zien van patiënte weliswaar een positief effect kan hebben, zoals controle op elkaars handelen, maar ook kan leiden en in dit geval mogelijk heeft geleid tot een informatieachterstand aan de kant van de artsen van de maatschap en - mede als gevolg daarvan - tot mogelijk onvoldoende communicatie met klaagster.
In dit verband merkt het Centraal Tuchtcollege op dat zorgvuldige verslaglegging juist bij deze werkwijze van grote betekenis is. Het is het College opgevallen dat de verslaglegging van onder andere de echo-onderzoeken ten aanzien van klaagster niet steeds zorgvuldig en volledig is geweest.
De conclusie van het Centraal Tuchtcollege is dat de arts evenals zijn collegae, ondanks het feit dat het klaagster niet aan aandacht ontbroken heeft, tekort is geschoten in de zorg, in de zin van artikel 47, eerste lid, aanhef en onder a, onder 1º, van de Wet BIG, die zij in de hoedanigheid van gynaecologen ten opzichte van klaagster als hun patiënte moesten betrachten. Deze tekortkoming dient de arts evenals de betrokken anderen artsen van de maatschap tuchtrechtelijk te worden verweten.


5.6 Het verzoek van klaagster om op 21 februari 2000 de bevalling in te leiden (klachtonderdeel f), is naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege door de arts terecht afgewezen. De uitslagen van de CTG’s vereisten op dat moment wel intensieve controle van klaagster, doch noopten niet tot een direct ingrijpen. Bovendien was er - gezien de termijndiscussie - een contra-indicatie om het kind reeds op 21 februari 2000 geboren te laten worden. Dit onderdeel van de klacht dient dan ook als ongegrond te worden afgewezen.


5.7 Ten aanzien van het verwijt over het ontbreken van nacontroles tijdens de opname van klaagster in het ziekenhuis (klachtonderdeel c), merkt het Centraal Tuchtcollege op dat uit de stukken is gebleken dat een arts-assistent gynaecologie en de klinisch verloskundige tijdens het verblijf in het ziekenhuis post-partumcontroles bij klaagster hebben uitgevoerd. Gelet op het bovenstaande faalt ook dit klachtonderdeel.


5.8 Het Centraal Tuchtcollege is, alles overziende, evenals het Regionaal Tuchtcollege van oordeel dat een waarschuwing op zijn plaats is.


5.9 Op grond van het algemeen belang vindt het Centraal Tuchtcollege aanleiding te bepalen dat deze beslissing op na te melden wijze zal worden gepubliceerd.


6. Beslissing
Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:


verwerpt het beroep;


bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gynaecologie en Obstetrie met het verzoek tot plaatsing.
Deze beslissing is gegeven in Raadkamer door: mr. R.A. Torrenga, voorzitter; mr. A.J.M. Kaptein, mr. E.J. van
Sandick, leden-juristen; M.A.P.E. Bulder-van Beers, prof.dr. G.H.A. Visser, leden-beroepsgenoten; mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 27 januari 2004, door mr. R.A. Torrenga, in tegenwoordigheid van de secretaris. 

Er zijn nog geen reacties bij dit bericht. Ziet u geen reactieformulier?

Tijdschriftarchief | Nieuwsbrief

Volg Medisch Contact op Twitter

Best gewaardeerde docs

Meer documentaires »»

Best gewaardeerde films

Meer films »»

Deelnemende sites

Voor deze site(s) bent u ingelogd